גישה כוללנית לבדיקת הסיכון לסרטן השד

גישה כוללנית לבדיקת הסיכון לסרטן השד

חלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

סרטן השד שני רק לסרטני העור למיניהם מבחינת תפוצתו בקרב נשים בארה"ב. בשנת 2001 נרשמו שם 192 אלף מקרים חדשים של סרטן שד חודרני (invasive), וכ-40 אלף נשים נפטרו באותה שנה בארה"ב מסוג זה של סרטן. רק סרטן הריאה היה אחראי באותה שנה בארה"ב ליותר מקרי מוות בנשים. השכיחות של סרטן שד נמצאת בקו עליה מתמיד בעולם בעשרים השנים האחרונות. אמנם חלק ממגמת עליה זו יש לזקוף לשינויים גלובליים בפרופיל הפוריות בנשים: פחות לידות בממוצע בעולם המערבי, והריונות בגיל ממוצע גבוה יותר ממה שהיה מקובל בעבר. אך מספר המקרים גדל אף בשל הגידול בגילוי מוקדם של שאתות בשד כאשר אלה קטנות יותר, ובשלבי ממאירוּת מוקדמים יותר של השאת, על ידי הפיכת בדיקת הממוגרפיה לבדיקה רווחת יותר בנשים ללא תסמינים. בשנת 1994 הופיע בעיתון Cancer סיכום מעניין של מגמות במעקב וגילוי של סרטן השד בארה"ב: נמצא שבין השנים 1980 עד 1987 שיעור המקרים בהם התגלו שאתות שד שקוטרן קטן מ-2 ס"מ עלה פי 2.2, ולעומת זאת קצב הגילוי של שאתות שד הגדולות מ-3 ס"מ פחת באותה תקופה ב-27%. שינויים אלה מצביעים בפירוש על גילוי מוקדם יותר פרי הגברת בדיקות הממוגרפיה. ומשמעות הגילוי המוקדם קריטית: למרות שסך הכול המקרים של שאתות השד המתגלים הם בקו עלייה, יש ירידה בתמותה מסרטן השד. בין השנים 1989 ו-1995 קצב הירידה בתמותה עמד על 1.6% לשנה, אך בין השנים 1995 ו-1998 התמותה מסרטן השד התמעטה בקצב שנתי של 3.4%. בנוסף לבדיקות הממוגרפיה, עזרה להתמעטות התמותה ההתקדמות בטיפול בנשים הלוקות בסרטן זה.

גורמי הסיכון לסרטן השד: גורם הסיכון המשמעותי ביותר לסרטן השד הוא הגיל. בין השנים 1994-98, 77% מכלל המקרים החדשים שהתגלו התרחשו בנשים מעל גיל 50 שנה. למעשה הסיכון היחסי המשוקלל ללקות בסרטן השד גדול פי 10 ומעלה בנשים מבוגרות מעל גיל 50. גורמי סיכון אחרים בסדר סיכון יורד הם:
המיקום הגיאוגרפי, כלומר אישה החיה במדינה מפותחת במערב סיכונה ללקות בסרטן השד גדל פי-5;
הסיכון להופעת שאת בשד גבוה פי-4 אם באישה התגלה בעבר גידול שפיר בשד;
הסיכון להופעת שאת בשד גדול פי-4 אם באותה אישה התגלתה בעבר שאת בשד השנייה;
הסיכון גדל פי-3 אם הווסת הופיעה בגיל שמתחת ל-11 שנה;
הסיכון גדל פי-3 אם הלידה הראשונה התרחשה בגיל העולה על 40 שנה;
הסיכון גדל פי-3 אם האישה נחשפה בגיל מעל 10 לקרינה מייננת (מסוג הקרינה לה נחשפו תושבי אזור קייב –צ`רנוביל באסון הכור באוקראינה בשנת 1986);
הסיכון גדל פי-2.3 אם סרטן שד התגלה בבת משפחה עם קירבה מדרגה ראשונה;
הסיכון גדל פי-2 אם הווסת מפסיקה בגיל שמעל 54 שנה;
הסיכון גדל פי-2 ככל שהאישה שייכת לשכבה סוציו-אקונומית גבוהה יותר;
הסיכון גדל פי-2 אם בגיל של הפסקת המחזור האישה נחשבת שמנה (BMI-body mass index, הגבוה מ-35);
הסיכון גדל פי-2 בנשים הצורכות בהריונותיהן DES או diethylstilbesterol על מנת להיגמל מיצירת חלב כדי להימנע מהצורך להיניק;
הסיכון גדל ב-50% בנשים הצורכות מזון עתיר שומנים רוויים;
הסיכון גדל ב-30% בנשים הצורכות אלכוהול באופן מתמיד;
הסיכון גדל ב-35% בנשים הצורכות לפחות 10 שנים הורמונים אסטרוגנים חלופיים בהגיען לגיל המעבר;
הסיכון גדל בשיעור צנוע יותר של 24% בנשים הנוטלות בהווה גלולה למניעת הריון;
ואילו נשים שהיו דווקא "שמנות" (BMI הגדול מ-35) בגיל שמתחת לגיל בו חדל אורחן (premenopausal), סיכוייהן ללקות בסרטן השד קטנים ב-30%, בממוצע.

לרוב הנשים עם סיפור משפחתי של סרטן השד שסיכונן גבוה ללקות במחלה, יש יותר מקרובת משפחה אחת עם סרטן שד שאובחן בגיל צעיר יחסית מתחת לשכבת הגיל של 45 עד 50 שנה. לנשים בסיכון גבוה יתכן רקע משפחתי של סרטן שד דו-צדדי, או התרחשות של סרטן השחלה או אף סרטן השד בגבר. גורמי הסיכון של רקע משפחתי לנשיאת מוטציות גנטיות להתרחשות סרטן השד הם כדלקמן:
1. מוטציות ידועות כ-BRCA1 או BRCA2
2. מקרי סרטן שד ושחלה בבת משפחה מתחת לגיל 50 שנה, במשפחה אשכנזית.
3. התרחשות נדירה יחסית של סרטן שד בגבר בן משפחה

BRCA1 ו-BRCA2 הם שני הגנים החשובים ביותר המזוהים עם הסכנה ללקות בסרטן השד, שהתגלו עד כה, והם מזוהים עם 65- 80% מכלל מקרי סרטן השד התורשתי. שני גנים אלה גדולים מאוד, והמוטציות יכולות להתרחש בהם באתרים שונים, כך שהסריקה המולקולרית כדי לגלות מוטציות בפעם הראשונה במשפחה נתונה עלולה להיות יקרה, ולא קלה לביצוע מבחינה טכנית.

השפעת טיפול הורמונאלי חלופי בגיל המעבר והתרחשות סרטן השד: תוצאות עדכניות מסקר רחב על בריאות האישה (WHI) שפכו אור חדש על הסיכונים העלולים לנבוע מטיפול משלים בהורמונים אסטרוגנים כחלק מהתמודדות נשים עם מצוקות גיל המעבר. טיפול הורמונאלי זה נמצא בשימוש באופן מסורתי למניעת מחלת כלי דם כליליים של הלב ואוסטאופורוזיס, ואכן כ-38% מכלל הנשים האמריקאיות בגיל זה נוטלות הורמונים אלה. אך העדויות על נזק פוטנציאלי של טיפול זה דווקא בנושא סרטן השד מתגברות. בין השנים 1993-98 נכללו יותר מ-160 אלף נשים שחדל אוֹרחָן (בגילים שבין 50 עד 79 שנה) בסקר WHI בארה"ב. ניסוי קליני זה נועד לבחון את ההתרחשות של מחלת לב כלילית, סרטני המעי הגס והשד וכן שברי עצמות. ניסוי ה-WHI היה למעשה הניסוי הגדול הראשון המבוקר לבחינת השפעת ההורמונים החלופיים, בו נשים עם רחם טופלו במשלב של אסטרוגן פלוס פרוגסטין, לעומת קבוצת בקרה מטופלות פלצבו. סקר זה הופסק 3 שנים לפני המועד המתוכנן על בסיס הראיות המצטברות של סיכון-יתר ללקות בסרטן-שד חודרני בנשים המטופלות באסטרוגן פלוס פרוגסטין. אמנם, תוספת הסיכון לא הייתה בולטת במיוחד, ומדובר בהעלאת סיכון של 26% בממוצע להופעת סרטן שד, אך בנוסף הייתה התגברות במפגעים של כלי-דם בנשים שטופלו בהורמונים, מה שגרם להעלאה באחוזי מחלת עורקים כליליים, מקרי שבץ, ותסחיפי ריאות. על פי סיכומי מחקר זה שפורסמו בביטאון הרופאים האמריקנים JAMA בשנת 2002 הסיכון המוגבר לסרטן השד החל כ-3 שנים מתחילת המעקב והתגבר בהמשך לרמות בלתי-צפויות של מפגע לאחר תקופת מעקב ממוצעת של 5 שנים.

הסיכון להתגברות התחלואה מסרטן השד בנשים המטופלות בהורמונים בסקר WHI ניכר באופן אקראי ללא תלות בהבדלי גזע או גיל, וללא תלות בסיפור משפחתי של המחלה, או במספר הלידות שעברה האישה אם בכלל, או בגיל האישה בלידת הילד הראשון, כולם מדדים האמורים להשפיע על הסיכוי ללקות בסרטן השד. משמעות ממצאים אלה היא שאמנם השפעת הטיפול ההורמונאלי על התגברות התחלואה בסרטן השד, מנותקת ממדדים מקובלים אחרים המשפיעים על הופעת המחלה. הסיכון המוחלט של טיפול בהורמונים הוא עדיין קטן, אך קיימת מגמה של התגברות הסיכון בחלוף הזמן, עד לנקודה בה נראה שנזקי טיפול הורמונאלי זה עלולים להיות מרובים מתועלתו.

שיטות סריקה (screening) לגילוי סרטן השד: שיטות הסריקה לגילוי שאת זו עוררו אחדים מהדיונים הלוהטים ביותר ברפואה. בדיקת הממוגרפיה והבדיקה העצמית היוו מזה זמן רב מיסודות הסריקה לגילוי סרטן השד, והן מומלצות על ידי רוב הארגונים המקצועיים הרפואיים, כולל איגוד הסרטן האמריקאי ACS. יחד עם זאת מעניין לציין שני מחקרים משווים מאוד גדולים (Meta-analysis) שפורמו בשנים 2001-2 על ידי "כוח המשימה הבריאותי" בארה"ב ובקנדה, מגיעים למסקנה שנכון להיום, אין ראיות מספיקות על פיהן ניתן להסיק שביצוע הבדיקה העצמית (BSE או breast self examination), אכן תורם לגילוי מוקדם של שאתות ממאירות באופן שיכול להפחית את התמותה ממחלה זו. במסגרת מחקרים אלה נבחנו תוצאות של עשרות מחקרים שפורסמו בנושא בין השנים 1966 עד 2000 בשאלה האם בחינה עצמית עוזרת למנוע מוות מסרטן השד, כאשר שאלות משניות שנשאלו הן: הדרגה או השלב של גילוי סרטן השד בעקבות בדיקה עצמית; שיעור גידולים שפירים שהתגלו בביופסיות כתוצאה מממצאי בדיקה עצמית של השד; מספר הביקורים אצל רופאים מומחים עקב תלונות על ממצאים חשודים בבדיקה עצמית, והיתרונות או הנזקים הפסיכולוגיים כתוצאה מבדיקות עצמיות אלה. על פי שני מחקרים השוואתיים גדולים ועדכניים אלה, בכל 4 קבוצות הגיל של נשים שנסקרו (מתחת לגיל 40 שנה, בין גיל 40-49, ביו גיל 50-69, מעל גיל 70 שנה), לא נמצא כל יתרון בביצוע סדיר של בדיקות שד עצמיות, בהשוואה לאי ביצוען. לעומת זאת, יש ראיות של נזק אפשרי בביצוע בדיקות אלה המתבטא בהגברה משמעותית במספר הביקורים אצל רופאים להערכה של מפגעי שד שפירים (benign lesions), ועלייה משמעותית בביצוע ביופסיות שתוצאתן שפירה. כתבת ההמשך תדון בהערכות מוקדמות נוספות וגישות טיפוליות למניעת סרטן השד.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע