חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

גידולי מוח סרטניים ראשוניים: אבחון וטיפול, חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-שומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה,  אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א’  לחץ כאן

גידולים אמבריונליים – מקורם מתאים עובריים
שעדיין לא התמיינו לתאי העצב הייחודיים (
neuronal, glial ועוד).
האבטיפוס של הגידולים העובריים ידוע כ-
medulloblastoma שהוא גידול מאוד ממאיר, שמקורו בגומה
האחורית של המוחון (
cerebellum) באזור הגרמינאלי הפנימי
או החיצוני, מתאים עובריים המוגדרים כתאים נוירו-אקטודרמאליים.
גידול זה מורכב מתאים קטנים בעלי כושר חלוקה מהיר, ולעתים קרובות (בכ-30% מהמקרים)
יש לו נטייה להתפשט לחוט השדרה דרך החלל התת-עכבישי (
subarachnoid) ודרך חדרי המוח, וכך הוא שולח גרורות אל
מחוץ למערכת העצבים המרכזית.
סוג נוסף של גידול עוברי הוא
PNET
או
Primitive
Neuro-Ectodermal Tumor
,
שיש לו דמיון רב למדולובלסטומה, אלא שלרוב מקומו במוח הגדול.
למדולובלסטומה נטייה רבה יותר להופיע אצל ילדים בהם הוא נחשב לגידול המוח הממאיר
השכיח ביותר, והוא פחות שכיח בקרב מבוגרים.

סוג נוסף של גידול מוחי עוברי הוא craniopharyngioma, המהווה גידול שפיר שמקורו מתאי רטקה בבסיס
המוח ליד בלוטת יותרת המוח, ההיפופיזה.
אופייני לגידול מסוג זה שיש מרכיב מוצק, מסויד וציסטי המלא נוזל דמוי שמן מכונות.
למרות אופיו השפיר של הגידול הוא נוטה להתפשט לכלי הדם במעגל ע”ש ויליס,
לעצבים, לצומת הראייה ולהיפותלמוס.
הטיפול המקובל כולל כריתה ואם יש שארית מוסיפים טיפול מקומי באמצעות הקרנה. מהווה
0.8% מכלל הגידולים המוחיים, וגידול זה אף הוא נפוץ בקרב ילדים והוא ניכר בפגיעות
אנדוקריניות מורכבות כמו גם בפגיעה במסלולי הראייה.
גידול עוברי נוסף מקורו בתאי הנבט העובריים במוח והוא נפוץ בעיקר בילדים, בנערים
ובמתבגרים צעירים. לרוב מופיע גידול זה מעל ה”אוכף התורכי” או באזור
בלוטת האצטרובל (
pineal
gland
).בין
הגידולים של תאי הנבט, השכיח ביותר הוא ה-
germinoma.

התסמינים הקליניים של הגידולים העובריים הם
הקאות, כאבי ראש, שיגשון (
ataxia)
או הליכה בלתי יציבה, והתדרדרות של הראייה. כמו כן עלולים להופיע בעיניים בצקת
פטמות (
Papilledema), ריצוד של אישוני
העיניים (ניסטגמוס), נוקשות צוואר ופציאליס הנקרא גם השיתוק של שם בל (
Bell’s Palsy) וניכר כשיתוק של עצב הפנים.
ללא טיפול עלול התרחיש להסתיים במוות מספר חודשים לאחר האבחון.
כריתת הגידול, וכן טיפול בקרינה לראש ולעמוד השדרה, וכן טיפול כימותרפי, עשויים
להאריך משמעותית את תוחלת החיים. כאשר הפרוגנוזה נמצאה משופרת יותר בקרב ילדות
ונשים, וכן ככל שמחלה גידולית זו מופיעה בגיל מתקדם יותר.  

גידול בלוטת יתרת המוח (היפופיזה) – בלוטה
זו ממוקמת בבסיס הגולגולת בתוך מה שקרוי האוכף התורכי, ומחוברת אל ההיפותלמוס על
ידי גבעול דק.
למעשה לא ניתן להתייחס לגידול זה של בסיס הגולגולת כאל גידול מוחי.
בלוטה זו מחולקת לשתי אונות צמודות אנטומית אך נבדלות לחלוטין מבחינה תפקודית,
היפופיזה קדמית-אדנו-היפופיזה והיפופיזה אחורית-נוירו-היפופיזה. 
גידולי ההיפופיזה הם גידולים שפירים, המוגדרים כאדנומות, מה שיכול להסתמן ע”י
שינוי במאזן ההורמונלי, ובמקרים של גידולים גדולים בנפחם-ע”י הפרעה בשדה
וחדות הראייה בעקבות לחץ הגידול לעצבי ראיה שנמצאים בקרבת מקום.
גידולי ההיפופיזה מהווים 15.1% מכלל גידולי המוח, והם מאובחנים בגיל הממוצע של 51
שנה.
גידולים אלה נפוצים מאוד ויש המעריכים שלרבע מהאוכלוסייה יש מבלי דעת גידול זעיר
בבלוטה. 
בדרך כלל, גידולי יותרת המוח שמפרישים הורמונים או גורמים להפרעות ראייה, דורשים
טיפול כירורגי. אם כי במקרים מסוימים, כמו בפרולקטינומות, ניתן להסתפק בטיפול
תרופתי.
הטיפול הכירורגי המקובל הוא בכריתת הגידול דרך האף בעזרת סיב אופטי (“כריתה
אנדוסקופית”) או בעזרת מיקרוסקופ כירורגי.

מנינגיומות – מוחיות נחשבות לגידולים
מוחיים שכיחים ביותר המהווים 36.1% מכלל הגידולים המוחיים המאובחנים, כאשר הגיל של
אבחון מנינגיומה הוא 60-65 שנה. מדובר לרוב בגידול שפיר הנובע מתאי השכבה העכבישית
(
arachnoid) המקיפה את המח ומהווה את
אחד מקרומי המח, לרוב מתאים הנמצאים בסמוך לסינוסים הוורידיים המקיפים את המוח.
מבחינה היסטולוגית, התאים לרוב אחידים, בעלי נטייה להקיף אחד את השני, ולהכיל
גופיפי פסמומה. לגידול יש נטייה להסתייד והוא וסקולרי מאד.

ידועים מספר תת-סוגים של מנינגיומות וכולם
מסווגים לקטגוריות לפי דרגת ממאירות, רובן המכריע של המנינגיומות הן כאמור שפירות
או
WHO Grade -1, ורק במקרים נדירים מאוד
מופיעות מנינגיומות ממאירות. חלקן של המנינגיומות דורש טיפול אולם רובן קטנות ולא
משמעותיות ואין צורך בטיפול בהן וניתן להסתפק במעקב בלבד. מנינגיומות מופיעות לרוב
באופן אקראי ללא גורם סיכון ידוע, אם כי בחלק קטן מהמקרים ישנו סיפור משפחתי של
גידולים אלה. המוטציה הגנטית השכיחה אשר מעורבת במנינגיומה היא מסוג אינאקטיבציה
של הגן לנוירופיברומטוזיס 2 (מרלין) על כרומוזום 22
q. קיימות מוטציות גנטיות נוספות עם קשר
אפשרי-
MN1, PTEN.

ידוע שחשיפה לקרינה לקרקפת מעלה את הסיכון
לפתח מנינגיומות, הדוגמא השכיחה לכך התרחשה בישראל בשנות ה-50 בחולים שטופלו בהקרנות
רנטגן לקרקפת בשל מחלת הגזזת, חולים אלו בדיעבד נחשפו לסיכון גבוה יותר לפתח
מנינגיומות (בנוסף לגידולים אחרים). 
כמו כן ידוע שחולים שנחשפו לקרינה רדיואקטיבית, גם להם סיכון יתר לפתח מנינגיומות.
קרינה מייננת (כגון צילום שיניים) עלולה
אף היא להוות גורם סיכון לגידולים מסוג זה.

                                           

צילום CT  עם
חומר ניגודי של מניניומה מוחית.

 

 


אבחון:
את גידולי מנינגיומה ניתן לאבחן בגישת
הדמיה בעזרת
MRI או CT, או על ידי ארתריוגרפיה. אופייני שרמת
החלבון מתקבלת גבוהה בניקור מותני של נוזל השדרה 

למרות שמרבית המנינגיומות שפירות, הן
יכולות להיות ממאירות, בהתאם לדירוג של
WHO:

א) מנינגיומה שפירה (
grade I) המהווה כ-90% מכלל
המנינגיומות, ונכללים בה מנינגיומה פיברוטית, טרנסיאלית, מנינגותליאלית, פסמומית
ואנגיובלסטית;
ב) מנינגיומה א-טיפית (
atypic) Grade II-המהווה כ-7% מכלל המנינגיומות, ונכללים בה
מנינגיומה כורואידית, מנינגיומה מסוג
clear cell,
ומנינגיומה א-טיפית;
ג) מנינגיומה ממאירה/אנאפלסטית (
grade III),
המהווה כ-2% מכלל המנינגיומות  ונכללים בה
מנינגיומה פאפילרית, רבדואידית ואנאפלסטית.

מחקר שנערך לגבי מנינגיומות בדירוג II או III
(א-טיפיות או ממאירות) נמצא כי משך הזמן הממוצע עד להישנות הגידול
לגבי מנינגיומות א-טיפיות מוערך כ- 11.5 שנה, בעוד שמשך הזמן הממוצע עד הישנות
הגידול במנינגיומה ממאירה מוערך כ-2.7 שנים.

תסמינים קליניים:
מנינגיומה בלתי מטופלת עלולה לגרום ללחץ על
עצבים ולהפרעות נוירולוגיות, וכן לבצקת, להתקפים אפילפטיים
ולכאבי ראש עזים.
גידולי מנינגיומה שקוטרם פחות מ-2 ס”מ הם א-סימפטומטים במהלך החיים, והם
מתגלים לרוב באופן מקרי בניתוחים שלאחר המוות. מנינגיומות גדולות יותר תגרומנה
לתסמינים קליניים בתלות בגודלן ובמיקומן: התקפים של
focal seizures עלולים להופיע במקרים בהם המנינגיומות
ממוקמות על הצרבלום.
חולשה ספסטית מתקדמת ברגליים, כמו גם אי שליטה במתן השתן יכולות להיגרם על ידי
גידולים אשר ממוקמים באזור האונה הפרונטו-טמפורלית (פארא-סגיטלית). לחץ תוך
גולגולתי יכול לעלות בתרחיש של במנינגיומה, אם כי בתדירות נמוכה יותר מאשר
בגידולים מסוג
גליומה.

טיפול:
במקרים בהם המנינגיומה היא קטנה וללא
תסמינים נוספים, יש לעקוב אחריה בביצוע דימות לאורך התקופה- נמצא במחקר כי ל-63%
מהחולים לא חל שינוי בגודלה של המנינגיומה לאחר המעקב.
בפרט נמצא כי אצל צעירים יש נטייה של הגידול לגדול ולא להישאר סטטי.

ניתן להסיר את המנינגיומה בניתוח, ולגרום
לריפוי מלא, במידה והגידול ממוקם באופן שטחי על פני שטח הדורה. במידה והגידול פולש
לעצמות השכנות, הוצאת הגידול היא כמעט בלתי אפשרית.
במידה וכל הגידול הוצא, עדיין קיימת נטייה להישנות של הגידול (כ- 9%).

ניתן לטפל באמצעות הקרנות (gamma knife) במקרים בהם הגידול ממוקם סביב אזורים
רגישים לניתוח. לרוב מקובל לטפל בהקרנות בנוסף על הניתוח, במיוחד כאשר הגידול
מדרגה 2 או 3. טיפולי כימותרפיה בדרך כלל אינם נחשבים אפקטיביים מספיק לטיפול
בגידול מסוג זה.

האבחון של גידולי מוח ראשונים מופיע
באלגוריתם בתרשים למטה:

ההתבטאות הקלינית של גידולים מוחיים
ראשוניים: 

תסמיני גידולים אלה יכולים להיות כלליים או
ממוקדים. תסמיני כלליים כגון כאבי ראש ופרכוסים נובעים מהתגברות הלחץ התוך ראשי
כתוצאה מממדי הגידול או מבצקת מוחית הנגרמת בעטיו (
Grant ב-Journal of neurology, neurosurgery & Psychiatry משנת 2004).
לעומת זאת, תסמינים ממוקדים כגון חולשה חד-צדדית, או שינויי אישיות, נובעים מהרס
רקמה או דחיסה של אזורי מוח מסוימים (
Newton
ב-
American Family
Physician
 משנת
1994). ע”פ
Newton, להלן התסמינים
הנוירולוגיים בהתאם למיקומו של הגידול הסרטני במוח:
א) גידול באונה המצחית (
frontal) עלול להתבטא
בשיטיון, שינויי אישיות, הפרעות בהליכה, פרכוסים כלליים או מקומיים, איבוד כושר
דיבור (
aphasia).

ב) גידול באונה הקודקודית (parietal) עלול להתבטא באיבוד תחושתי (sensory), באפזיה רצפטיבית המתבטאת בקשיים
בקליטת שפה, בהבנה שמיעתית של שפה, בחזרה על מילים, משפטים שמתקבלים דרך הערוץ
השמיעתי, ב-
hemianopia או פלג
ראיה תרחיש בו יש היעדר מחצית משדה הראייה התקין, ובאיבוד יכולת ההתמצאות
במרחב (
spatial
disorientation
).     

ג) גידול באונה הרקתית (temporal) עלול להתבטא בפרכוסים מורכבים כלליים או
חלקיים, בשינויי התנהגות, ובאובדן של רבע משדה הראייה (
quadrantanopia).

ד) גידול באונה העורפית (occipital) עלול לגרום ל-contralateral hemianopia שהוא אובדן כמחצית משדה
הראייה באתו צד של 2 העיניים.

ה) הגידול בתלמוס-עלול לגרום לאבוד תחושה
סנסורית בשני הצדדים, שינויי התנהגות, וקשיי שפה.

ו) גידול בצרבלום-עלול לגרום לאטקסיה,
לניסטגמוס ולקושי באומדן מרחק (דיסמטריה).

ז) גידול בגזע המוח עלול לגרום לאי-תפקוד
עצבי הראש, לאטקסיה, לניסטגמוס, לבעיות בתפקוד אוטונומי, לחולשה בפלג גוף ימני או
שמאלי, אי-סדירות של אישוני העיניים.  

התסמינים ההתחלתיים של גידולים מוחיים
בדרגה נמוכה, הם לרוב ממוקדים (
focal),
והם מתקדמים לשלב של תסמינים כלליים יותר ככל שגידולים אלה גדלים, או שהם כבר
מתפשטים (
Chang וחב’ ב-JAMA משנת 2005, ו-Youland וחב’ ב-Neurology & Oncology משנת 2012).
התסמינים הראשונים הבאים דווחו על ידי מטופלים עם גידול מוחי ראשוני: 23.5% מתוכם
דווחו על כאבי ראש כתסמין ראשוני; 21.3% מתוכם ציינו פרכוסים מפושטים כתסמין
ראשוני; 7.1% ציינו חולשה בפלג גוף כתסמין ראשוני; 6.1% הצביעו על חוסר יציבות
כתסמין ראשוני; ליקויי שפה ודיבור הוזכרו על ידי 5.8% מהמטופלים כתסמין
המקורי; בלבול הוזכר על ידי 4.5% כתסמין ראשון; בעיות ראייה נמסרו על ידי
3.2% מהמטופלים כתסמין הראשון; רדימות בפלג גוף אחד היה התסמין הראשון ב-2.3%
מהנסקרים; בעיות אישיות היו התסמין המקורי ב-1.6% מהנשאלים; כפל ראייה (דיפלופיה)
הטרידה 0.3% כתסמין מקורי ומגוון של תסמינים שונים הופיעו ב-24.1% כתסמין
ראשון, ואלה כללו בין השאר צוואר נוקשה, בחילה והקאות, איבוד זיכרון, הזיות
(הלוצינציות), פיגור קוגניטיבי, קשיי בליעה, אפרקסיה שהיא לקות ביכולת התכנון
המוטורי שאינה נובעת מליקוי פיזי או חושי, נטייה להתנמנמות (
drowsiness) ו-anosmia שהיא איבוד חוש הריח.  

נמשיך ונדון בגידולי מוח ראשוניים במאמר
ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים