פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
אפידמיולוגיה:
גידולי מוח ראשוניים מהווים בערך 2% מכל הגידולים הסרטניים עם היארעות שנתית של 22 מקרים ל-100,000 באוכלוסייה. שכיחות גידולים מוחיים עולה עם הגיל, והיא גבוהה ביותר בקרב בני 85 שנה ומעלה.
בשנת 2018 אובחנו בארה"ב כ-80,000 מקרים חדשים ששליש מהם היו ממאירים. מנינגיומה היא הגידול הלא-ממאיר השכיח ביותר, כאשר אחריה מוצאים את הגידול ביותרת המוח (היפופיזה). מבין גידולי המוח הממאירים, גליומה היא השכיחה ביותר (75%), כאשר למעלה ממחצית הגליומות הן גליו-בלסטומות (תרשים למטה).
השכיחות של גידולי מוח ראשוניים משתנה עם הגיל, המגדר, והמוצא האתני. גידולי מוח ממאירים כגון גליומה, לימפומה, גידולים עובריים וגידולי תאי-נבט, נוטים להופיע באופן מעט שכיח יותר בגברים, אם כי גידולי מוח מופיעים באופן כללי יותר בנשים מאשר בגברים, בעיקר כשמדובר במנינגיומה ובגידולים בהיפופיזה.
גידולי מוח ראשוניים שכיחים יותר בקרב לבנים בהשוואה לאפרו-אמריקנים, פרט למנינגיומה, גידולי היפופיזה ו-craniopharyngioma השכיחים יותר בקרב אפרו-אמריקנים. גידולי מוח ממאירים ראשוניים הם בקצב תמותה שנתי של 4.32 לכל 100,000, המייצגים יותר מ-14,500 פטירות מדי שנה בארה"ב, עם ממוצע הישרדות ל-5 שנים של 35%.
גורמי סיכון: פחות מ-5% של גידולי ראש ראשוניים נגרמים כתוצאה מתסמונות גנטיות, ולרוב הסובלים מגידולים אלה אין כלל גורמי סיכון מזוהים. קרינה מיננת היא גורם הסיכון היחיד שאינו נתון לוויכוח של גידולי מוח (Braganza וחב' ב-Neurological Oncology משנת 2015).
אין גורמי סיכון סביבתיים והתנהגותיים אחרים שזוהו (Wrensch וחב' באותו כתב-עת משנת 2002).
עניין מיוחד העלה הקשר הפוטנציאלי בין שימוש תכוף בסמרטפונים וסכנת ההתפתחות של גידול מוחי.
מחקרים אחדים באוכלוסיות גדולות לא מצאו קשר מנגנוני בין שדות של אלקטרו-מגנטיים הנוצרים לכאורה במכשירים אלה לבין יצירת גידולים מוחיים (Coble וחב' ב-Neurological Oncology משנת 2009, ו-Kheifets וחב' ב-American Journal of Epidemiology משנת 2010).
יחד עם זאת, יש ראיות לכך שיש הגברה קטנה מאוד בסיכון של גליומה בשימוש מרובה של למעלה מ-10 שנים בטלפונים צלולריים (Carlberg ו-Hardell ב-Biomed Research International משנת 2017, Wang ו-Guo ב-Journal of Cancer Research & Therapy משנת 2016, וב-PLoS One משנת 2017). בשנת 2011 ה-WHO והסוכנות הבינלאומית לחקר הסרטן הכריזו על שימוש בטלפונים צלולריים כ"קרצינוגן אפשרי" לאדם (Bean וחב' ב-Lancet Oncology משנת 2011), ושדרגו הגדרה זו ל-"קרצינוגן סביר" בשנת 2015 (על פי Morgan וחב' ב-International Journal of Oncology משנת 2015).
עדיין, קשר זה נותר שנוי במחלוקת ומחקר נוסף בנושא זה נדרש.
מחקרים אבחוניים:
במטופל עם חשד לגידול מוחי יש לבצע בדיקת MRI עם גדוליניום (Brindle וחב' ב-Journal of Clinical Oncology משנת 2017, Mabray וחב' ב-Brain Tumor Research Treatment משנת 2015, ו-Bangiyev וחב' ב-Seminars in Roentgenology משנת 2014).
השכיחות של גרורות למוח גדולה בערך פי-10 מאשר גידולי מוח ראשוניים במבוגרים, ובכ-30% מהמבוגרים עם גידולים סרטניים סיסטמיים תתפתחנה גרורות למוח.
התנהלות כירורגית:
הטיפול ההתחלתי ברוב הגידולים המוחיים הראשוניים הוא כריתת הגידול, עם המטרה של השגת אבחון היסטולוגי מדויק, שיפור איכות החיים והגברת ההישרדות.
למרות שאין ניסויים אקראיים מבוקרים באשר לתועלת שבניתוח כזה, הראיות הזמינות מצביעות על כך שכריתה בטוחה משפרת את הסטאטוס התפקודי, ומפחיתה את התמותה הן בגליומות בדרגה נמוכה (van den Bent וחב' ב-Journal of Clinical Oncology משנת 2017), וכן בגליומות בדרגה גבוהה (Noorbakhsh וחב' ב-Journal of Neurosurgery משנת 2014, ו-Chaichana וחב' ב-Neurological Oncology משנת 2014).
מידת הכריתה תלויה במידה רבה במיקום המוחי של הגידול, במיומנות של המנתח ובשימוש בטכניקות קדם-ניתוחיות ותוך-ניתוחיות (Aldave וחב' ב-Neurosurgery משנת 2013, Ferraro וחב' ב-Neurosurgery Review משנת 2016, ו-Rao ב-Neurosurgery Clinical Noth America משנת 2017).
בגידולים הסמוכים לאזורי מוח חיוניים וקריטיים, כריתה זהירה ביותר מתבקשת וניתן להיעזר בהדמיות קדם-ניתוחיות הממקמות אזורים קורטיקליים תפקודיים, ואת המסלולים התת-קורטיקליים בבחינה שלMRI (Berntsen וחב' ב-Neurosurgery משנת 2010), למרות ששימוש במהלך הניתוח באלקטרודה קורטיקלית למיפוי, נותרה עדיין "מדד הזהב" (Hervey-Jumper ו-Berger ב-Journal of Neuroncology משנת 2016).
כללית, בדיקת MRI עם חומר ניגוד צריכה להתבצע 72 שעות לאחר הניתוח לקבוע את מידת כריתת הגידול.
אסטרוציטומה פילוציטיתWHO) grade I):
סוג גידול זה הוא השכיח ביותר בין הגליומות הלא-מסתננות בדרגה נמוכה. גידולים אלה נוטים להתחיל בעיקר במוחון, בחוט השדרה, ובמסלול עצב הראייה, כאשר האחרון שכיח במיוחד באלה הסובלים מ-neuro-fibromatosis type 1.
אסטרוציטומות פילוציטיות נראות כמייצגות מחלה המכונה מחלת מסלול יחידי, עם שינויים רק במסלול התאי RAS-.RAF-MEK-ERK הפרוגנוזה עם גידול זה בדרך כלל מצוינת, למרות שההישרדות יורדת משמעותית בגיל המתקדם, או כאשר ניתוח הכריתה לא השכיל להרחיק חלקי גידול.
הרחקה מלאה של הגידול, מבשרת פרוגנוזה מאוד טובה, כאשר הדיווחים על הישרדות של 10 שנים הם של 100% הישרדות, בהשוואה להישרדות של 10 שנים של 74%, כאשר הגידול לא מורחק בשלמותו (Forsyth וחב' ב-Cancer משנת 1993).
גם במקרים של הרחקה לא מלאה של הגידול, מומלץ על מעקב הדמייתי בתקופה שלאחר הניתוח (Bornhorst וחב' משנת 2016, ו-Brown וחב' ב-International Journal of Radiation Oncology Biology Physics משנת 2004).
התפקיד של טיפול כימותרפי אדג'ובנטי או רדיו-תרפיה במקרים אסטרוציטומה פילוציטית עם הרחקה בלתי מלאה של הגידול הוא נושא לוויכוח (Kidd וחב' ב-Journal of Neuroncology משנת 2006, Burkhard וחב' ב-Journal of Neurosurgery משנת 2003, ו-Johnson וחב' ב-Journal of Neuroncology משנת 2012).
גליומות דיפוזיות בדרגה נמוכה WHO) grade II):
גליומות אלו כוללות אסטרוציטומות ואוליגודנדרוגליומות. כריתה מוקדמת בדרגת זהירות גבוהה היא הטיפול ההתחלתי במטופלים אלו (Jakola וחב' ב-Annals in Oncology משנת 2017).
עדכון של WHO משנת 2016, מקטלג גליומות בדרגה נמוכה לשלוש תת-קבוצות אבחוניות ופרוגנוסטיות בהתבסס על מוטציות IDH1 ו-IDH2 וכן על הסטאטוס של הדו-שמט p/19p1.
גידולים הנושאים מוטציה ב-IDH ודו-שמט 1p/19p המתאימים לאוליגו-דנדרוגליומה הם בעלי פרוגנוזה טובה.
מטופלים עם גליומות בסיכון נמוך ובדרגה נמוכה הם בדרך כלל צעירים יותר (מתחת לגיל 40) ואינם פגועים נוירולוגית. במטופלים אלה מדיניות של watch & wait עם בדיקת MRI אחת ל-3-6 חודשים מקובלת ומבוססת על המלצות הארגון האירופי לטיפול בסרטן (EORTC).
על פי הנחיות ארגון זה, טיפול בהקרנות מגביר את ההישרדות נטולת התקדמות המחלה בשנתיים (van den Bent וחב' ב-Lancet משנת 2005).
מטופלים בסיכון גבוה אך בדרגה נמוכה של גליומה, הם בדרך כלל בגיל מעל 40 שנה, סובלים מתסמינים נוירולוגיים, והם בעלי גידולי מוח גדולים (מעל 5 ס"מ) (Baumert וחב' ב-Lancet Oncology משנת 2016, ו-Daniels וחב' ב- International Journal of Radiation Oncology Biology Physics משנת 2011).
גליומות בדרגה נמוכה שהן IDH wild-type נחשבות גידולים בסיכון גבוה, כיוון שיש להן מאפיינים מולקולריים משותפים עם המהלך הקליני של גליובלסטומה .IDH-wildtype לפיכך, אסטרוציטומה IDH-wildtype מטופלת לרוב בדומה לטיפול הניתן במקרים של גליובלסטומה.
גליומות עם מוטציית IDH שהן בסיכון גבוה ובדרגה נמוכה, מומלצות לטיפול הקרנה מקומי-ממוקד שלאחר הניתוח במינון של 50-54Gy (Karim וחב' ב- International Journal of Radiation Oncology Biology Physics משנת 1996, ו-Shaw וחב' ב-Journal of Clinical Oncology משנת 2002), שלאחריו 6 מחזורי טיפול אדג'ובנטי עם הקוקטייל המשולש procarbazine, Lomustine ו-vincristine (להלן PCV).
טיפול זה הוכח כמאריך את ההישרדות החופשית מהתקדמות של המחלהמ-4 שנים ל-10.4 שנים. יחד עם בשגרה המקובלת כיום, טיפול יחידני עם Lomustine בא במקום הטיפול עם PCV, כדי להפחית את תופעות הלוואי, ובגין העובדה ש-vincristine אינו חוצה את מחסום דם-מוח, וש-procarbazine הוא בעל יעילות מאוד מוגבלת.
יתרה מכך, התכשיר temozolomide הוא גורם אלקילציה יותר נסבל יותר, וגם איתו מטפלים במקום PCV.
עם הזמן, ההכרה שאוליגו-דנדרוגליומות אנפלסטיות רגישות לכימותרפיה, בצרוף התקווה שהקרנות מעכבות את הסיכונים הקוגניטיביים, הגבירו את העניין בטיפול המשולב באוליגו-דנדרוגליומות.
נמשיך ונדון בגידולים מוחים ראשוניים במאמר ההמשך.
בברכה, פרו'פ בן-עמי סלע.
01/10/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
