חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

דברים שצריך לדעת על שבץ-מוחי: הגורם השלישי במעלה לתמותה בעולם

אהבתם? שתפו עם חבריכם

דברים שצריך לדעת על שבץ-מוחי: הגורם השלישי במעלה לתמותה בעולם

חלק א`
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

שבץ-מוחי (stroke, להלן שבץ) מדורג במקום השלישי כגורם שכיח לתמותה ברחבי העולם, ומקדימים אותו רק מחלות לב, וכן כל סוגי הסרטן במקובץ. יתרה מזאת, נתוני התחלואה והתמותה משבץ בעולם מצביעים על מגמה ברורה של התגברות התופעה, ואם בשנת 1990 היה שבץ אחראי למותם של כ-5 מיליון אנשים או 3% מכלל מקרי התמותה הגלובאלית, הרי שהתחזית לשנת 2020 היא שנתונים אלה כמעט יוכפלו משתי סיבות עיקריות: עליה בתוחלת החיים, שמביאה לגידול בפלח “הקשישים” באוכלוסיה המוּעדים יותר לאירועי שבץ, והגידול באחוזי המעשנים בעיקר במדינות פחות-מפותחות.

הנתונים במדינות המפותחות של העולם המערבי מצביעים על כך שרבע מכלל הגברים וכחמישית מבין הנשים לוקים בשבץ מוחי אם הם מגיעים לגיל 85 שנה. אין כלל ספק על פי מאפייני הפיזור העולמי של מקרי שבץ והתמותה מהם שלמחלה זו, בנוסף למאפיינים התורשתיים שלה, יש מרכיב “התנהגותי”-חינוכי, או כל מה שכלול בדרך כלל במונח life style. ואכן המוּדעוּת הגדולה יותר במדינות המפותחות להרגלי אכילה ומזון, פעילות גופנית, נזקי-עישון, ופיקוח על לחץ-דם, רמת שומנים וגורמי סיכון נוספים, כל אלה מכתיבים רמה נמוכה יחסית של שבץ במערב אירופה, ארה”ב, אוסטרליה ויפאן בהשוואה למדינות מזרח אירופה וברה”מ לשעבר. לשם המחשה נצטט נתונים שפורסמו בכתב העת Stroke בשנת 2000: בין השנים 1990 ו-1994 עמדה התמותה משבץ-מוחי ברוסיה על 309 פטירות לכל 100,000 אנשים גילאי 35 עד 74 שנה, ובקרב רוסים קשישים יותר גילאי 75 עד 84 שנה נפטרו 3,046 לכל 100,000.
באותה תקופת זמן נפטרו משבץ בארה”ב רק 42 מכל מאה אלף אמריקנים בני 35 עד 74 שנה, ואילו בקבוצת האמריקנים הקשישים יותר נפטרו 582 איש. ההבדל הדרמטי בתמותה משבץ בין רוסים ואמריקנים משקף ודאי הבדלים במוּדעוּת לשיפור “סגנון חיים” בכל המתייחס ל”מנהגי חיים בריאים”, אך כמובן שיש גם לייחס זאת להבדלים מהותיים ברמת האבחון והטיפול הרפואי בשתי מדינות אלה. והיכן עומדת ישראל בטבלה זו? באותם שנים נפטרו כאן, על כל 100,000 גילאי 35 עד 74 שנה, 60 איש משבץ, ובקרב הקבוצה המבוגרת יותר מתו 824 ישראלים משבץ, מה שממקם אותנו קרוב יותר לנתונים בארה”ב.

למרות ששבץ תוקף לעתים אנשים מתבגרים ואף ילדים, הוא בדרך כלל נחשב כמחלה של מבוגרים וקשישים, ואכן שלושה-רבעים ממקרי השבץ הראשון מתרחשים מעל גיל 65 שנה, באוכלוסייה הלבנה. מבחינים במקרי השבץ שלושה סוגים עקריים: ב-80% מדובר בשבץ על רקע אי-ספיקה (איסכמיה) של דם וחמצן לאזור מסוים במוח, ב-15% ממקרי השבץ הסיבה דימום תוך-מוחי (intra-cranial haemorrhage), ואילו ב-5% מהמקרים השבץ נובע לאחר דימום תת-עכבישי (subarachnoid haemorrhage) בו הדימום מתרחש בחלל שבין המוח לבין קרומיו. אם מפלחים את אותם 80% של אירועי שבץ על רקע אי-ספיקה לתת-קבוצות, הרי כ-50% מכלל המקרים נובעים כתוצאה מתסחיף של חומר טרשתי שניתק מדופן כלי דם מוחי או מפקקת (thrombus), כ-25% ממחלת כלי-דם קטנים במוח (כתוצאה מחסימת של כלי דם קטן ועמוק במוח שמכנים אף אוטם לקוּנַארי), 20% כתוצאה מתסחיף שמקורו בלב, ועוד כ-5% מסיבות נדירות יותר.

ניתן לסכם לגבי ממוצע כל סוגי השבץ, שכתום שנה לאחר אירוע של שבץ ראשון יגרום האירוע למוות בכ-30% מהמקרים, וברוב המקרים המוקדמים של מוות בעקבות שבץ הוא נגרם כתוצאה מסיבוכים הנובעים מפגיעה במרכזים חִיוּת חיוניים במוח. כמעט מחצית מבין השורדים את אירוע השבץ יוותרו עם דרגת נכות או מוגבלוּת גופנית, תוך שיפתחו תלות באחרים להתנהלותם מכאן ואילך.

גורמי הסיכון לשבץ: כיוון ששבץ הוא תופעה פתולוגית הטרוגנית גם גורמי הסיכון לו מגוונים. רוב גורמי הסיכון הוסקולאריים המקובלים כמו גיל מתקדם, עישון, סוכרת, והשמנת-יתר דומים בהתרחשות שבץ להתרחשות מחלת כלי-דם באזורי גוף אחרים. לעומת זאת המשמעות של יתר לחץ-דם להופעת שבץ מוחי, חריפה יותר מאשר לאי-ספיקת לב למשל. לעומת זאת, מעניין לציין שבניגוד לאי-ספיקת לב לא קיים מתאם בין רמת כולסטרול בדם והתרחשות שבץ. סיבות פוטנציאליות לתסחיפים מהלב כמו פרפור פרוזדורים או מחלת שסתומי הלב, מגבירות את הסיכון לשבץ. בשנים האחרונות התגבר העניין בגורמי סיכון “חדשים” שרובם נחשדים כמגבירי תהליכי טרשת בכלי הדם. אלה כוללים הדבקות בחיידקים דוגמת הליקובקטר פילורי או כלמידיה, וכן סמנים להדבקות סמויות כמו CRP או אף רמת פיברינוגן או רמת הומוציסטאין מוגברת בדם.

אבחון של שבץ באמצעי הדמיה: דומה שאין הרבה מצבים קליניים בהם הטיפול הדחוף לאחר אבחון המפגע חיוני יותר כדי להפיק את המרב מהטיפול, מאשר מקרי שבץ. אמרה ידועה קובעת “time is brain”, וכמידת הזמן המתארך לפני נקיטת אמצעי הטיפול, כן תגדל מסת רקמת המוח שנפגע ללא תקנה. ואכן שבץ חריף הוא אירוע חרום של ממש, והרופא חייב להתייחס למספר שאלות מתבקשות: האם מדובר באירוע פתאומי, האם ניתן לייחס את התסמינים למפגע מוחי מקומי, האם הגורם לשבץ הוא וסקולארי, וחיוני לנסות לקבל תשובה לשאלות אלה, שהרי ידוע שעד 20% מהמטופלים ביחידות מיון וטיפול נמרץ החשודים כלוקים בשבץ, מתבררים בדיעבד כבעלי אבחנה אחרת. וכיוון שאוטם מוחי קשה להבדלה מדימום מוחי ללא אמצעי הדמיה, וללא כל קשר לסוג ההדמיה המתבצעת, הרדיולוג חייב לדעת את הזמן המדויק שחלף מהתרחשות השבץ, על מנת להיות מסוגל לפענח נכונה את תמונות ההדמיה המוחית.

אבחנה של שבץ כתוצאה מדֶמֶם מוחי: השיטה האמינה ביותר להדגמת מדום מוחי חריף שגרם לשבץ, היא סריקה טומוגראפית ממוחשבת (CT), בתנאי שבדיקת ה-CT מתבצעת בטווח של לא יותר משבוע ימים מהתרחשות האירוע המוחי. מעבר לתקופת זמן זו, דימום מוחי קטן מאבד בהדרגה את המופע של אזור לבן צפוף-ביתר (hyperdense) ועלולים לטעות בו כאילו הוא אוטם. בדומה, כאשר מקור השבץ באוטם מוחי מקומי, אם ביצוע צילום ההדמיה מתמהמה לעתים עד שבועיים מהאירוע, עלולים להחמיץ את זיהוי האוטם וכמשתמע לתת את הטיפול הבלתי-ראוי.
הדמיה על ידי תהודה מגנטית (MRI) לעומת זאת עלולה להחמיץ דימום מוחי חריף תוך שעות אחדות מהתרחשותו כיוון שהצטברות הדם (הֶמַאטוֹמָה) המוחית עלולה להתפרש באופן שגוי ב-MRI כגידוּל מוחי, לפני הופעתם של סימנים מובהקים יותר של דימום ב-MRI. לאחר פרק זמן נוסף, הדֶמֶם יכול להיות מאובחן באופן אמין ב-MRI בשל המאפיינים של הדמם המתגברים עם הזמן. לכן כאשר חולה נבחן בבחינה יותר משבוע ימים לאחר אירוע השבץ, וכאשר חיוני מאוד לדעת אם הסיבה לאירוע מקורה באוטם או בדמם (כדי להחליט אם לטפל בו בנוגדי-קרישה, למשל), מבצעים MRI במשולב עם גרדיאנט אֶקוֹ (רישום גלים על-קוליים של המוח), הידוע כ-T2.

אבחנה של שבץ איסכמי (מאי-ספיקה): באמצעות CT ניתן לגלות אוטם ודאי, אך ניתן גם להחמיצו באופן שתוצאה תקינה ב-CT אינה שוללת שהנבדק עבר אירוע שבץ. היתרון של סריקת CT היא שזו פרוצדורה מהירה, ויתרונה בכך שהיא יכולה לשלול דימומים מוחיים וגידולים. בערך 50% מהאוטמים המוחיים אינם מתגלים לעולם ב-CT, ויש סיכוי רב יותר להחמיצן באלה הלוקים בשבץ מתון יותר, למשל כתוצאה מאוטם לקונארי או מאוטמים קטנים בקליפה או בגזע המוח. יש כמובן חשיבות למועד של ביצוע ה-CT בשעות הראשונות לאחר האירוע רק אוטמים מעטים יזוהו, וניתן לראותם בהמשך, בין יום לשבוע מהאירוע. CT המתבצע מעבר לשבוע מהאירוע מגלה רק 20% למשך שבועות אחדים, ולאחר מכן ייראה האזור המוחי הפגוע בדמות אזור מכווץ דמוי רַכּכֶת (cerebromalacia), המצביע על נזק קבוע.

ביצוע של MRI בטכניקת T2 השכיחה, אינו בעלת יתרונות על CT וגם בה מתרחשת בשלב מאוחר מהאירוע תופעת הטשטוש (fogging), אם כי בהמשך שוכללה סריקת -MRI בטכניקה הידועה כ-DWI, ובכך מוצדק שימוש נרחב יותר של MRI במקרי שבץ חריפים, שכן על ידי MRI-DWI, ניתן לזהות אוטם כתוצאה מאי-ספיקה תוך דקות אחדות כאזור בהיר קל לאבחנה. אך אפילו בטכניקת MRI המשופרת לא ניתן להבחין במספר קטן של אוטמים, אם כי קטן בהרבה מאלה שניתן להחמיץ ב-CT. בשגרה הקלינית MRI-DWI מאוד שימושי בלוקים בשבץ עם תסמינים קלים, או באלה עם חשד לאוטם חוזר, וכן לזיהוי אוטמים מרובים בתחומי עורקים מוחיים שונים, הנגרמים בדרך כלל כתוצאה מתסחיפים קרדיאליים. מגבלה אחת קיימת באי היכולת ליישם בדיקת MRI בחולים עם קוצבי-לב, אלה עם אברים תותבים, מונשמים ואף אלה הלוקים מבּעַת של מקומות סגורים (קלאוסטרופובים), בשל התמשכות הבדיקה לעתים עד 45 דקות.

הטיפול בשבץ-מוחי: אם בהדמיה ע”י CT או MRI נשלל דימום תוך מוחי, הטיפול המיידי באספירין חיוני. באופן אידיאלי, יש לבצע CT מיד בקבלה לחדר מיון. מינון האספירין צריך להיות 160 עד 300 מיליגרם בלקיחה פומית, אם המטופל יכול לבלוע בבטחה, ואם לאו אספירין יינתן בעירוי לווריד או בפתילה רקטאלית. המינון היומי לאחר מכן אינו קריטי, ומקובל מינון של 75 עד 150 מיליגרם ליום. המתן המיידי של אספירין מפחית במעט את הסיכון להתרחשות של שבץ חוזר ומגביר את הסיכוי להתאוששות ללא מגבלה גופנית: בערך באחד ממאה מקרי שבץ ינצלו חיי החולה או שתיחסך נכות המחייבת תלות באחרים. באותם לוקים בשבץ המטופלים באופן מיידי בתרופות להמסת קרישי דם, יש לדחות את הטיפול באספירין ב-24 שעות.

טיפול בהפּארין מפחית אמנם את הסכנה לתסחיפי-פקקת עורקיים או ורידיים, אך במקביל יש הסתכנות בטיפול בהפארין לדימום תוך גולגלתי. אין עדיין ראיות שמתן נגזרות הפארין במשקל-מולקולרי-קטן הוא בעל יתרונות על הפארין שלם במצבי שבץ חריף, אם כי בחולים בדרגת סיכון גבוהה ל-DVT (פקקת ורידים עמוקים), מתן הפארין במינון נמוך עשוי לעזור, ואמנם עושים בו שימוש בצפון אמריקה ובמספר מדינות אירופיות, אם כי השימוש בו בשגרת הטיפולים הרגילה עדיין מוגבל. לגבי הטיפול התרומבוליטי להמסת קרישי-דם, במתן תוך-ורידי של tPA –
tissue plasminogen activator דוגמת Alteplase הניתן בעירוי משך שעה במינון 0.9 מיליגרם לק”ג משקל גוף, הוא לבטח מגביר את ההישרדות ללא מגבלה גופנית לגבי מטופלים נבחרים בעלי מאפיינים ידועים, אם הוא ניתן תוך 3 שעות מהאירוע. יחד עם זאת, טיפול כזה להמסת קרישים צריך להישקל במשנה זהירות, בגין החשש לדימום תוך מוחי קטלני, המתרחש בערך באחד מבין 20 מטופלים.
אכן, אם כ-80% מכלל הלוקים בשבץ באוכלוסייה מתאימים לטיפול מיידי באספירין, הרי שרק 10% מבין הלוקים בשבץ מתאימים לטיפול בממסי קרישים דוגמת Alteplase, ומתוך אלה טיפול זה אמנם הציל חיים או מנע נכות ותלות בכ-6% (15 מתוך 240). יצוין, שבאנגליה אמנם טיפול ב-alteplase מותר רק במסגרת ניסויים קליניים מבוקרים, בצפון אמריקה ובמספר מדינות באירופה הוא הותר לשימוש כלל אוכלוסייתי, אם כי באמות-מידה קשוחות ובזהירות מרבית, ואכן הטיפול השגרתי בו עדיין נמוך.

בשיקולים הטיפוליים במקרי שבץ, יש כמובן עוד אי-ודאויות. לדוגמא, האם אוטם מוחי ברור המתגלה ב-CT אמור לשלול טיפול להמסת קרישים. יש ניסויים שהציעו שמטופלים עם אוטם גדול המקיף יותר משליש מתחום העורק המוחי המרכזי אינם אמורים להיות מטופלים ב-Alteplase, אם כי ניסויים אחרים הגיעו למסקנה הפוכה. הטיפולים להמסה של קרישים עורקיים, והרחקת קרישים מעורקים גדולים ניתנים מבחינה טכנית לביצוע במרכזים רפואיים אחדים, אך לפחות הרחקת קרישים אינה מעשה שגרה ברוב המרכזים הרפואיים. אין גם הסכמה גורפת לגבי יעילותם של מעכבים של glycoprotein IIb/IIIa, וניסויים עדיין בעיצומם לברר יעילות הטיפול האחרון בהשוואה להמסת קרישים באירועי שבץ. כמו כן מתבצעים היום ניסויים בחומרים המפחיתים רמת פיברינוגן, ומתן תוך-ורידי של מגנזיום עוד במהלך הטיפול שלפני ההגעה לבית החולים נראה בשלב מוקדם זה מבטיח ובטיחותי.

מטופלי-שבץ נבחרים בהם יש הצטברות דם (המאטומה) תוך-מוחית חריפה, עשויים להיוושע בהרחקה מהירה של הקריש, במיוחד אם הוא ממוקם במוחון (cerebellum), אם כי שיטת הניתוח משתנה בין מרכזים רפואיים שונים. והיבט אחר הנוגע למטופלים המפתחים כאב ראש או תסמינים נירולוגיים ממוקדים, בעת היותם מקבלים נוגדי-קרישה פומיים, שחייבים להיסרק במהירות ב-CT לשלול אפשרות של דמם תוך גולגלתי. אם אמנם דמם התגלה ב-CT, מתבקש טיפול דחוף לביטול השפעת נוגדי הקרישה, בדרך כלל על ידי מתן תוך-ורידי של תרכיז גורמי-קרישה, אם כי גישה זו עלולה להיות מסוכנת. מומלץ לבצעה תחת פיקוח של המאטולוג מומחה בנושאי קרישה. במאמר ההמשך ידונו אמצעים ושיקולים נוספים לטיפול בשבץ מוחי.

פרופ` בן עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים