גילוי וניטור של סוכרת type 2

גילוי וניטור של סוכרת type 2

חלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

דו"ח של ארגון הבריאות העולמי מסוף שנת 2003 מדרג את מחלת הסוכרת במקום ה-7 בסולם התחלואות הגורמות למוות. סוכרת נמצאת אם כך בקצה העליון של דרוג קבוצת מחלות המוחזקות כקטלניות כמחלות סרטן לסוגיהן ומחלות כלי-דם ולב, ואין בכך הפתעה: סוכרת היא מהחמורות שבמחלות. אותו דו"ח קובע שכ-4% מתוך אוכלוסיית המדינות המערביות המתועשות לוקים בסוכרת, והעלייה ההדרגתית בשיעורי התחלואה בסוכרת כה בולטת עד כי יותר ויותר נתקלים בספרות הרפואית במושג "מגיפת הסוכרת". ומה שמגביר את מספר הלוקים בסוכרת הוא כמובן הגידול העולמי בתחלואה בסוכרת type 2 ש"אינה תלויה באינסולין". חולי סוכרת מהווים נתח ניכר בחישוב משאבי הבריאות באוכלוסייה, בהוצאות על תרופות, ביקורי רופא, ואשפוזים. אך בנוסף, רופאי משפחה נתקלים בקושי בפיקוח השוטף על חולים בסוכרת type 2, בעיקר בשל הצורך בריבוי בדיקות אלה לניטור רמת הסוכר בהם לאורך זמן.

איגוד הסוכרת האמריקני, "התוכנית הלאומית לחינוך על כולסטרול בארה"ב", הוועדה הלאומית האמריקנית למניעה, גילוי וטיפול בלחץ-דם מוגבר, והמרכזים לפיקוח מניעת מחלות (CDC) באטלנטה, כל אלה חברו יחד לאחרונה בניסוח המלצות לגבי הניטור והטיפול בסוכרת type 2. כמקובל בגישה לחינוך לבריאות בארה"ב, מנוסחות ההמלצות באופן שהציבור הרחב יקלוט ויגביר את תודעתו ואת שיתוף הפעולה בשגרת החיים של חולי סוכרת וסדרת הבדיקות החיוניות זוכה לכותרת HELP מאגדת בתוכה את הנושאים דלהלן:

H-Hypertension , Hemoglobin A1C
(HbA1C) – מדידת לחץ-דם והמוגלובין A1C.

E- Eye screening – בדיקות עיניים תקופתיות.

L- Lipid screening – מדידת שומני-דם תקופתית.

P- Urinary protein, Podiatry, Pneumococcal and Influenza vaccination. מדידת רמת חלבון בשתן, בדיקות תקופתיות של כף הרגל, וחיסון נגד הגורמים לדלקת ריאות.

שבע הבדיקות והחיסונים הכלולים ב"חבילת HELP" חיוניים ביותר למעקב השוטף והרב שנתי במקרה של חולי סוכרת type 2, ונרחיב עליהם כאן את הדיון.

המוגלובין A1C: בדיקת מעבדה זו והניטור העצמי של חולי סוכרת במכשירי המדידה הביתיים, חיוניים ביותר להערכה ארוכת טווח של הפיקוח על רמת סוכר בדם. המוגלובין A1C, הוא למעשה מקטע של החלבון המוגלובין, המרכיב העיקרי של כדוריות הדם האדומות, אליו נקשר הסוכר גלוקוז. לכל אחד מאיתנו ניתן למדוד בדמו אחוז נמוך של המוגלובין A1C, אך מטבע הדברים רמתו גבוהה יותר בחולי סוכרת שהרי בהם רמת הסוכר בדם גבוהה מרמתו באנשים בריאים. החשיבות של מדידת המוגלובין A1C, היא בעובדה שהיא מאפשרת לרופא המטפל לקבל הערכה על הריכוז הממוצע של גלוקוז בדם לאורך תקופה של כ-10 עד 12 שבועות האחרונים, ובכך להתרשם אם אמנם המטופל מקפיד על שמירת רמת הסוכר בדם בגבולותיו המותרים. תקופה ארוכה יחסית זו של עד 12 שבועות קשורה לאורך חייה של כדורית דם אדומה הנמשך כ-4 חודשים.

מטופלים מאובחנים עם סוכרת type 2, אמורים לבצע כל 3 חודשים בדיקת מעבדה להמוגלובין A1C, עד אשר מושגת רמת סוכר נאותה בדם, ומכאן ואילך ניתן לבצע מדידה זו אחת ל-6 חודשים. התוצאה הרצויה במדידה זו היא ברמת HbA1C הנמוכה מ-7%, דהינו שפחות מ-7% מכלל מולקולות החלבון המוגלובין נמצאות קשורות לסוכר גלוקוז. ערך עליון אופטימלי זה של 7%, מבוסס על מחקר ידוע שנערך בבריטניה ובו נסקרו לאורך תקופה ארוכה 3,867 חולים בסוכרת type 2, ומסקנותיו התפרסמו בכתב העת הרפואיLancet בשנת 1998. קבוצת חולים אלה טופלה באינסולין, או בסולפוניל-אוריאה, או אף על ידי דיאטה מוּקפדת בלבד. לאחר 10 שנים נמצאה במטופלים טיפול תרופתי רמת HbA1C ממוצעת של 7%, לעומת רמה של 7.9% באלה שהקפידו על דיאטה בלבד. חשוב מכך, מחקר בריטי זה הדגים באופן משמעותי שבאלה מבין המטופלים עם HbA1C של 7% נרשמה ירידה של 25% בסיבוכים של כלי-דם קטנים, וכן בפגיעה בעיניים הידועה כ-diabetic retinopathy.

לחץ-דם מוגבר: מחלות קרדיו-וסקולאריות הן הסיבה העיקרית לתמותה בקרב חולי סוכרת , והתמותה ממחלת לב-כלילית (coronary), גדולה פי 2.2 בהשוואה לאנשים שאינם סוכרתיים. בהתאם, הפחתת הסכנה שבמחלת לב וכלי-דם חיונית ביותר בפיקוח ארוך הטווח של סוכרתיים, וחיוני אם כן למדוד את לחץ-דמם בכל ביקור אצל הרופא, ואף לבצע מדידת לחץ-דם עצמית במכשיר מדידה ביתי כמקובל היום. הממסד הרפואי בארה"ב ממליץ שחולה סוכרתי אמור לשאוף ללחץ-דם הנמוך מ-130/80 מ"מ כספית. אכן המחקר הבריטי המצוטט בדק את מדדי לחץ הדם בקרב 1,148 חולי סוכרת type 2, הסובלים גם מלחץ-דם מוגבר. בחלקם נעשתה הקפדה שלחץ דמם יישמר מתחת לרמה של 150/85, ואילו באחרים בהם הייתה הקפדה מועטת נמצאה רמת לחץ-דם של עד 180/105 מ"מ כספית. לאחר תקופת מעקב אחרי חולים אלה שנמשכה 8.4 שנים, נמצא באופן מובהק שהתמותה בקרב המטופלים הסוכרתיים עם לחץ הדם המופחת הייתה נמוכה ב-32%, ומקרי השבץ-המוחי בקרבם הופחתו ב-44% בהשוואה לקבוצה האחרת עם לחץ הדם הגבוה יותר. בנוסף, הייתה הפחתה משמעותית במקרי של רטינופתיה בחולי הסוכרת שלחץ דמם היה נמוך.

שמירה על לחץ דם נאות בחולי סוכרת היא אם כך יעד חיוני ביותר, וניתן להשיגו על ידי התאמה ושינויים בסגנון החיים, על ידי הפחתת משקל בפעילות גופנית סדירה, במזון עשיר בסיבים ודל-מלח, הפחתה בצריכת אלכוהול והפסקת עישון. בין הטיפולים התרופתיים מומלץ על הפחתת לחץ הדם בסוכרתיים על ידי מעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין (ACE). תוצאות המחקר הבריטי על סוכרת type 2 הדגימו שמעכבי ACE יכולים למנוע סיבוכים בכלי-דם קטנים וגדולים, וכן מונעים התפתחות פגיעה בכליות הבאה לביטוי בעליה ברמת החלבון אלבומין בשתן (אלבומינוריה). למעשה בנוסף לחוסמי ACE נמצא שגם תרופות חוסמות ביתא או חוסמות אדרנרגיות יעילות מאוד בהפחתת תחלואה קשה של כלי-דם גדולים, והאטת הפגיעה בתפקודי הכליות בחולים עם סוכרת. ממצא זה חשוב במיוחד לאור ההיארעות הניכרת של מחלת כלי-דם כליליים בקרב חולי סוכרת, והיעילות של חוסמי-ביתא במניעה משנית של התקפים קטלניים בחולים עם מחלת לב כלילית. בהתאם, חוסמי-ביתא יעילים בחולי סוכרת שאין להם מניעה להשתמש בסוג תרופות זה. כללית, מומלץ שחולי סוכרת type 2 יבחנו את כל האפשרויות לטיפול תרופתי נוגד לחץ-דם, שהרי התגובה לתרופות אלה ויעילות פעולתם שונה בבני-אדם שונים. לכן חיוני כל שילוב של חוסמי-ביתא, מעכבי ACE, חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II או תרופות מְשַתְנוֹת דוגמת תיאזיד, שעשוי להפחית את לחץ-הדם.

בדיקת עיניים: סוכרת היא הסיבה המובילה לעיוורון בארה"ב, והפגיעה ברשתית העין כתוצאה מסוכרת (diabetic retinopathy) היא סיבוך נפוץ במחלה זו. השינויים בכלי-הדם הקטנים ברשתית הנגרמים בסוכרת, מתפתחים תוך רצף ידוע ומוכר היטב: בתחילת ההתרחשות הפתולוגית הזו המטופלים סובלים מדליפה מכלי הדם, העלולה להתפתח לאי-ספיקה של הרשתית, ובהמשך עלולה להתפתח צמיחה של כלי-דם חדשים באזור זה. שלב אחרון זה של שגשוג וצמיחת כלי-דם חדשים ברשתית מטופל בדרך כלל על ידי צריבת כלי הדם החדשים בקרני לייזר על מנת להרסם. סוכרת עלולה לגרום למחלת רשתית בלתי-משגשגת או משגשגת, ואלה עלולות להתפתח בשני סוגי הסוכרת, זו המטופלת באינסולין ואף בסוכרת type 2. נראה שרמה גבוהה בדם של גלוקוז גורמת לעיבוי הדפנות של כלי-דם קטנים ומביאה להחלשתם, ולכן הם נוטים לדלוף. בדרך כלל התפתחות מחלת הרשתית בחולי סוכרת לא באה לביטוי לפני 10 שנים מהופעת הסוכרת. במחלת הרשתית הבלתי-משגשגת, לאחר הקרע או הדליפה של כלי-דם נימיים, נוצרים מעין כיסים בהם שוקעים חלבוני-דם. רישום אנגיוגרפי של כלי דם בעין בעזרת חומר פלואורסצנטי, מסייע לאִבחון התופעה, שאינה גורמת לעיוורון בשלביה המוקדמים. שטפי-דם קטנים הנקווים ברשתית מעוותים חלקים משדה הראייה, או גורמים לראייה מטושטשת ככל שהם קרובים יותר לגופיף הצהוב.

מחלה משגשגת של הרשתית הכרוכה בצמיחת כלי-דם חדשים, שצמיחתם אינה תקינה, תוך יצירת צלקות או גרימה להיפרדות הרשתית. כאשר כלי דם אלה מתפתחים לתוך החלל הזגוגיתי בעין, עלול להיגרם עיוורון מתקדם. לכן חיוני ביותר שעם אבחון סוכרת type 2 תתבצע בדיקת עיניים שיש לחזור עליה מדי שנה. על בדיקות החיוניות נוספות בחולי סוכרת type 2 במאמר הבא.