גילוי וניטור של סוכרת type 2

גילוי וניטור של סוכרת type 2

חלק ב` – לחץ כאן לחלק א`

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מדידת שומני-דם: כיוון שחולי סוכרת הם בעלי סיכון מוגבר ביותר לסבול ממחלה קרדיו-וסקולארית, הפיקוח על פרופיל שומני הדם חיוני ביותר להפחתת התמותה מאירועי לב ומשבץ מוחי. מדידת הרכב שומני הדם אמורה להתבצע אחת לשנה, ואם יש התייצבות במדדי השומנים בתחומיהם הרצויים, ניתן לבצע מדידות אלה אחת לשנתיים. חולי סוכרת חייבים לשמור על רמת LDL-כולסטרול שאינה עולה על 100 מיליגרם לדציליטר, ועל רמת HDL-כולסטרול שאינה נמוכה מ-40 מיליגרם לדציליטר. רמת הטריגליצרידים בדם חייבת להישמר נמוכה מ-150 מיליגרם לדציליטר. המלצת איגוד הסוכרת האמריקני (ADA) שחולי סוכרת בהם כבר אובחנה מחלת עורקים כליליים או מחלת-כלי דם אחרת, חייבים להתחיל בטיפול תרופתי להפחתת LDL כולסטרול או טריגליצרידים כבר כאשר רמת הכולסטרול "הרע" בדם חוצה את גבול ה-100 מיליגרם לדציליטר. לחולי סוכרת ללא מחלת כלי-דם, שריכוז LDL כולסטרול בדמם נמצא בין 100-130 מיליגרם לדציליטר, מומלץ לנסות שינויים בסגנון חייהם בעזרת התאמת הדיאטה, פעילות גופנית ופיקוח הדוק יותר על רמת גלוקוז בדמם, לפני שהם פונים לטיפול תרופתי. כאשר רמת LDL כולסטרול עולה על 130 מיליגרם לדציליטר, אמורים כל אלה עם סוכרת להתחיל בהקדם בטיפול תרופתי להפחתת רמת כולסטרול מסוג LDL.

באופן טבעי הטיפול המקובל והמומלץ היום במקרים של רמות שומנים גבוהות בחולי סוכרת הוא בנטילת סטאטינים, אותה משפחת מעכבים של האנזים HMG-CoA reductase, שהוא אנזים המפתח בסינטיזה של כולסטרול בכבד. היום כבר קיימים 7 סוגי סטאטינים שיוצרו במרוצת העשור האחרון, ולכל אחד מהם יתרונותיו. המחקר הנרחב שהתקיים בשנות ה-90 בסקנדינביה ואשר התפרסם בשנת 1997 תחת השם SSSS (Scandinavian Simvastatin Survival Study) בחן את השפעת Simovil, אחד הסטאטינים הראשונים, על חולי סוכרת עם מחלת לב או תעוקת חזה. אחר תקופה של 5 שנים בה טופלו חולים אלה בסימוביל או בפלציבו, נרשמה ירידה של כ-55% באירועי לב כליליים קשים והפחתה של 37% בחולי סוכרת המטופלים בסטאטין בהשוואה למטופלי פלציבו. מחקר ידוע אחר "CARE" שהתפרסם בשנת 1998 בחן כ-600 חולי סוכרת שכבר עברו התקף-לב, ואשר חלקם טופלו ב-pravastatin וקבוצת בקרה מתוכם טופלה בפלציבו. גם מסקנות מחקר זה היו שהטיפול בסטאטין הפחית ב-25% את התרחשות אירועי הלב הבאים, ואילו הצורך בביצוע פתיחה פולשנית של עורקים כליליים חסומים בעזרת צנתור ותומכן (stent) הופחת ב-32%.

מדידת חלבון בשתן: סוכרת type 2 היא אחת הסיבות המובילות להרס מתקדם של הכליה עד לשלב הסופני של מחלת הכליה, בה מתדרדר תפקודה עד כדי הזדקקות לדיאליזה. הבדיקה המעבדתית החיונית ביותר כסמן מוקדם לירידה בתפקוד הכליה היא מעקב על רמות אלבומין המופרש בשתן, ובשלבים המוקדמים מודדים מיקרואלבומין בשתן. באנשים בריאים כמות האלבומין בשתן זניחה ורמתה נמוכה מ-3 מיליגרם לדציליטר. החלבון העיקרי בדם אלבומין, מהווה כ-55% מכלל החלבונים בדם, אך בשל גודלה של מולקולת אלבומין (משקל מוליקולרי 67 אלף) היא אינה אמורה להסתנן דרך פקעיות הכליה (גְלוֹמֶרוּלי) ולהיות מופרשת בשתן. אלא שכאשר מתחילים להשתבש תפקודי הכליה בחולי סוכרת (ולכך הוקדש מאמר מיוחד בסדרה זו) מתחילה לעלות באופן מאוד הדרגתי רמת האלבומין הנמדדת בשתן. בשלב הראשון של הנזק בכלייתי, המוגדר מבחינת מדד כמויות החלבון בשתן כשלב מיקרואלבומינוריה, רמת האלבומין היא בתחום בין 3-30 מיליגרם לדציליטר. בדיקות מיקרואלבומין יש לבצע בשלב הראשון אחת לשנה, ועל פי רמת החלבון הנמדד יש לקבוע את תדירות ביצוע בדיקה זו בהמשך. הטיפול המקובל על ידי צריכת מעכבי האנזים מְהַפֵך-אמגיוטנסין (ACE) וחוסמי הקולטנים לאנגיוטנסין II, שיפור הפיקוח של רמת גלוקוז בדם, איזון לחץ הדם, והימנעות משימוש בתרופות שיש בהם כדי לגרום נזק לכליות כמו נוגדי דלקת בלתי-סטרואידליים.

חשוב להדגיש לאלה האמורים לבצע מדידות למיקרואלבומין בשתן, שמוטב לבצע את הבדיקה באיסוף שתן של 24 שעות, ולא להתפתות לבצעה באופן הפשוט יותר והמטריח פחות, דהינו במתן שתן חד-פעמי (בדרך כלל דגימת בוקר), שאין בה לשקף את הרמה האמיתית הממוצעת של אלבומין בשתן. ידוע שרמת אלבומין בשתן נתונה לתנודות יומיות ולא בהכרח ששתן של בוקר מכיל רמת אלבומין דומה לזו שנמצא בשתן שניתן בשעות אחר הצהרים. יצוין שכדאי להפסיק כל פעילות גופנית נמרצת ספורטיבית או אחרת, 24 שעות לפני תחילת איסוף השתן לצורך מדידת רמת מיקרואלבומין, שכן פעילות גופנית מאומצת גורמת בעליל להפרשה מוגברת של אלבומין בכמויות שעלולות להשפיע על קביעת מיקרואלבומין.

פודיאטריה (בדיקות רגליים וכף הרגל): אחת התופעות המוכרות בחולי סוכרת בשלבי מחלה מתקדמים היא הופעת מפגעים של היצרות כלי-דם היקפיים כמו גם ניורופתיה היקפית המתבטאים בתחושות כאב בעיקר בגפים התחתונות, ובהמשך הופעת כיבים או נמק עד כדי הצורך בקטיעת אצבעות הרגליים, ולעתים אף למעלה מכך. היצרות עורקי הרגליים, ובעיקר העורקיקים, כשלעצמה גורמת לתחושת כאב, התכווצות שרירים או התעייפותם תחושה הידועה כצליעה לסירוגין. כף רגל שאספקת הדם אליה משתבשת עלולה להיות קרה ולעתים חסרת תחושה. העור עלול להיראות יבש ולעתים תופיע בו קשקשת, וציפורני אצבעות הרגליים עלולות לצמוח באופן בלתי סדיר ולפצוע בבשר. פצעים עלולים להופיע בכף הרגל ובשוק התחתונה, לעתים על הבהונות או בעקב. חסימה מלאה של עורקי הרגל התחתונים תגרום לכאבים חריפים, תחושת קור או קהות. גוון כף הרגל עלול להיות חיוור או אף כחלוני. לכן מומלץ על בדיקה רפואית שנתית או אף בתדירות גבוהה יותר, על מנת לקדם טיפול שעשוי לעזור במניעת או בדחיית התופעות המתקדמות והקשות של הופעת נמק. מחקר ידוע של Litzelman וחבריו שהתפרסם בשנת 1993 ב-Annals of Internal Medicine בחן חולים בסוכרת type 2 שקבלו משך 12 חודשים טיפול תומך ובקרה הדוקה של מצב רגליהם, בהשוואה לחולים דומים שלא היו במעקב. נמצא שקבוצת חולי הסוכרת שהוקפד בהם על מצב הרגליים, לקו באופן משמעותי פחות במפגעים חמורים ברגליים, ובהשוואה לקבוצת הבקרה הופעת כיבים ונזקים אחרים ירדה ב-59%.

הטיפול המונע העצמי של חולה סוכרת כולל את הצעדים הבאים: שמירה מוקפדת על ניקיון כפות הרגליים, ובדיקה עצמית תכופה לאיתור פצעים סדקים או תופעות לא סדירות. יש לשמור על יובש העור של כפות הרגלים בעזרת אבקה, ולהקפיד בקיצוץ ציפורני הבהונות. יש להימנע מגרביים הדוקות ולנעול נעליים מותאמות למניעת לחץ עודף על הבהונות. יש להימנע מהליכה יחפה כדי שלא יגרמו פציעות וזיהומים.

חיסונים כנגד חיידקים או נגיפים הגורמים לדלקת ריאות בחולי סוכרת: ידוע שחולי סוכרת סובלים מפגיעה במערכת החיסון התאית שלהם, וככל שעולה רמת הסוכר בדם כן גדל הסיכון של מצבי דלקת בחולים אלה. מחקרים רבים מראים קשר בין מחלת הסוכרת והתחלואה מהדבקות סטרפטוקוקליות, וכן תחלואה קשה יותר ואף תמותה מוגברת מדלקת ריאות. בכתב עמדה של ארגון הסוכרת האמריקני שפורסם בינואר 2003 בביטאונה, Diabetes Care, מודגש הצורך שלא זכה עד כה לתשומת לב רבה בקהיליית הרופאים, לסייע למערכת החיסון של חולי סוכרת. בהתאם, מומלץ לחסן כל שנה החל מחודש ספטמבר, בהתקרב "עונת השפעת" כנגד נגיף ה-influenza, ואילו את התרכיב הפנאומוקוקלי מומלץ לתת אופן חד-פעמי לחולי סוכרת מעל גיל 64 שנה. תרכיבי נגיף השפעת למיניהם (FluShield, Fluvirin או Fluzone), וכן התרכיבים כנגד חיידקים גורמי דלקת ריאות (Pneumovax 23 או Pnu-Imune 23) נמצאו יעילים בחולי סוכרת. התרכיבים הפנאומוקוקליים שצויינו קרויים כך, בהכילם 23 סוגי אנטיגנים מהמעטפת הרב-פחממתית של כ-85-90% מכלל בזנים השונים של החיידק מחולל דלקת הריאות, Streptococcus pneumoniae.

לסיכום, חולי סוכרת type 2 לוקים במחלה זו בדרך כלל בשלב מתקדם יותר בחייהם, בהשוואה לחולים ב"סוכרת הנעורים" (type 1), המאובחנת בגיל הרך. אך מפגעי שני סוגי הסוכרת דומים בחומרתם, ולכן רצוי להדגיש בפני אלה שהמחלה החלה אצלם לעתים אך "במחצית חייהם" על החיוניות שבהקפדה על שבעת המדדים או סוגי הבדיקות הסדירות המתכנסות תחת הכותרת HELP שנסקרה בשני מאמרים אלה.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע