חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

גישה ברורה ופשוטה יותר לטיפול ביתר לחץ-דם נטול סיבוכים

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


יש אנקדוטה מעוררת חיוך על אותם שני גברים בשנות ה-60 לחייהם, הנפגשים באקראי במרפאת קופת חולים ליד דלתו של רופא המשפחה, כאשר אחד מהשניים מתריס כנגד חברו שהוא חייב לדרוש מהרופא התחשבות יתר. הסתבר שהמתריס נוטל כבר חודשים אחדים 3 תרופות שונות “נגד לחץ-דם” ואילו חברו “המקופח” מקבל רק תרופה אחת כזאת. “האם הקיפוח הזה מוצדק”?


יש בסיפור זה להעיד על המוּרכּבוּת הרבה הכרוכה במצבי יתר לחץ-דם, שכן הוא יכול להיות ראשוני או שניוני על רקע של מחלות אחרות, והסיבות האנטומיות, הורמונאליות, נפשיות ואחרות להיווצרות יתר לחץ-דם הן רבות. לכן ברור מדוע קיים מגוון כה רחב של תרופות בקטגוריות שונות, שכולן מיועדות בסופו של דבר להפחית את לחץ הדם, כל אחד במנגנון פעולה שונה.


כאשר ראובן מטופל ב-3 תרופות “נגד לחץ-דם” ואילו שמעון “זכה” רק באחת מהן, זאת משום שאין כלל ספק ששני מטופלים אלה הם בעלי לחץ-דם מוגבר מסיבות שונות, באופן שהרופא ינסה אצלם גישות תרופתיות שונות.


 


רק כדי לסבר את העין, נעבור ביעף על סוגי הטיפול התרופתי השונים להפחתת לחץ-דם, ודוגמאות אחדות של מותגים מסחריים בכל קבוצה:


1. מְשַתנים (diuretics) להגברת הפרשת נוזלים ומלחים דרך הכליות לשתן להקטנת נפח הדם ולחץ הדם, דוגמת Fucid, Pamid, Kaluril ו-Disothiaside.


2. חוסמי קולטני ביתא, הפועלים במערכת העצבים למנוע את השפעת האדרנלין על הלב, בכך שהם חוסמים קולטני ביתא, ובכך מפחיתים את יכולת התכווצות הלב, מאיטים את פעילותו ובדיעבד מפחיתים את לחץ הדם. דוגמאות לחוסמי ביתא-Deralin, Concor, Lopresor, Normalol ו-Normiten.


3. חוסמי קולטני אלפא, הפועלים להרחבת כלי הדם, שיפור זרימתו ובכך הורדת לחץ הדם. תרופה בולטת בקבוצה זו-Cardoral.


4. מעכבי ACE, מעכבים את האנזים angiotensin converting enzyme, שמיצר את ההורמון אנגיוטנסין II, שאחראי בין השאר לכיווץ שרירי הלב וכיווץ כלי הדם. באופן שחסימת ההורמון תרחיב את כלי הדם ותוריד את לחץ הדם. מוצגים מסחריים מוכרים מקבוצה זו כוללים Convertin, Vascace, Vasopril, Tritace ו-Tensopril.


5. חוסמי תעלות הסידן-המונעים כניסה של סידן לתאי שריר הלב ולכלי הדם. כיוון שהסידן חיוני להתכווצות שרירים אלו, מניעת כניסתו לתאים גורמת להרחבת כלי הדם ולירידה בלחץ הדם. בקבוצה זו מוכרים Penedil, Dilatam, Norvasc ו-Osmo-Adalat.


6. חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II, חוסמים את הקולטן המתווך את פעולת ההורמון אנגיוטנסין II, כאשר דוגמות לתקופות בקבוצה זו Irban, Ocsaar, Diovan ו-Atacand.


 


ניתן אם כן להיווכח מה רבות התרופות להשיג הורדה בלחץ הדם, וקשה להאמין שאלה עם אבחון של בעיה חמורה זו, יכולים לצפות לטיפול מגובש, אחיד או אף דומה לפתור את מצוקתם.


אך יתרה מכך: נראה שדווקא ריבוי התרופות להורדת לחץ-דם, וההתלבטות של רופאים באיזה ממגוון ושפע התרופות ראוי לבחור למטופל הספציפי, כמו גם הנטייה להמיר תרופה אחת באחרת אם לאחר פרק זמן קצר יחסית טיפול לא מושג היעד המבוקש של לחץ דם, כל אלה מובילים בסופו של דבר לטיפול “תת-אופטימאלי”, ממנו החולה ודאי אינו יוצא נשכר.


 


באפריל 2009 התפרסם מאמר מעניין בנושא האמור בכתב העת Hypertension, פרי מחקרם של Ross Feldman , העוסק רבות בנושאי לחץ-דם, וקבוצתו הקנדית.


פלדמן שהגיע זה מכבר למסקנה שמשהו לקוי בהמלצות של ה”תוכנית החינוכית הקנדית בטיפול ביתר לחץ-דם” (CHEP), החליט לבחון אלגוריתם פשוט יותר של סכמת טיפולים, שקיבל את הכינוי STITCH (Simplified Treatment Intervention To Control Hypertension) שהיה מורכב מ-4 שלבים:


 (1). תחילת הטיפול המשולב עם מעכב ACE במינון נמוך ובנוסף חומר מְשַתֵן, או טיפול בחוסם קולטני אנגיוטנסין ובנוסף חומר משתן.


 (2). הגברת המינון של טיפול משולב זה עד למינון המרבי האפשרי.


 (3). הוספה של חוסם תעלות סידן והגברת המינון שלו בהדרגה.


 (4). הוספה של תרופה שאינה נחשבת כתרופה קו-ראשון לטיפול ביתר לחץ-דם, דוגמת חוסם אלפא, חוסם ביתא או spironolactone.


 


היעד שאליו כוונה סכימת הטיפול ה-4 שלבי הזה משך 6 חודשים, היה בהשגת לחץ-דם סיסטולי/דיאסטולי של פחות מ-140/90 למטופלים ללא סוכרת, ויעד של פחות מ-130/80 מטופלים סוכרתיים.


התברר בתום פרק הזמן המתוכנן שאלה שטופלו בסכימת 4 השלבים, השיגו בממוצע לחץ דם סיסטולי הנמוך ב-5 מ”מ כספית בהשוואה לקבוצה שטופלה על פי המלצותCHEP , כאשר 64.7% ממטופלי STITCH השיגו את יעדי לחץ דם, לעומת 52.7% בלבד ממטופלי CHEP. כדאי להזכיר שהפחתה של 10 מ”מ כספית בלחץ הדם הסיסטולי, מפחיתה ב-50% את מקרי התקפי הלב.


 


הקנדי Feldman החליט לבחון את גישתו במחקר האמור, שכן בניסיונו רב השנים הוא נוכח לדעת שעל פי הגישה הקנדית המסורתית, ישנן 162 המלצות שונות לטיפול ביתר לחץ-דם, הכוללות בחירה בין 5 תרופות של הקו הראשון.


על פי Feldman גדולה ההתלבטות של רופאים המטפלים בבעיות לחץ-דם בין חלופות הטיפול השונות, ועוד יותר מכך התלבטות המטופלים עצמם, שכן ככל שמספר הטבליות שהם אמורים ליטול גדול יותר, גדל אחוז המטופלים עוברים מתוכנית טיפולים אחת לאחרת, או של אלה המחליטים לעתים על דעת עצמם, להפסיק נטילת כדור זה או אחר, או לצמצם לקיחתו, או שלא להקפיד על המינון הנכון.


פלדמן וצוותו כבר שוקדים על פרויקט STITCH 2, הבוחן אפשרות של טיפול באלה עם בעיה משולבת של יתר לחץ-דם ויתר כולסטרול, על ידי טיפול משולב של חוסם תעלות הסידן amlodipine ו-atorvastatin 


 


תוצאות מחקר STITCH, למרות שיש בהן הבטחה מתונה, תצטרכנה להמתין זמן רב עד שתזכינה להכרה רחבה, או לאימוץ, אם בכלל. כי זו דרכה של הרפואה ההופכת להיות מסובכת יותר ויותר, ויותר מכך של שפע התרופות ואפשרויות הטיפול, שימשיכו לגרום התלבטות למטפלים ולמטופליהם.


סדרת טיפולים או תרופות משולבות, האמורים לתקן או לשפר מספר משתנים ביולוגיים בגופו של המטופל, הייתה ותמשיך להוות אתגר רפואי. במידה מסוימת, הסכמטיזציה של תוכניות טיפול תרופתי, ויצירת אלגוריתמים טיפוליים רב-שלביים “גמישים למחצה”, עומדת לכאורה בסתירה לגישה הפרמאקו-תרפויטית המודרנית, לפיה הטיפול אמור להיות “אישי יותר, מדוד ותפור על מידותיו של המטופל-tailor made“.וזו הגישה הנכונה! אין שני מטופלים על פני הכדור עליו אנו חיים, שיגיבו לתרופות בצורה זהה, או שייוושעו מהן באופן זהה.


ייתכן שארבעת השלבים של תוכנית STITCH יש בהם היגיון מוּבנֶה, ואף סדר הטיפולים במעכב ACE, במשתן, בחוסם קולטני אנגיטנסין או בחוסם תעלות סידן, וכן המינונים המוצעים, עשויים לשקף ניסיון טיפולי ארוך, ואף קונצנזוס בין הרופאים.


אך ודאי יעבור עוד פרק זמן, לפני שנוכל לברך על המוגמר בנוסח של “הפיתרון האולטימטיבי” לבעיית לחץ הדם.


 


 מחקרו של Feldman זכה לכינוי STITCH, וכמעט מתבקש להיזכר בביטוי שתמיד היינו משננים: ““A stitch in time saves nine, או תפר שנעשה בזמן חוסך 9 תפרים בעתיד! האם ה-STITCH  המוצע כאן לסובלים מיתר לחץ-דם, הוא אכן זה שיחסוך לנו טיפולים פחות מוצלחים בעתיד?


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים