גישה כוללנית לבדיקת הסיכון לסרטן השד

גישה כוללנית לבדיקת הסיכון לסרטן השד

חלק ב` – לחץ כאן לחלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר;
החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

ממוגרפיה: למרות שגם בנושא הממוגרפיה מתקיים ויכוח בלתי פוסק בעיקר לגבי תדירות הבדיקה וקבוצת הגיל בה היא מומלצת, בשלב זה ממוגרפיה היא שיטת הסקירה הזמינה הטובה ביותר. למרות ההבדלים בהמלצות הספציפיות, ארגונים רפואיים מובילים תומכים בבדיקת ממוגרפיה שנתית או אפילו דו-שנתית בנשים בגיל שבין 50 ל-70 שנה, וממוגרפיה אכן מפחיתה את שיעורי התמותה מסרטן שד בתחום גילים רחב זה. מחקר השוואתי (meta-analysis) של 13 ניסויים קליניים הראה שהסיכון היחסי למוות מסרטן שד פחת ב-26% עד 40% בקבוצת גיל זו בעקבות ביצוע ממוגרפיה. ההנחיות בשלב זה פחות ברורות לגבי ביצוע ממוגרפיה בנשים עם סיכון ממוצע בקבוצת הגיל 40 עד 49 שנה. אמנם ניתוח של 8 ניסויים קליניים הראה שביצוע ממוגרפיה בנשים בנות 40 עד 49 שנה מביא להורדה של 18% בתמותה, אך המשמעותיות הסטטיסטית של מקבץ מחקרים אלה גבולית וחלשה. מה שתורם ליתרון המועט יחסית של בדיקות ממוגרפיה בקבוצת הגיל האחרונה הוא המיעוט היחסי של מקרי סרטן שד בנשים בשנות ה-40 שלהן. למרות שיקולי שכיחות אלה היו מומחים שהמליצו שדווקא נשים בשנות ה-40 שלהן תבצענה בדיקה ממוגרפית שנתית במקום לבצעה אחת לשנתיים, שכן כאשר מתגלה שאת בשד של נשים צעירות יחסית אלה הוא אגרסיבי יותר. אך המלצות אלה לא מוצאות תמיכה במספר רב של ניסויים קליניים. פרקי הזמן הרצויים בין בחינה ממוגרפית אחת לשנייה נבחנו במחקר שוודי גדול (UKCCCR), בו השוו בדיקת שנתית לבדיקה אחת ל-3 שנים שהראה יתרון קל ובלתי משמעותי לבדיקה השנתית. נשים בגיל 50 עד 60 שנה על פי מחקר זה יפיקו תועלת מרבית ממוגרפיה אחת לשנתיים עד שלוש שנים, ואלה מתחת לגיל 50 אמורות לבצע את הבדיקה לעתים יותר תכופות.

העלייה המתמדת בתוחלת החיים באוכלוסייה עוררה את הדיון בדבר סף הגיל העליון בנשים שעדיין מצדיק בדיקה ממוגרפית. הערכות אפידמיולוגיות ונתונים סטטיסטיים מצביעים על כך שמומלץ שנשים שתוחלת החיים שלהם בגיל 70 היא בין 5 ל-10 שנים, תמשכנה לבצע בדיקות ממוגרפיה אף בגיל זה.
הפחתת התמותה מסרטן השד היא לבטח הפרי החשוב ביותר של הממוגרפיה, אך חשובים לא פחות היתרונות בגילוי שאת בשד כאשר היא קטנה ובשלב ממאירות מוקדם. בגילוי מוקדם כזה, ניתן להסתפק בניתוח מקומי והרחקת הגידול תוך שימור השד בשלמותו, ואפילו יכול להיחסך מנשים אלה הסבל הכרוך בטיפול כימותרפי אגרסיבי או בטיפולי הקרנה. יחד עם זאת, בממוגרפיה קיים במקביל פוטנציאל של חסרונות ברורים: הסיכונים כוללים הערכה חיובית-כּזוּבה לגבי מציאות שאת המובילה לבדיקות-המשך, לפעולות כירורגיות בלתי-נחוצות, ומגבירות את מידת הדאגה והתסכול באישה המטופלת. בנוסף, תוצאות שלילות-כזוּבוֹת של ממוגרפיה עלולות להעניק לאישה ולרופאה תחושות לא-מוצדקות של שאננות ובטחון שאין מקננת ברקמת השד כל סכנה. על פי ניתוח אפידמיולוגי, לנשים בנות 40 עד 69 שנה יש סיכוי של 24% לחוות תוצאה חיובית-כזובה של ממוגרפיה, כאשר שיעור התוצאות החיוביות-כזובות גדול יותר בנשים צעירות יותר כיוון שרקמת השד שלהם דחוסה, ואחוז נמוך יותר של התרחשות סרטן השד. אגב, לגבי הסכנה מן הקרינה לה נחשפת הנבדקת בביצוע ממוגרפיה: החישוב נעשה לפיו לכל 2 מיליון נשים בגיל למעלה מ-50 בהם בוצע ממוגרם אחד, עלול להתפתח מקרה בודד של סרטן השד מדי שנה לאחר 10 שנים מביצוע הבדיקה, בגין הבדיקה עצמה. בהשוואה לשכיחות של 2000 מקרי סרטן שד לכל מיליון נשים בגיל 60, הסיכון שבביצוע ממוגרפיה זניח.

כדאי לסכם תוך כדי השוואה את ההנחיות וההמלצות שנותנים בארה"ב 4 ארגוני בריאות מרכזיים לנשים עם סיכון ממוצע לסרטן השד לגבי סוג הבדיקות לגילוי מוקדם, ותדירותן:

א. American Cancer Society ממליץ לנשים בגיל 40 עד 49 שנה לבצע ממוגרפיה אחת לשנה, לבצע בדיקה רפואית אחת לשנה, ולבצע בדיקה עצמית אחת לחודש. לנשים מעל גיל 50 שנה מומלץ להמשיך באותה מתכונת.
ב. National Cancer Institute
ממליץ לנשים החל מגיל 40 שנה להסתפק בביצוע ממוגרפיה בממוצע אחת ל-1.5 שנה, ולהמשיך כך גם מעבר לגיל 50 שנה.
ג. כוח המשימה של השרות האמריקאי למניעת מחלות (USPSTF) ממליץ בדומה לקודמו על ממוגרפיה אחת לשנה וחצי לכל אישה מעל גיל 40 ולהמשיך כך גם מעבר לגיל 50 שנה, כאשר תוספת בדיקה קלינית היא אופציה.
ד. הקולג` האמריקאי לרפואה מונעת לא רואה יתרון בהתחלת שגרת ממוגרפיות בגיל 40 שנה, וממליץ מגיל 50 עד 69 שנה לבצע ממוגרפיה אחת לשנה ומחצה.

השיקולים בדבר השימוש ב-Tamoxifen למניעת סרטן שד: הניסוי הגדול שנערך בארה"ב במסגרת "מניעת סרטן השד" ואשר הסתיים בשנת 1998 הראה שטָמוֹקסיפֶן, הידוע בכושרו להשפיע על התקשרות אסטרוגנים לקולטנים שלהם, הפחית את ההיארעות של סרטן שד ב-13 אלף נשים בריאות שנחשבו לכאלה בדרגת סיכון גבוהה. לאחר מעקב של 4 שנים נמצא שטמוקסיפן הפחית את הופעת שאת זו ב-49% בהשוואה לנשים שנטלו פלצבו. טמוקסיפן, היא כרגע התרופה היחידה המאושרת על ידי ה-FDA לטיפול להפחתת הסיכון של סרטן השד, אם כי ניסויים על יעילותה של תרופה אחרת , raloxifene נמצאים בעיצומם. אך בתחום כל כך מורכב ורגיש זה של הערכת יעילותה או השפעות הלוואי השליליות של תרופה כטמוקסיפן, שיקולים רבים צריכים להילקח בחשבון. האם מומלץ לטפל בטמוקסיפן בנשים שהן בדרגת סיכון נמוכה יותר מזו של הנשים שנבדקה בהם השפעת טמוקסיפן בניסוי האמריקאי המצוטט? למרות שהן אינן שכיחות לא ניתן להתעלם מתופעות הלוואי של טמוקסיפן: הן כוללות התהוות תסחיפים של קרישי-דם ורידיים, הגברה בהיארעות סרטן רירית הרחם, ואפילו הכפלה של הופעת יְרוד (cataract). נשים נוטלות טמוקסיפן לוקות בפקקת ורידית פי 1.6 יותר מנשים שאינן נוטלות תרופה זו, ותסחיף ריאתי שכיח פי 3 יותר. הסיכון לסרטן רירית הרחם עולה פי 2.5, אם כי הוא היה מוגבל לשלבים מוקדמים של שאת זו בנשים מעל גיל המעבר. לכן הטיפול בטמוקסיפן צריך להישקל תוך שמעמידים זה-מול-זה את היתרון המניעתי של סרטן שד בנשים בסיכון גבוה כנגד תופעות לוואי אפשריות.

החלטות בדבר כריתת שדיים מניעתית (prophylactic mastectomy): בשנת 2001 פרסם איגוד הסרטן האמריקאי מסמך מקיף תחת הכותרת:"סרטן השד-מספרים ועובדות". מדובר אכן במחלה נפוצה ביותר שניתן לסכם את מידת שכיחותה במשפט הבא: הסיכון הממוצע ללקות בסרטן השד במרוצת תוחלת חיים מלאה הוא של אחת מכל שמונה נשים. קיימים מספר דגמים מתמטיים להערכת הסיכון של אישה לחלות במחלה זו. העיקריים ביניהם הם הדגם של Gail שהוא השימושי ביותר ומתחשב במספר קרובות משפחה מדרגה-ראשונה שאובחנו עם המחלה, גיל האישה, ותוצאות אפשריות של ביופסיות שנעשו בה בעבר עם ממצאי שגשוג בלתי-אופייני של רקמת שד. דגם Claus לעומת זאת, מכניס למכלול הערכת הסיכון יותר מידע ונתונים מהיסטוריית התחלואה המשפחתית בסרטן השד בהשוואה לדגם Gail . הדגם החדיש יותר להערכת הסיכון,BRCAPRO , מחשב את ההסתברות לשאת השד על סמך הסתברות משפחתית ועל בסיס הופעת מוטציה באחד או בשני הגנים BRCA1 ו-BRCA2. בחינה רטרוספקטיבית של 639 נשים בסיכון גבוה ללקות בסרטן השד, שהעדיפו לעבור כריתה מלאה של שדיהן בגישה מניעתית, הראתה שאכן פעולה דרסטית זו הפחיתה את הסיכון ללקות במחלה בלמעלה מ- 90%. אך התמורה וההקרבה של אישה המבכרת כריתה מלאה של שדיה להמעיט בסיכוני המחלה, משמעותיים ביותר. במשאלים מחקריים אחדים מוגדרת פעולה מניעתית זו ידי הרוב המכריע של נשים כ"בלתי נתפסת, מוגזמת, או בלתי מוצדקת מבחינת ההשפעה העתידית על איכות החיים". נמצא שנשים עם רמת סיכון ללקות בסרטן השד של 40% (בערך פי-4 מהסיכון הממוצע באוכלוסיה), ניתוח לכריתת השדיים יוסיף בממוצע 2.8 שנות חיים, ואילו לנשים עם סיכון של 85% יתווספו בממוצע 5.2 שנות חיים לאחר ביצוע ניתוח כזה.

המשמעות האפידמיולוגית של סרטן השד במובן היותו רלבנטי לאחוז כה גדול של נשים, היא כבירה. הכתבה לא מתייחסת להיבטים הרבים של אישוש המשמעות של תוצאות בדיקת הממוגרפיה, כמו גם למגוון הבדיקות המקיף כגון בדיקת על-שמע (ultra-sound), בדיקות היסטולוגיות של ביופסיות או FNA) fine needle aspiration) ועוד. כל אלה כבר שייכים לתחום המשיק לחלק הטיפולי-ריפויי, שלא ניתן להקיף במסגרת ההתייחסות להיבטים מקדימים ומניעתיים של סרטן השד.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע