חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

גם אם יתמהמה-בוא יבוא: על דרך החתחתים של בדיקת BNP להערכת אי ספיקת לב. הכנסת בדיקת BNP לשגרת בדיקות המעבדה במרכז הרפואי שיבא.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


נתחיל דווקא בבשורה: בדיקה חשובה המתבצעת בדגימת דם והנותנת הערכה כמותית על מצב של אי-ספיקת לב, והידועה כבדיקת  BNP, חוזרת להתבצע בשגרה של בית החולים שיבא בימים הקרובים. המכון לכימיה פתולוגית היה החלוץ בביצוע בדיקה זו בישראל משך שנתיים (2004-5) למאושפזי בית החולים, למטופלים במרפאות החוץ שלו, ולנבדקים חיצוניים.  


ביצוע הבדיקה  הופסק מסיבות ביורוקרטיות ואדמיניסטרטיביות, וכעת היא חוזרת אל שולחן המעבדה. זו בהחלט בשורה טובה.


 


המערכת הרפואית מטבעה היא מערכת שמרנית, ואין בכך כדי להפתיע. בריאות האדם, ויותר מכך- השמירה על חייו, מחייבים את הרופא להתייחס בזהירות ואף בביקורתיות לכול שינוי או בשורה חדשה במכלול העשייה הרפואית המוכרת והמוכחת.


המוטו המרחף מעל הרופאים במסגרת שבועתם האתית “Primum non nocere” (ראשית, אל תגרום נזק!), מכתיב אף הוא זהירות וקפדנות-יתר בבחינה של תרופות חדשות, טכנולוגיות חדשות ובדיקות חדשות.  


 


לכן, כאשר אנו מנסים לדחוף ולקדם הכנסתה של בדיקה כמו BNP ל”סל-הבדיקות”, וחשוב מכך לשגרת הבדיקות בתחום אי-ספיקת הלב, דברים אינם מתקדמים בדינאמיות שהיינו מקווים לה.


במסגרת אתר זה כבר הקדשנו 2-3 מאמרים ב-8 השנים האחרונות כדי לתאר לכם את תכונותיו של  BNP או brain nartiuretic peptide, אותו הורמון שלמרות שמו הוא דווקא רלוונטי לחדרי הלב.


זהו הורמון המיוצר על ידי תאי שריר הלב כתגובה לעודף של לחץ על דופן חדרי הלב, והוא התגלה כבר בשנת 1988. שמו מעיד על כך שכתגובה לאותו עומס נפח או לחץ, הוא משרה הפרשת נתרן בשתן (nartiuresis), משרה הרחבת כלי-דם, ומזרז את הרפיית שריר הלב. לכן, כאשר ישנם מצבים קליניים של תפקוד לקוי סיסטולי או דיאסטולי של שריר הלב.


 


נתעכב רק בקצרה על ההיבט הביוכימי של NBP:


זהו פפטיד טבעתי המורכב מ-32 חומצות אמיניות, הוא תוצר ביקוע של קדם-הורמון בן 108 חומצות אמיניות, המתפרק ל-2 פפטידים:  BNPכאמור הוא תוצר ביקוע אחד, ואילו התוצר השני הוא פפטיד בן 76 חומצות אמיניות הידוע כ-NT-proBNP או N-terminal pro BNP שאינו פעיל ביולוגית.


תקופת מחצית החיים בדם של BNP היא של כ-22 דקות, כלומר רמת BNP משקפת מצב קליני בזמן אמת. הפפטיד BNP נגרמת על ידי התקשרותו לקולטן ספציפי הידוע כ-NPR-A, כאשר תווך האיתות ההורמונאלי בגוף נעשית בתיווך של מערכת cGMP.


 


במצבי מצוקה קרדיאלית עולה כאמור רמת BNP, ולכן באופן כללי ובממוצע רב-אוכלוסייתי, רמת BNP בדם עולה עם הגיל, והיא מעט יותר גבוהה בנשים מאשר בגברים.


טווח הריכוזים התקין של BNP הוא 0.5-30 פיקוגרם למיליליטר. מספר ניכר של מחקרים קליניים ברמת ביצוע גבוהה, הדגימו את היעילות הגבוהה של מדידת BNP בעיקר לצורך שלילה של אי-ספיקת לב בקרב חולים המגיעים לחדרי מיון בבתי חולים בגלל קוצר נשימה או כתוצאה מתסמינים אחרים של אי-ספיקת לב.


מחקר בקרב 321 מטופלים שהגיעו לחדר מיון עם קוצר נשימה חד, הראה שרמת BNP ממוצעת של 798 פיקוגרם למיליליטר נמדדה בקרב 134 מתוכם בהם בדיעבד נמצאה אי-ספיקת לב, בעוד שרמת BNP  שנמדדה ב-85 נבדקים שבדיעבד נמצאו כסובלים ממחלת ריאות הייתה בממוצע רק 61 פיקוגרם למיליליטר.


 


חשוב לא פחות שלמבדק זה יש כושר גבוה ביותר של ניבוי שלילי (negative predictive value), וכאשר נקבע רף נורמה עליון של 100 פיקוגרם למיליליטר, יש לכך ערך אבחנתי שלילי של 83%, רגישות של 90% וסגוליות של 76%.


כאשר בני 65 שנה ומעלה הפונים לחדר מיון עם קוצר נשימה, ומתבצעת בהם מדידת BNP במקביל לבדיקת אֶקו, ניתן לקבל אבחנה מבדלת בין מצבי אי-ספיקת לב סיסטולית, אי-ספיקה דיאסטולית או מחלה ריאתית.


אם במטופל תפקוד סיסטולי תקין של החדר השמאלי, מדידה של רמת  BNP יכולה לקבוע באופן מבדיל אם מדובר בפגיעה בתפקוד הדיאסטולי של חדר שמאל, או שמא מדובר בפגיעה בריאות.


מחקר זה הראה שאם רמת BNP ממוצעת בחולי ריאה הוא 14 פיקוגרם למיליליטר, הרי שרמת  BNP באלה עם תפקוד סיסטולי תקין, ותפקוד דיאסטולי פגוע היא בממוצע 240 פיקוגרם למיליליטר.


 


מחקר מבוקר, אקראי ופרוספקטיבי בחן את השפעת ביצוע מדידת BNP בחולים בחדר מיון בגלל קוצר נשימה חד, על מהלך האשפוז שלהם. נבחנו 452 איש ונמצא שבאלה מתוכם שנמדד אצלם BNP היו פחות אשפוזים, משך האשפוז היה קצר יחסית, ואף עלות האשפוז הייתה נמוכה יותר.


כאשר נבחנו פונים למרפאת אי-ספיקת לב לביצוע בדיקת אקו, נמצא שערך BNP מעל 75 פיקוגרם למיליליטר היה בעל סגוליות של 98% לגבי תפקוד פגוע של החדר השמאלי שנקבעה בבדיקת האקו. 


 


למדידת BNP יש משמעות פרוגנוסטית חשובה. הערכה של מדידת רמת BNP בקרב 102 חולים עם אי-ספיקת לב בדרגה תפקודית III ו-IV, הראתה  שרמת BNP מעל 240 פיקוגרם למיליליטר תוך טיפול רפואי מיטבי, ניבאה תמותה במהלך השתיים הקרובות ברגישות של 73%, ובסגוליות של 74%.  


במחקר אחר נמצא ש-BNP עשוי לשמש להערכה פרוגנוסטית לאחר אירוע כלילי חד: כאשר נמדדה רמת BNP כ-40 שעות בממוצע לאחר אירוע קליני זה, באוכלוסיה של 2,525 חולים, נמצא לאחר התאמת גורמי הסיכון האחרים, כי רמת התמותה נמצאת במתאם חיובי עם רמת BNP. זאת ועוד, ריכוז מוגבר של BNP היה כרוך בהתרחשות חוזרת של אוטם שריר או להחמרת אי-ספיקת הלב. יוצא מכך, שתבחין BNP יעיל להערכת סיכונים קרדיו-וסקולאריים, ומאפשר לזהות את הנבדקים בעלי סיכון מוגבר.


 


אחד היתרונות הבולטים של מדידת BNP היא באפשרות לקבל “הערכה כמותית” על רמת ספיקת הלב של הנבדק. 


כאשר עקבו אחר קבוצת מטופלים במרפאת אי-ספיקה, שטופלו באופן נמרץ בטיול תרופתי על ידי דיגוקסין, חוסמי בתא ומעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE), נמצא לאחר 3 חודשי טיפול שרמת BNP בחולים אלה פחתה מערך בסיס של 917 פיקוגרם למיליליטר בממוצע, לערך של 285 פיקוגרם למיליליטר בממוצע. 


ירידה כה דרמטית בפרק זמן קצר יחסית מצביעה על כך שניטור רמת BNP עשוי לכוון את מידת הטיפול הרפואי בחולה, באופן יעיל יותר. 


לדוגמה, קבוצה של חולים עם אי-ספיקת לב חולקו באופן אקראי ל-2 קבוצות: קבוצה אחת בה היה ניטור של רמת BNP במטרה להפחית אותו מתחת לערך של 200 פיקוגרם למיליליטר, ואילו הקבוצה השנייה בה המטופלים טופלו על פי הערכה קלינית. לאחר 6 חודשים של טיפול ומעקב, התברר שבקרב המטופלים על פי רמת BNP התרחשו אירועי לב רק ב-27% המטופלים, כאשר בקבוצה השנייה אחוז אירועי הלב הגיע ל-53% מהמקרים.


 


אך ישנם מקרים נוספים בהם הפגיעה בשריר הלב והיכולת לנתר אותה בעזרת מדידה של BNP חיונית ביותר.


לדוגמה, חולים אונקולוגים המטופלים בסוגי כימותרפיה הידועה כקרדיו-טוקסית, כגון תכשירים אנתרציקליניים, יכולים לפתח פגיעה סיסטולית או דיאסטולית.


אחד התכשירים המקובלים, doxorubicin, עלול במהלך הטיפול הכימותרפי לפגוע בתפקוד החדר השמאלי של הלב. כאשר עקבו בעזרת מדידת BNP אחר הירידה בתפקוד הדיאסטולי של חולים אונקולוגים מטופלים בדוקסורוביצין ניתן היה לכוון את מינון הטיפול על ידי קבלת נתן אובייקטיבי וכמותי של הפגיעה בשרירי הלב.


 


מדוע אם כן אין אנו עדים לתנופה רבה יותר בתחום ה-  BNP בעשייה הקרדיולוגית בישראל ?


חוות דעת שנכתבה לאחרונה על ידי שני הקרדיולוגים הבכירים שמחה מיזל מבית חולים הלל-יפה בחדרה ודב פריימרק ממרכז רפואי שיבא בתל-השומר, קובעת שיש מקום לשקול יישום בדיקת BNP בחדרי מיון בשל יתרונה היחסי באבחנה בין אי-ספיקת לב לבין מצב חריף של מחלת ריאות במתאשפז עם תסמיני קוצר נשימה.


זהו תרחיש יומיומי הנצפה בחדרי מיון בכל רחבי הארץ, כאשר מטופל “טרי” שאין לו עדיין רקורד רפואי מוכר, מגיע עם תמונה זו לחדר מיון, וקיימת התלבטות לגבי הגורם המיידי למצב קוצר הנשימה, כדי שהטיפול המיידי יהיה מיטבי. 


 


בדצמבר 2010 יצא ה-AHA, איגוד הלב האמריקני במסמך עמדה, הממליץ על מדידת BNP כפעולה מקדימה שעל פי תוצאותיה יוחלט על הצעדים הבאים כולל בדיקה אקו-קרדיוגרפית. זהו שלב מתקדם, בה זוכה בדיקת BNP לעידוד משמעותי ביותר.


 


כמו תמיד במציאות שלנו, האילוצים הכלכליים הם שעומדים ברבים מהמקרים כאבני נגף להכנסת בדיקות וטכנולוגיות חדשות ל”סל”.


בימים אלה מתקיים בקהילה מחקר נרחב על ידי שירותי בריאות מכבי, לו שותף המרכז הלאומי להערכת מדיניות הבריאות והאפידמיולוגיה ע”ש דנקנר בתל השומר, כדי להעריך את משמעות הכנסת בדיקת BNP לעשייה הרפואית.


פרופ’ דב פריימרק, וכותב דברים אלה, ישבו לשיחה ודיון כדי לנסות ולקדם את בדיקת BNP בישראל, בצוותא עם ד”ר אסנת לוכסמבורג המנהלת במשרד הבריאות את היחידה לטכנולוגיות רפואיות, ורוח פגישה זו הייתה להמשיך ולקדם את הנושא, כדי שיגיע בסופו של תהליך לדיון ב”וועדת הסל”.


 


אין לי ספק שאנו צפויים למתן לגיטימציה למדידת BNP במהלך השנה או השנתיים הקרובות. צדק סופו שייעשה, גם אם טחנותיו איטיות לעתים. 


בשנת 1994 כתבתי את הסקירה הראשונה אי-פעם בישראל בכתב העת “הרפואה” על יתרונות טרופונין כמדד להתקף לב. עשר שנים חלפו עד שמשרד הבריאות נתן הוראה המחייבת ביצוע בדיקה זו כבדיקת חובה בחדרי המיון והיום אין להעלות על הדעת הימנעות מביצוע בדיקת טרופונין.


בינואר 2003 סקירה שלי על יתרונות BNP כמדד לאי-ספיקת לב, הייתה הסקירה הראשונה שהתפרסמה בנושא זה בכתב העת “הרפואה”, ואם לשפוט מהדרך המייגעת בת 10 השנים שחווינו עם טרופונין, ייתכן (ואני כותב זאת בחיוך קל) ששנת 2013 תהיה שנתו הגדולה של BNP


 


כך או כך, אנו בתל- השומר כבר החלטנו! אם יש בין הקוראים כאלה שספיקת ליבם אינה כפי שהייתה, או כפי שהיו רוצים שתהיה, הם יוכלו להיווכח באופן כמותי ומדויק את מצבם, ואף לנטר אותו אחת למספר חודשים, כדי להיווכח מהי מגמת אי הספיקה: משתפרת או שמא מחמירה.


לשם כך אין צורך בצום, אלא רק להטריח את עצמם למעבדת המכון לכימיה פתולוגית.


ניתן להתקשר לצורך בירורים לטלפון 03-5302553, או לשלוח דוא”ל לכתובת: benamis@sheba.health.gov.il . תשומת לבכם לדברים אלה היא ערובה לבריאות לבכם.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים