גישות תרופתיות חדשות לטיפול במפגעי ראיה
גישות תרופתיות חדשות לטיפול במפגעי ראיה
פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
מפגעי ראיה והיחלשותה, הם בעיקר מצבים המופיעים בגיל המתקדם, והסיבות העיקריות לעיוורון כוללות מחלות כגלאוקומה (בּרְקִית), ניוון המאקולה (הכתם הצהוב ברשתית), קטרקט (יְרוֹד), אטרופיה של עצב הראייה, מחלת הרשתית כתוצאה מסוכרת (diabetic retinopathy), ומחלת ניוון הרשתית הנדירה retinitis pigmentosa. כיום, בשנת 2003, השוק העולמי לתרופות בתחום רפואת העין מוערך בכ-5 מיליארדי דולרים, והגידול השנתי בשוק זה עולה ב-10 עד 15%.
גלאוקומה (ברקית): נובעת מהגברת הלחץ בתוך גלגל העין ונגרם נזק לעצב הראיה עד כדי אובדן הראיה. באופן רגיל, נוזל מימי נוצר בלשכה האחורית של העין, ומשם עובר דרך האישון ללשכה הקדמית, ומכאן הוא מתנקז דרך צינוריות אל מחוץ לעין. חסימה שתמנע את הניקוז מהלשכה הקדמית תגביר את הלחץ התוך-עיני. חסימה זו יכולה להיגרם על ידי הקשתית (גלאוקומה סגורת-זווית), או כאשר צינורות הניקוז פתוחים אך הניקוז איטי מדי זו גלאוקומה פתוחת-זווית. בדיקה על ידי מד-לחץ (טוֹנוֹמטר) המראה תוצאה הגבוהה מ-22 מילימטר כספית-נחשבת מוגברת. בגלאוקומה פתוחת-זווית הלחץ התוך עיני יכול להיות מתון (22-30 מ"מ כספית) או בולט (30-45 מ"מ כספית). בגלאוקומה אובדת הראייה ההיקפית, מופיעה כעין הילה סביב לאור, ובצורה פתוחת-הזווית עלולה להתפתח ראיית מנהרה (tunnel vision) בה מצטמצם ביותר שדה הראייה רק למרכז התמונה.
בגלאוקומה סגורת-זווית מופיעים התקפים פתאומיים של לחץ עיני מוגבר, בדרך כלל רק בעין אחת, כיוון שיש רווח צר במיוחד בין הקרנית לקשתית, דרכו אמור הנוזל להתנקז מהעין. בגלאוקומה סגורת-זווית עלול הלחץ בעין אחת בדרך כלל להגיע עד 40-70 מ"מ כספית, או אף למעלה מזה. לכן התרחבות האישון מחשיפה לאור עמום, או על ידי טיפות להרחבת האישון או אפילו בשימוש בתרופות מסוימות, תביא לחסימת ניקוז הנוזל העיני על ידי הקשתית. כך יוגבר הלחץ התוך-עיני בפתאומיות. לעתים בגלאוקומה סגורת-זווית כאבי הראש עלולים להגיע עד כדי בחילה, ולפעמים אף להקאות.
ככל שיוקדם הטיפול כן הוא יעיל יותר, ובטיפול בברקית פתוחת-זווית מקובל כטיפול הקו הראשון טיפות מסוג חוסמי-ביתא, המפחיתות את ייצור הנוזלים בעין, ובכך מפחיתות את הלחץ. בין סוגי הטיפות השונות נזכיר את טימולול (בשמות המותג טילופטיק של חברת Merck, או בטימול של חברת Novartis ), מֶטיפרנולול, קְרטולול, לוובונולול (שם המותג Betagan של חברת Allergan) וכן ביתא-קסלול (משווק כ-betoptic ע"י Alcon). בברקית פתוחת-זווית הצרת האישונים על ידי פִילוֹקַרפּין, יעילה בהגברת הניקוז מהלשכה הקדמית. קבוצת תרופות אחרת לטיפול בגלאוקומה פתוחת-זווית בטיפול סיסטמי, הם מעכבים של האנזים carbonic anhydrase כמו אצטאזולאמיד (הנצרך בגלולות) וכן דוֹרזוֹלאמיד בטיפות עיניים. תרופה אחרת שנכללת לאחרונה כטיפול הקו-הראשון latanoprost (משווק ע"י חברת Pharmacia כ-Xalatan), היא למעשה אנאלוג של פרוסטגלנדינים העוזר לניקוז הנוזל העיני. בברקית סגורת-זווית חריפה יש להוריד מהר את הלחץ התוך-עיני ודרך ותיקה לעשות זאת היא בשתייה של תמיסת גליצרין מהולה, ובמקרים חמורים מבצעים עירוי של הסוכר מניטול. כאשר הטיפולים התרופתיים אינם יעילים ניתן לחורר נקב בקשתית על ידי קרן לייזר, או אף לבצע ניתוח לחיתוך חלק מהקשתית.
שתי תרופות מודרניות נוספות הפועלות באופן זהה ל-latanoprost, אושרו כטיפולי הקו השני: חברת Alcon
משווקת את travoprost כתמיסה בשם המותג Travatan, וחברת Allergan יצאה עם תמיסת bimatoprost בשם המותג Lumigan. תופעות הלוואי של שתי התרופות האחרונות דומות וכוללות שינוי צבע עיניים ירוקות או כחולות לעיניים חומות, גרימה לעפעפיים להֵראות כהות יותר, וכן יש השפעות קלות על הריסים.
מחלת ניוון הכתם הצהוב (מאקולה): מחלה זו של הגיל המתקדם (AMD) מובילה בין המחלות הגורמות לעיוורון בקשישים (עד 17% מכלל המקרים). במרכז הרשתית נמצא הכתם הצהוב העשיר מאוד בעצבים רגישים לאור, ושם נוצרת התמונה החדה ביותר. התנוונות הכתם הצהוב בשישים מתרחשת במידה שווה בגברים ונשים, ויש לה שתי צורות: התנוונות יבשה, בו הכתם הצהוב מתכסה במשקעי פיגמנט, ללא סימני דם, דליפת נוזלים אחרים או הצטלקות. בהתנוונות הרטובה, יש הפרשת חומרים, שטפי-דם קטנים, והיווצרות צלקת. שתי צורות הניוון פוגעות בשתי העיניים בעת ובעונה אחת. לעתים מופיע עיוות בראיה בעין אחת, באופן שקו ישר נראה כגלי. בתסמונת זו, דווקא הראייה ההיקפית אינה נפגעת, וכן אבחנה בין צבעים תקינה. כיום אין טיפולים מקובלים לצורה היבשה, ואם כי רק 20% מבין ממקרי-AMD שייכים לצורה הרטובה, היא אחראית ל-90% מכלל מקרי איבוד הראיה הקשים, או עיוורון. ככל שתוחלת החיים באוכלוסיה גדלה, מספר המקרים עם הצורה הרטובה של המפגע גדל פי-5.
נכון לעכשיו, טיפול בלייזר לצריבת כלי הדם הוא הטיפול המאושר היחיד במקרים קלאסיים של AMD רטוב, אך הוא עוזר רק ב-10 עד 15% מהמטופלים בו. תרופות לשלב המחלה המתקדם הנמצאים עתה בפיתוח הם:
1. קונצרן Eyetech/Pfizer נמצא בסיום שלב הערכה III של pegaptanib) (Macugen) והתרופה תושק במחצית 2004. תרופה זו פועלת נגד גורם הגידול של האנדותל הואסקולרי (VEGF) ובכך מעכבת את גידול כלי הדם , מייצבת את כלי הדם, ומונעת דליפה של כלי דם ומשפרת ראייה ב-26% מהמטופלים. הטיפול ניתן אחת ל-6 שבועות למשך 54 שבועות, בהזרקת Macugen לתוך המקטע האחורי של העין (בין העדשה לרשתית) המכיל את הנוזל הזגוגי.
2. חברת Alcon נמצאת כעת בשלב III של הערכת anecortave acetate ורישום של תרופה זו להשקה במחצית 2005. זהו סטרואיד שעבר שינוי מבנה, והוא מוזרק סביב ומאחורי העין במינון של 15 מ"ג. הניסויים המִקדמיים הראו שלאחר 12 חודשים איבוד הראיה היה מתון יותר ב-79% מהמטופלים בתרופה בהשוואה ל-53% של מטופלים באינבו (פלצבו).
3. חברת Genentech מייצרת מקטע ריקומביננטי של נוגדן המכוון כנגד גורם הגידול של כלי הדם VEGF. שם המוצר rhuFab V2. תרופה זו השלימה את שלבי הערכה II/I ותצא לשוק על פי התכנון בשנת 2006. המטופלים בניסוי הוזרקו אחת ל-4 שבועות לנוזל הזגוגי של עין אחת, ובסך הכל 4 מנות של כ-400 מיקרוגרם. מקץ 98 ימי טיפול 26% הממטופלים הראו שיפור בראייה, וב-68% הייתה יציבות בראייה ללא המשך התדרדרות.
פיתוחים תרופתיים אחרים הנמצאים כעת בשלבי הערכה מוקדמים הם:
1. PhotoPoint SnET2 של חברת Bausch & Lomb, לטיפול ב-AMD רטוב.
2. חברת Genaera יצרה את התרופה squalamine, שהיא מעכב את תהליך יצירת כלי דם הידוע כ-אנגיוגנסיס.
3. אפילו גישה של תרפיה בהחדרת גנים (gene therapy) לטיפול ב-AMD נמצאת בשלבי פיתוח על ידי חברת GenVec והמוצר נקרא AdPEDF.
גישות טיפוליות חדישות לטיפול בניוון המאקולה: לאחרונה פותח מעכב יעיל של אנגיוגנסיס (צמיחת כלי-דם) בדמותו של האנזים TrpRS, המסנטז את ה-tRNA של החומצה האמינית טריפטופן. הודגם שTrpRs מעכב אנגיוגנסיס ביעילות גבוהה מאוד וללא השפעות לוואי טוקסיות. ניתן להחדירו ישירות לעין על ידי gene therapy, והכול מצפים להשלמת ניסויי הבדיקה שלו. גישה מעט מפתיעה היא בשימוש בחלבון אֶרִיתְרוֹפּוֹיֶטִין הנוצר בדרך כלל בכליות, והוא משמש כגורם ביצירת כדוריות דם במח העצם. מסתבר לאחרונה שלחלבון זה יש השפעה חיובית במחלות רשתית בהם חל מוות-תאים-מתוכנת (apoptosis) של תאים פוטו-רצפטורים או של תאי גנגליון, כפי שמוצאים בגלאוקומה, ברטיניטיס פיגמנטוזה וב-AMD. בארה"ב קיימים כיום שלושה תכשירים של אריתרופויטין: חברת Amgen יצרה את Epogen ואת התכשיר ארוך טווח הפעולה Aranesp, ואילו חברת Johnson & Johnson יצרה את Procrit. שלושת תכשירי אריתרופויטין אלה ממתינים כעת לאישור ה-FDA לטיפול בפגיעה בעין.
מספר גישות טיפוליות חדשות ב-AMD לא הוכיחו עצמן: חברת Celgene הדגימה שתָלידוֹמִיד מעכב צמיחת כלי דם חדשים, אך ניסויים קליניים הופסקו כיוון שהמטופלים התלוננו על תופעות לוואי בלתי נסבלות. גם חברת Agouron פיתחה את החומר AG3340 המעכב צמיחת כלי דם חדשים בהיותו מעכב את האנזימים המתכתיים מבקעי החלבון (metalloproteinases), אך הניסויים הקליניים היו מאכזבים.
מחלות עיניים אחרות: פיתוח תרופות למחלות עיניים אחרות מוגבל. לגבי רוב הסובלים מיְרוד (קטרקט) הטיפול הניתוחי הוא הטיפול היעיל היחיד הזמין, עם שיעור הצלחה הגדול מ-95%. בארה"ב מדי שנה מתבצעים 1.35 מיליוני ניתוחים להסרת יְרוד בעלות כספית של 3.5 מיליארדי דולרים. יש הסובלים מניוון (atrophy) של עצב הראיה שנגרם בדרך כלל כתוצאה מלחץ תוך-גולגולתי הלוחץ על עצב הראיה ופוגע בו. כאן יש כמובן צורך לאבחן את הסיבה להגברת הלחץ התוך-גולגולתי, האם מדובר למשל בגידול סרטני מוחי ואולי בשבץ, ולטפל באלה למנוע פגיעה נוספת בעצב הראיה ואובדן ראיה.
מחלת הרשתית כתוצאה מסוכרת (diabetic retinopathy) פוגעת על פי הערכה במחצית מבין חולי הסוכרת בארה"ב. רמת גלוקוז גבוהה בדם גורמת להתעבות דופן כלי הדם הקטנים, מחלישה אותם ומביאה לעיוות של כלי דם אלה ולדליפתם. בדרך כלל, מחלת רשתית עקב סוכרת מתפתחת לא לפני 10 שנים מהופעת הסוכרת. הטיפול כולל צריבת כלי-דם בלייזר, כדי להרוס את כלי הדם החדשים ואת אלה הדולפים. לעתים יש צורך בניתוח כדי לנקז את הדם שדלף לתוך הנוזל הזגוגיתי.
רֶטִינִיטִיס פּיגְמֶנטוֹזָה-מחלה גנטית נדירה שאחת מצורותיה קשורה לכרומוזום X, באופן שרק גברים חולים בה. התאים ברשתית הרגישים לאור, הקָנִים (cones), שתפקידם חיוני באור חלש, מתחילים להתנוון, תוך איבוד הדרגתי של ראיה היקפית, עד לשלב של ראיית מנהרה. אין כרגע טיפול שימנע את התקדמות הנזק ברשתית, אם כי מחקרים שנויים במחלוקת הציעו שטיפול בחומרים נוגדי-חמצון כמו ויטמין A – פלמיטאט, מעכבים את התקדמות מחלה זו.
בברכה, פרופ` בן עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
