גם תרופה מאוד פופולארית עלולה לעתים להסב נזק בשימוש לא זהיר:

גם תרופה מאוד פופולארית עלולה לעתים להסב נזק בשימוש לא זהיר: המקרה של acetaminophen או paracetamol המוכרת כ- Tylenol, וכן Acamol וגם Anacin.

פרופ' בן-עמי סלע ,מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מדי פעם אנו מתבשרים על כך שתרופה מוּכּרת שנעזרנו בה ביעילות להפיג כאבים או להוריד חום, ואף לא נזקקנו למרשם רופא כדי לרכשה, מוכרזת לפתע כמזיקה, או אולי רק מסוכנת באופן פוטנציאלי, ומסירים אותה בחטף מעל המדף.

כולנו זוכרים עדיין את סיפורrofeoxib  של חברת Merck, שעלתה בקול תרועה במאי 1999 אל סדר חיינו תחת השם Vioxx, כתרופה נוגדת-דלקת-לא-סטרואידאלית לטיפול בכאבי פרקים, מיגרנות, כאבי מחזור וכאבים חריפים מכל סוג, כמובן לאחר שקבלה את אישור ה-FDA.

לאחר שהוכחה כיעילה ורכשה את אמונה של רופאים ומטופלים עד כי בשלב מסוים נצרכה על ידי כ-100 מיליון איש בעולם, הודיעה Merck בספטמבר 2004 שהתרופה תוסר לאלתר מהמדפים כיוון שנמצא ששימוש מתמשך בה, או שימוש במינונים גבוהים מהמקובל, נכרך במקרים בודדים של התקפי-לב או של שבץ מוחי.

היו עוד מקרים רבים דומים מהעבר הקרוב והרחוק, בהם התברר שתופעות לוואי של תרופות יעילות, עלולות לגרום נזק של ממש, עד שהחלו עולות תהיות כיצד תופעות לוואי אלה התחמקו מעיניה הבוחנות של ה-FDA קודם אישור תרופות אלא, שלפתע פג קסמן.

תרופות, חשובות או ותיקות ככל שתהיינה, משיגות במיליונים רבים של המשתמשים בהן את המטרה עבורה הן נוצרו, אך לעתים במחיר של תופעות לוואי לא רצויות.

הדגמה קלאסית של האמור כאן, ניתן למצוא באספירין שרבים מכנים אותה "תרופת המאה ה-20", שכן מאז שיצאה למדפים בשנת 1897, אינספור אנשים נהנו הן מסגולותיה בשיכוך כאבים והפחתת חום ומניעת קרישת-דם. יחד עם זאת, לא מעטים מהמשתמשים בה תכופות למדו להכיר גם מגבלותיה, בעיקר בגרימת דימום במערכת העיכול, ולעתים אף דימום מוחי שעלול להיות קטלני.

ואם לא די בפגם המוכר הזה של אספירין, הנה בשנות ה-60, החלו מופיעים דיווחים על הקשר האפשרי בין נטילת אספירין על ידי ילדים או נערים עקב מחלת חום נגיפית, והתפתחות באותם משתמשים צעירים של תסמונת Reye הנדירה, בה יש התפתחות חריפה של כבד שומני, אנצפלופתיה חריפה והתנפחות המוח, היפּוגליקֶמיה חמורה, ואף נזק לכליות. תסמונת חמורה זו שעלול להסתיים במוות, יוחסה לחומצה אצטיל-סליצילית שהיא החומר הפעיל באספירין, בשילוב לא ברור לחלוטין עם נזק הנגרם כנראה על ידי נגיף.

לכן נאסר שימוש באספירין בילדים עד גיל 12 שנה, ובבריטניה אף הורחבה הגבלה זו עד גיל 16 שנה, שמא צריכת האספירין במי שעלול לשאת בתוכו נגיף רלבנטי, תגרום לאותה תסמונת Reye, הנדירה אך מאוד מסוכנת.

ודומה שאין מעבר טבעי יותר מאספירין למשכך כאבים ומוריד חום אחר שניתן לרכוש ללא מרשם רופא, שאנו מכירים כ- Tylenol וגם כ- Anacin.

תרופה זו אנו נוטלים להקל על כאבים, להפחית חום ולהיפטר מתסמינים של אלרגיות, שפעת או התקררות כלשהי, ושיעול. המרכיב הפעיל בתרופה זו, acetaminophen, שידוע מחוץ לארה"ב כ- paracetamol(אקמול), ושתיהן נגזרות מהשם הכימי של התרופה, N-Acetyl-para-amino-phenol או .APAP

מעניין שלמרות ש-acetaminophen נכנס לשימוש רפואי כבר ב-1894, חלה תנופה גדולה בשימוש בו רק במחצית המאה הקודמת, כאשר Acetanilide, תרופה מאוד פופולארית אז למטרות דומות, התבררה כטוקסית בכך שהיא גרמה לתופעה של מטהמוגלובינמיה (חִמצוּן המוגלובין באופן המפחית את יכולתו לקשור חמצן), ואז עלתה קרנו של acetaminophen, שהיה לו דמיון במבנהו הכימי לאצטאניליד.

למעשה בשנת 1947 נמצא על ידי הפרמאקולוג הידוע וחתן פרס נובל Julius Axelrod, שפרצטאמול הוא מטבוליט ראשי של אצטאניליד בדם של בני-אדם, אך יתרונו של האחרון בכך שאינו גורם למטהמגלובינמיה.

אכן בשנת 1952 התפרסם מאמר של הגסטרואנטרולוג Roth שהכיר מקרוב את תופעות הדמם שנגרמות לעתים במערכת העיכול על ידי אספירין, והוא המליץ על אצטאמינופן כחלופה של אספירין, וכבר בשנת 1955 יצא לשוק תכשיר Tylenol המיועד לילדים, כאשר תוך שנים אחדות הפך למשכך הכאבים השולט בשוק האמריקני. בשוק מקובלים תכשירי Tylenol אחדים, כאלה המכילים 325 מיליגרם acetaminophen, אך גם במינון נמוך יותר המיועד לילדים, בשנת 2005 יצא לשוק התכשיר Tylenol Extra, שבנוסף לאצטאמינופן מכיל גם 15 מיליגרם קפאין, כאשר הטענה היא שבגלל תכונותיו המכווצות כלי-דם של האחרון, הוא מגביר את יעילות התכשיר.

יש גם תכשירי Tylenol המכילים בנוסף לאצטאמינופן גם קודאין. שיווק יעיל של תרופה זו, הפך את Tylenol לרב-מכר בשוק האמריקני, כאשר כבר בשנות ה-80 הוא הדביק את קצב מכירות אספירין, וכיום הוא תופס בו פלח של כשליש מכלל משככי הכאבים השונים.

ההצלחה הרבה של acetaminophen בשוק משככי הכאבים, חלקה ניתן לזקוף לתופעות הלוואי של המתחרים. על חולשותיו של אספירין כבר התעכבנו, ומתברר שאף תכשירים אחרים ממשפחת התרופות נוגדות-דלקת לא-סטרואידליות (NSAIDs), דוגמת ibuprofen ו-naproxen עלולות להציק למעי, ואם אתם נוטלים אותם באופן מתמשך, הם אף עלולים להגביר את לחץ הדם.

אספירין, איבופּרופן ונפּרוקסן מעכבים את האנזים co-oxegynase (COX) על שני סוגיו COX-1 ו-COX-2, ואילו הדור השני של ה-NSAIDs , המתקדם יותר, היו תרופות מעכבות COX-2 בלבד, שהיו אמורות למלא את תפקידן בשיכוך כאבים אך ללא גרימת דימומים לא-רצויים. לקבוצה זו היה שייך Vioxx שאיבד את חינו בן-לילה, וגם התרופה colecoxib הנמכרת כ-Celebrex שהספקות לגבי מעורבותה האפשרית בהגברת הסיכון להתקפי-לב, התפוגגו מעט.

אך כעת נראה שהביקורת, האזהרות והחשש מפני נזק משמעותי העלול להיגרם בשימוש באצטאמינופן במינון גבוה, צפים על פני השטח באופן רשמי.

הסטטיסטיקה מראה שאצטאמינופן גורם לפי שלושה יותר מקרים של כשל הכבד מאשר כל שאר התרופות ביחד, ומהווה 39% מכלל המקרים של כשל-כבדי בארה"ב. ה-FDA פועל כעת בנחישות להפחית את הנזק הנגרם לכבד, תוך שהוא מתמקד באצטאמינופן, הסיבה השכיחה ביותר לגרימת הנזק האמור.

היה ידוע זה זמן שמינונים גבוהים אצטאמינופן עלולים לגרום לכשל של הכבד, ועל פי הערכות אחדות עשרות אלפי אמריקנים מתאשפזים כל שנה בשל בעיות כבד שנגרמו על ידי שימוש לא זהיר באצטאמינופן, מתוכם אף כמה מאות מתים מדי שנה.

אמנם רבים מהמקרים של מינון יתר מתבררים כניסיונות להתאבדות, אך מחקר בולט אחד מצא שכמעט מחצית המקרים היו כתוצאה מהתרשלות, בשל טעויות או שימוש לא מבוקר. אך מתברר שלא רק מינונים חריגים במיוחד של תרופה זו מהווים בעיה, ואפילו מינונים הנחשבים "בטוחים" של אצטאמינופן הקרובים ל-4,000 מיליגרם ליום (שהיא כיום הסף העליון המותר לשימוש), עלולים להיות רעילים לכבד של מספר קטן של אנשים.

בראשית 2009 התכנסה ועדה קבועה של "רעלנות לכבד מאצטאמינופן" והמליצה ל-FDA להדק את הפיקוח על תרופה זו.

במבוא למסמך ההמלצות ציינה ועדה זו, שגם אם זהירות-יתר מתבקשת בהקשר לאצטאמינופן, ודאי שאין כל מקום לתגובת-יתר של חשש ובהלה בגין השימוש בתרופה זו. מיליוני אמריקנים נוטלים כל יום Tylenol או Anacin, ללא כל תופעות לוואי, ואלה מקלות על מכאוביהם ביעילות. התרופה לבטח אינה מסוכנת, וגם אם יש לעתים תופעות לוואי שנית בהחלט למנוע, האם יש תרופת פלא אחת ללא כל תופעות לוואי?  

כיצד פועלת התרופה אצטאמינופן (פרצטאמול)?

תרופה זו אינה נכללת באותה קטגוריה יחד עם משככי הכאבים ונוגדי הדלקת מסוג NSAIDs, הפועלים כאמור על ידי עיכוב האנזים COX, האחראי ליצירת פרוסטגלנדינים, שהם מתווכים חשובים של דלקת, כאב וחום. לכן גם תרופות NSAIDs הם בעלי תכונות נוגדות דלקת, כאב וחום.

אצטאמינופן, לעומת זאת, הוא בעל סגולות נוגדות כאב ומורידות חום, אך הוא משולל פעילות נוגדת דלקת, שכן תרופה זו רגישה לריכוז גבוה של פראוקסידים (peroxides) מחמצנים, המצויים בדרך כלל בשפע באזור דלקת. אף-על-פי-כן, יש דמיון קל בהשוואת פעילות אספירין ואצאמינופן, שכן גם התרופה האחרונה מפחיתה באופן חלקי יצירת פרוסטגנדינים, ונשאלת אם כן השאלה האם אצטאמינופן מעכב חלקית פעילות האנזים COX? היום כבר ברור שאצטאמינופן פועל לפחות דרך שני מנגנונים.

ידוע שמשפחת אנזימי COX אחראית לחילוף החומרים של חומצה אראכידונית ההופכת לחומר prostaglandin H2, שהוא תוצר ביניים בלתי-יציב ההופך למספר חומרים טרום-דלקתיים, כאשר תרופות NSAIDs קלאסיות מעכבות שלב זה.

ידוע גם שרק כאשר האנזים COX מחומצן במידה מספקת,  פעילותו גבוהה, ואצטאמינופן מחזר את הצורה המחומצנת של האנזים COX ובכך מחליש את יצירת התוצרים הטרום-דלקתיים.

יש מחקרים המצביעים על אפשרות שההשפעה מורידת החום של אצטאמינופן, מגיעה מעיכוב אנזימי COX במוח, שכן במערכת העצבים המרכזית אין "סביבה העשירה בפעילות מחמצנת". 

מחקר אחר הראה שאצטאמינופן עשוי לשפעל כמה מרכזים במוח בדומה לפעולת מורפין וחומרים משככי כאבים אחרים. תיאוריה חדשה יחסית מייחסת לאצטאמינופן השפעה דומה לזו של קנאבינואידים, אותם חומרים פסיכואקטיבים דוגמת אלה הנמצאים במריחואנה. ההנחה האחרונה יכולה אף להסביר את תחושות הרגיעה, האופוריה ואף תחושת הנמנום הקלה לאחר נטילת התרופה.

אכן מסתבר שאצטאמינופן יכול להשפיע על מערכת הקנבינואידית האנדוגנית בגופנו: אצטאמינופן עובר מטבוליזם לחומר המכונה AM404, המעכב את קליטת הקנבינואיד האנדוגני anandamide על ידי תאי העצב (נוירונים). בדרך כלל קליטת anandamide משפעלת את קולטן הכאב (nociceptor) העיקרי בגוף, המכונה TRPV1. יתרה מכך, AM404 מעכב תעלות נתרן, בדומה לחומרי ההרדמה lidocaine ו-procaine.   

מה בדבר המטבוליזם של אצטאמינופן בכבד?

אמנם אצטאמינופן מעורר עדיין כמה שאלות בדבר מנגנוני השפעותיו החיוביות בהפחתת כאבים וחום, אך המטבוליזם שלו כנראה מובן בחלקו הגדול.

אצטאמינופן עוזב במהירות מערכת העיכול אחרי נטילתו בפה, ורמות השיא שלו בדם לאחר בליעת התרופה מופיעות תוך פחות משעה. בדומה לתרופות רבות, אצטאמינופן מגיע לכבד שם הוא מתפרק בשלושה מסלולים מטבוליים למספר תוצרים עיקריים שאינם טוקסיים, שרובם מופרשים בשתן.

א. בין 40 ל-65% מאצטאמינופן עוברים בכבד גלוקורונידציה דהיינו יוצרים חומצה גלוקורונית;

ב. בין 20 ל-40% מאצטאמינופן נקשרים לשיירי סולפט;

ג. כ-15% מאצטאמינופן עוברים הידרוקסילציה, ונקשרים לתלת-פפטיד המחזר גלוטתיון.

יחד עם זאת, בכבד פועלת המערכת האנזימטית הידועה כציטוכרום P450, בה מתרחש גם כן מטבוליזם של אצטאמינופן, ונוצר תוצר מטבולי זעיר בכמותו שהוא טוקסי (alkylating agent) בהיותו גורם לאלקילציה, והוא ידוע כ-NAPQI או (N-acetyl-p-benzo-quinone imine), והוא למעשה החומר העיקרי האחראי להשפעות הטוקסיות של אצטאמינופן.

מסתבר שבמערכת ציטוכרום P450, ישנם 2 איזואנזימים, CYP2E1 ו-CYP1A2, שהם האחראיים העיקריים ליצירת NAPQI. אך ההבדלים האינדיבידואליים בין בני אדם שונים באופן בו הם יגיבו לצריכת כמויות גדולות של אצטאמינופן במובן של יצירת המולקולה הטוקסית האמורה, נקבעים על ידי איזואנזים שלישי הידוע כ-CYP2D6.

שוֹנוּת (פולימורפיזם) גנטית ב-CYP2D6 היא שתקבע אם אנו נייצר כמות גדולה של NAPQI ("extensive"), כמות גדולה מאוד של NAPQI ("Ultrarapid") או כמות מעטה של החומר ("poor"). מכאן שאלה מאיתנו השייכים גנטית לקבוצת ה-Ultrarapid, אמורים להישמר שבעתיים בצריכת אצטאמינופן.

בדרך כלל לא נגרם נזק טוקסי על ידי NAPQI, שכן החומר נקשר לגלוטתיון, אותו תלת-פפטיד מחזר הנמצא בכמויות משמעותיות בכבד, וקישור זה מנטרל את פעילותו הטוקסית.

הבעיה מתעוררת כאשר יש יצירת עודף של NAPQI בשימוש מוגזם או עודף של אצטאמינופן, או כאשר אין רמה מספקת של גלוטתיון לנטרול של  NAPQI, תופעה שיכולה להתרחש כאשר האדם סובל מתת-תזונה לדוגמה. עודף של NAPQI יביא להתקשרות חומר זה לחלבונים ולחומצות גרעין, מה שגורם נזק חמור לתאים עד כדי מותם.

הסכנה הספציפית של צריכת עודף אצטאמינופן על ידי שתיינים כרוניים:

אם לגמתם כמות גדולה של אלכוהול באופן מזדמן, ועקב כאב ראש שנגרם לכם אתם נוטלים טבלית אצטאמינופן, אין חשש שייגרמו לכם בעיות בכבד.

בטווח הקצר, אלכוהול ואצטאמינופן מתחרים ביניהם מטבולית, כך שיש סיכוי שעודף אלכוהול עשוי אף לשנות את המטבוליזם של אצטאמינופן, באופן שייווצר פחות NAPQI .

נראה כמו ששתיינים כבדים הם מצויים בסכנה יותר גדולה לסבול מנזק לכבד מאשר אלא שאינם שותים, כל זאת בנטילה חד פעמית של של אצטאמינופן במינון גבוה. הבעיה מתחילה כאשר שתיינים כבדים (3 ומעלה כוסות מדי יום) נוטלים כמויות גדולות של אצטאמינופן לאורך תקופת זמן ממושכת, לפחות מספר ימים ברצף, או אף יותר מכך. שתייה ממושכת בדרך כלל כרוכה בדיאטה דלה, ולכן רמת הגלוטתיון בכבד תהיה נמוכה, ודרגת הנטרול של NAPQI תהיה נמוכה. כמו כן, אלכוהול, נוטה להסיט אצטאמינופן למסלול מטבולי שמביא ליצירת עודף NAPQI.

איזה מינונים של אצטאמינופן נחשבים מוגזמים (overdose)?

קשה להעריך מהן כמויות אצטאמינופן שעלולות לגרום נזק לכבד. בני-אדם שונים מגיבים לתרופה באופן שונה, בתלות בחוסן הכבד שלהם, ברמות הגלוטתיון, ואולי אף בגורמים גנטיים שאין אנו מכירים עדיין.

יש הסבורים שמינון של 12 גרם אצטאמינופן בפרק זמן של 24 שעות, עלול להיות טוקסי לכבד. זו נראית כמות בלתי ישימה, שכן משמעותה שיש ליטול ביממה אחת 37 טבליות בעלות מינון ממוצע של 325 מיליגרם.

אך יש עדות לכך שגם מינונים נמוכים בהרבה עלולים להזיק לכבד. לפי אנשי ועדת הבדיקה של FDA, מינון יומי ממוצע של 5 עד 7.5 גרם, כבר עלול לפגוע בכבד, ומינון זה אינו גבוה באופן משמעותי מהמגבלה הנהוגה ומומלצת היום של עד 4 גרם ליום. לכן החליטה אותה ועדה להמליץ מכאן ואילך על מגבלה של 3,250 מיליגרם ליום, השקולה כנגד 10 טבליות של 325 מיליגרם כל אחת.   

חשוב יחד עם זאת לדעת, שחלק מהבעיה עם מינון מומלץ מקסימאלי של אצטאמינופן, שאנו עלולים לצרוך אותה אף מבלי דעת, בהיותנו צורכים תרופות רבות אחרות המכילות בתוכן אצטאמינופן כאחד הרכיבים.

לדוגמה, משככי כאבים רבי-עוצמה (עם מרשם רופא) כמו Darvocet, וכן Percocet ו-Vicodin, מכילים כ-350 עד 650 מיליגרם אצטאמינופן בכל טבלית.

ומתברר שגם בתרשימים לא מעטים ללא מרשם רופא נמצא אצטאמינופן, כגון בתכשירים נגד שפעת והצטננות כמו NyQuil ו-TheraFlu, וכן בתכשירים נגד מיגרנה כגון Excedrin, ואפילו במותגים אחדים של Alka-Seltzer.

זאת ועוד, התסמינים הראשונים של טוקסיות לכבד הנגרמת מאצטאמינופן הם בדרך כלל עמומים ולא חריפים במיוחד, כמו עייפות או בחילה מסוימת, ואלה עלולים להתפרש כתסמינים של מחלה אותם מנסים להפיג בנטילת תרופה זו.

הטיפול במקרים של צריכת-יתר של אצטאמינופן-antidote:

נטילת יתר של תרופה זו ניתנת לתיקון או טיפול על ידי האנטידוט הידוע כ-NAC או N-acetylcysteine.

אם הטיפול ב-NAC ניתן תוך 8-10 שעות אחרי נטילת מנת-יתר של אצטאמינופן, ניתן למנוע נזק רציני לכבד ברוב המכריע של המקרים, בלי תלות ברמת האצטאמינופן בדם עת הטיפול ב-NAC.

אך אם הטיפול מתעכב מעבר ל-10 שעות, ככל שרמת האצטאמינופן בדם גבוהה יותר, הטיפול ב-NAC יהיה פחות יעיל.

הבעיה עם הטיפול ב-NAC שהתרופה אינה "ידידותית". הטיפול המומלץ הוא אמנם בעירוי תוך-ורידי, אך ברוב בתי החולים הטיפול ניתן כנוזל בשתייה.

בדרך כלל הפרוטוקול כולל מנה ראשונה של NAC בכמות גדולה, ולאחריה עוד 17 מנות קטנות יותר הנלקחות אחת ל-4 שעות. אחת הבעיות עם NAC שיש לה טעם דוחה של ביצים סרוחות, מה שעלול לגרום למטופלים אף להקיא. לכן הטיפול ניתן בדרך כלל באשפוז מהחשש שהמטופל לא יעמוד בו בביתו ללא השגחה.

הטיפול התוך-ורידי ניתן לאלה שבשום פנים לא יסכימו לשתות את התרופה, לנשים הרות, ולאלה בהן הכבד מראה סימנים ראשונים של נזק, ואלה זקוקים לעירוי להחיש את השפעת האנטידוט.

אגב, גם חומצת האמינו מתיונין יכולה לשמש ביעילות מסוימת כאנטידוט לרעילות של NAPQI, שכן מתיונין כמו גם N-acetylcysteine, הם למעשה חומצות אמינו המכילות גפרית, ויש להן שייר סולפהידריל (-SH), אליו נקשרת מולקולת NAPQI, ממש כפי שהיא נקשרת לגלוטתיון המכיל גם הוא ציסטאין.

ב-27 במאי 2009 פרסם ה-FDA דו"ח שהמליץ על תקנות להפחתת הנזק לכבד הנגרם על ידי אצטאמינופן. דו"ח זה שם דגש על חינוך טוב יותר של הציבור באשר לסיכונים המופיעים בנטילה מופרזת של אצטאמינופן, והוראות מה ניתן לעשות כדי להפחית סיכונים אלה.

ביוני 2009, אשררה ועדה אחרת של ה-FDA את הדו"ח האמור, תוך שהוסיפה איסור על שיווק תכשירים עם מרשם רופא המכילים גם אצטאמינופן וגם תרופות אופיואידיות, כולל אלה הנמכרות תחת שם המותג Vicodin ו-Percocet.   

מה אמור צרכן של אצטאמינופן לדעת, ועל מה יש להקפיד בעקבות המידע האמור?

חשוב מכל להבין שאצטאמינופן, או פאראצטאמול, או התרופה המוכרת בשמות המותג Tylenol ו-Anacin, ובעוד שמות רבים אחרים, היא תרופה יעילה ומצוינת עם רקורד בטיחותי טוב. אך לכל תרופה יש נקודת תורפה, והנקודות שיש להקפיד עליהן הן כדלקמן:

1. הקפידו ותעדו מהן כמויות האצטאמינופן שאתם צורכים, בתרופה זו או כחלק מתרופות אחרות המכילות אצטאמינופן, והן אפילו תרופות ללא-מרשם-רופא.

2. אם אתם חולים או לא אוכלים היטב זה ימים אחדים, הגבילו את הצריכה היומית של אצטאמינופן ל-3,250 מיליגרם. צום או תזונה לקויה מורידים את כמויות הגלוטתיון בכבד, מה שעלול להגביר את הסכנה מ-NAPQI, תוצר המטבוליזם של אצטאמינופן.

3. אם אתם שותים אלכוהול בכמויות גדולות מהממוצע (מעל 3 כוסיות ביום), עליכם להגביל את צריכת האצטאמינופן שאתם נוטלים ימים אחדים ברציפות. שתיינים קבועים נמצאים בסכנה מוגברת להרעלת אצטאמינופן.

4. אם אתם סובלים מהפאטיטיס או ממחלת כבד אחרת, תיוועצו ברופא האם זה בטיחותי לצרוך אצטאמינופן, ואם כן, באיזה מינון. 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע