חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

גורמי סיכון לאי-ספיקת לב: לא כולם מסוכנים באותה מידה…ומי המסוכן מכולם?

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


הנושא של אי-ספיקת לב (heart failure) נמצא שנים רבות בלב המחקר הרפואי, שכן העלייה בתוחלת החיים המעלה את אחוז הקשישים באוכלוסייה, קשורה באופן הדוק למקרים רבים יותר של לב כושל.


לכן הייתה הפתעה מסוימת כאשר התפרסמו 2 מחקרים מאוד מצוטטים בעשור האחרון: בשנת 2002 הופיע ב-New England Journal of Medicine סיכום ביניים של ה-Framingham Heart Study המשקף מעקב רב-שנים אחרי אוכלוסיה באזור בוסטון, ובשנת 2004 הופיע ב-JAMA הדו”ח על מעקב אוכלוסייה במחוז Olmsted במינסוטה.


משני מחקרים אלה השתמע שמקרי אי ספיקת לב התייצבו ואפילו דעכו במקצת לאורך ציר הזמן בשני מחוזות אמריקנים אלה, אם כי בברור השתמע מהם שהשיפור הבולט במדדי אי הספיקה נטה לטובת הגברים.


 


כצפוי, השאלה החשובה בדיון מסוג זה, מתמקדת סביב גורמי הסיכון התורמים להתפתחות כשל הלב בעידן המודרני, וכצפוי כמספר החוקרים כך גם מגוון הדעות. במחקרFramingham , נמצא שיתר לחץ-דם הוא תורם נכבד במקרים של אי-ספיקה, בעיקר בקרב נשים.


אותו מחקר עצמו הצביע גם על השמנת-יתר (obesity) כגורם המכפיל את הסיכון לאי-ספיקת לב, ואכן עודף משקל תרם בצפון-מזרח ארה”ב ל-14% מכלל מקרי אי הספיקה בקרב נשים ול-11% ממקרים אלה בגברים.


רק כדי להדגים את אי האחידות בדעות החוקרים בנושא זה, נציין שמחקר מקיף אחר המתנהל בארה”ב מאז שנות ה-70 הידוע כ-NHANES או National Health & Nutrition Epidemiological Survey, דווקא קובע שהגורם המשמעותי ביותר להתפתחות אי-ספיקת לב היא מחלת עורקים כליליים (CHD), שאחראית לכאורה ליותר מ-60% ממקרי אי הספיקה.


 


על מנת לנסות לגשר בין הפערים הללו בגישות השונות לגבי גורמי הסיכון היותר משמעותיים, החליטה קבוצת חוקרים מהיחידה הקרדיו-וסקולארית של Mayo Clinic רב המוניטין במינסוטה, להעריך את תרומתם לאי ספיקת הלב של חמשת גורמי הסיכון המוכרים: מחלת עורקים כליליים, יתר לחץ-דם, סוכרת, השמנת-יתר ועישון.


האוכלוסייה שנבחרה למדגם הנחקר היא זו של מחוז Olmsted ליד העיר רוצ’סטר במינסוטה, מחוז עם כ-137 אלף תושבים, שיתרונו העיקרי בהיותו קרוב גיאוגרפית למרכז הרפואי של Mayo Clinic.


שתי אוכלוסיות במחקר זה כללו את אלה שאובחנו עם אי-ספיקת לב בין השנים 1979 עד 2002, ולעומתם קבוצת הביקורת של כאלה ללא תסמינים תואמי גיל ומין.  


 


גורמי סיכון: מציאות של כל אחד מחמשת גורמי הסיכון שצוינו למעלה, תועדה בכל אחד ממשתתפי המחקר מגיל 18 ומעלה עד למועד התרחשות האירוע הראשון של אי-ספיקת הלב. כל התרחישים הרלבנטיים כגון אירועי אוטם שריר לב, או התערבות אנגיופלסטית בנוסח של צנתורים או השתלת תומכנים (Stents) תועדו כמובן ואילו יתר לחץ-דם הוגדר כערך מעל 140/90 מ”מ כספית. השמנת יתר במחקר זה הוגדרה כערך BMI של מעל 30.0 ק”ג/מ2.


 


 נתחיל בנתונים המרכזיים שהפיק מחקר זה לגבי אלה שהוגדרו במהלך השנים 1979-2002 כסובלים מאי-ספיקת לב, מבחינת השכיחות של חמשת גורמי הסיכון האמורים.


המחקר כלל בסך הכול 962 מקרים עם אי-ספיקת לב, בגיל ממוצע של 75.4 שנה, כאשר נשים היוו 53.7% ממקרים אלה.


נשים עם אי-ספיקה היו בממוצע מבוגרות יותר מהגברים עם מצב זה: 78.3 שנה לעומת 72.1 שנה.


במקום הראשון נמצא את יתר לחץ הדם ששכיחותו הממוצעת בקרב אלה עם אי-ספיקת לה נמצאה כ-66.2%, כאשר בין הנשים הסובלות מאי-ספיקה יתר לחץ-דם נמצא ב-72.7% מהמקרים ובקרב הגברים רק ב-58.6% מהמקרים.


במקום השני בדרוג השכיחות של גורמי הסיכון נמצא עישון בעבר ובהווה (ever smoker): בממוצע, ב-51.2% ממקרי אי הספיקה נמצא עישון (ב-33.7% מבין נשים עם אי-ספיקה, וב-71.6% מבין הגברים שליבם כשל).


מחלת עורקים כליליים (CHD) הייתה ברקע של 29.1% מכלל הסובלים מאי-ספיקת לב, כאשר בקרב נשים היא נמצאה ב-21.1% מהמקרים, ובין הגברים ב-38.4% מהמקרים.


במקום הרביעי נמצא את השמנת היתר, שנמצאה בממוצע ב-24.5% מכלל אלה עם אי-ספיקה, (23.2% מהנשים ו-26.1% מהגברים).


במקום החמישי, סוכרת סוגרת את רשימת חמשת גורמי הסיכון הנחשבים, כשהיא מופיעה ב-18.5% מכלל המקרים עם אי-ספיקה (16.8% מהנשים ו-20.5% מהגברים).   


 


הבה נעבור על הנתונים האפידמיולוגיים המרתקים:


כאמור יתר לחץ-דם הוא גורם הסיכון השכיח ביותר, ובכך אין כדי להפתיע. הפתעה קלה הייתה בעובדה שעישון ניצב במקום השני בהפרש ניכר משלושת גורמי הסיכון שאחריו ברשימה.


אגב, רק 24% מהמעשנים הוגדרו כמעשנים קלים (פחות מ-10 סיגריות ליום) ואילו 76% מעשנים כבדים (מעל 10 סיגריות ליום).


באלה עם אי-ספיקת לב נמצא שלכל אחד בממוצע 1.9 גורמי סיכון: ל-29.4% מאוכלוסיית אי הספיקה נמצא גורם סיכון אחד, ל-62% מהם יש 2 או יותר גורמי-סיכון, ואילו 8.6% מאלה עם אי-ספיקה נמצאו ללא אף אחד מחמשת גורמי הסיכון האמורים. מבין גורמי הסיכון לגברים היה “יתרון” רב על פני הנשים באשר לעישון ומחלת כלי דם כליליים, ולעומת זאת נשים הובילו על פני הגברים בשכיחות של יתר לחץ-דם.


 


מעקב על פני השנים הנסקרות מ-1979 ואילך העלה נקודה מעניינת באשר למספר גורמי הסיכון שהלך וגדל עם השנים.


בתקופה שבין 1979 עד 1984 נרשמו בממוצע 1.61 גורמי סיכון למטופל; בין 1985 עד 1990 מספר גורמי הסיכון עלה בממוצע ל-1.89; בין השנים 1991 עד 1996 נרשמו בממוצע 1.98 גורמי סיכון, ובין 1997 ל-2002 נרשמו כבר 2.13 גורמי סיכון לכל מטופל, בממוצע.


אכן, נראה שעם התקדמות השנים אנו סובלים מיותר גורמי סיכון, כל זאת כמובן אם היינו תושבי מחוז Olmsted במינסוטה.


באותם ארבעה פלחי זמן המצוינים למעלה, השכיחות של יתר לחץ הדם עלתה בהדרגה מ-58.4% באוכלוסיית אלה עם אי-ספיקת לב עד 73.6% בשנים 1997-2002.


גם עישון היה גורם סיכון שהשפעתו הלכה וגדלה עם השנים בקרב מאובחני אי הספיקה כאשר האחוז שלו עלה מ-45.6% בתחילת שנות ה-80, ל-57.8% עשרים שנה לאחר מכן, וזאת למרות ירידה יחסית באחוז המעשנים באוכלוסייה הכללית באותה תקופה.


 


גם מחלת עורקים כליליים, גורם הסיכון השלישי במעלה מבחינת שכיחותו בין אלה עם אי-ספיקת לב, טיפסה משכיחות של 25.0% בתחילת שנות ה-80 עד 33.0% בתחילת המילניום השלישי, והשמנת-יתר עשתה קפיצה נחשונית משכיחות של 19.6% עד 29.5% בקרב אלה שליבם כשל במהלך 20 שנות המעקב. עלייה גדולה כצפוי על רקע מגפת הסוכרת נרשה בגורם סיכון זה לאי-ספיקת לב, מ-13.0% בתחילת שנות ה-80 עד 19.4% עשרים שנה לאחר מכן.  


 


כמה זמן חולף בממוצע מרגע אבחון גורם הסיכון עד לזמן התפתחות אי ספיקת הלב? זו שאלה מעניינת תמיד, והיא תלויה כמובן בנתונים פיזיולוגיים, בגיל ובמין של כל אחד מאיתנו, ובדרגת החומרה של גורם הסיכון, שהרי יש דרגות שונות של יתר לחץ-דם, ודרגות שונות של משקל עודף, ורמת סוכרת, והיצרות העורקים הכליליים וכמובן מספר הסיגריות שמעשנים.


כשמדובר ביתר לחץ-דם, הנשים מעט יותר “סלחניות” מאשר הגברים, שכן 16.0 שנים בממוצע חולפות מאבחון גורם סיכון זה עד להופעת אי ספיקת הלב כאשר בגברים נדרשות רק 13.4 שנים בממוצע.


בדומה גם בסוכרת, בנשים יחלפו 12.6 שנים בממוצע עד להופעת אי-ספיקת הלב, ואילו בגברים שאובחנו כ”סוכרתיים”, יחלפו רק 8.5 שנים עד להופעת מצוקת הלב. לעומת זאת, בנשים בהם מתגלה מחלת עורקים כליליים, יעברו רק 3.3 שנים בממוצע עד לכשל הלב, כאשר גברים עם עורקים כליליים פגומים ימתינו 5.7 שנים בממוצע עד שליבם יכשל.


רק השמנת יתר נוהגת שווה בשווה בין שני המינים, וכאשר גברים או נשים מתחילים להיות מוגדרים כבעלי משקל עודף, ימתינו 16.0 או 16.2 שנים בהתאמה, עד שליבם ישדר מצוקה.


 


עד כה דורגו חמשת גורמי הסיכון הנידונים, על פי שכיחותם באוכלוסיית המאובחנים עם אי-ספיקת לב.


העובדה שגורם סיכון מסוים, דוגמת יתר לחץ דם, הוא השכיח ביותר בקרב המאובחנים עם אי-ספיקת לב, אין פירושה שגורם סיכון זה הוא גם המסוכן ביותר, או כזה שתרומתו לאי הספיקה היא הגדולה ביותר. וכך כאשר מחשבים את הסיכון היחסי להופעת אי-ספיקת לב בגין כל אחד מחמשת גורמי הסיכון האמורים, מתקבלות התוצאות הבאות: מי שאובחנה אצלו מחלת עורקים כליליים יש לו סיכוי גבוה פי 3.05 לפתח אי ספיקת לב בהשוואה לאלה ללא מחלת עורקים כליליים; במקום השני מבחינת משמעות גורם הסיכון לאי-ספיקת לב, אנו מוצאים את הסוכרת, שתרומתה היחסית למחלת הלב היא פי 2.65 בהשוואה לסיכון של לא-סוכרתיים לפתח אי-ספיקה.


השמנת יתר מעלה את הסיכון לאי-ספיקה פי-2.0, יתר לחץ-דם רק במקום הרביעי בהגדילו את הסיכון לאי-ספיקה פי 1.44, ועישון במקום החמישי עם תרומה יחסית של 1.37. בסך הכול כל חמשת גורמי הסיכון ביחד אחראיים ל-52% מכלל מקרי אי הספיקה.   


 


למעשה ניתן היה לנבא איזה מגורמי הסיכון משמעותו גדולה יותר להופעת אי-ספיקת לב. אמנם, זה שהחישוב מראה שמחלת עורקים כליליים היא המשמעותית ביותר מ-5 גורמי הסיכון, מתבטאת בעובדה שצוינה למעלה שפרק הזמן הממוצע שחולף בגברים ובנשים מאבחון מחלת עורקים כליליים עד לאבחון אי-ספיקת לב הוא של 4.9 שנים בלבד.


ובדומה, כאשר מאובחנת סוכרת שדורגה במקום השני מבחינת חומרתה לגבי הופעת אי-ספיקת לב, נצטרך להמתין בממוצע 9.8 שנים עד לאבחון אי הספיקה. יתר-לחץ דם והשמנת יתר הם לכאורה גורמי הסיכון שאיתם נצטרך זמן רב יותר להופעת אי ספיקת הלב, 15.1 שנה ו-16.1 שנה, בהתאמה. כלומר, ככל שהנזק הישיר למערכת הקרדיו-וסקולארית חמור יותר, משך הזמן החולף עד להופעת תהליכי אי ספיקת הלב הוא קצר יותר.


 


ואם חמשת גורמי הסיכון הללו אחראיים על פי בעלי המחקר ל-52% מכלל מקרי אי הספיקה, משמע יש גורמי סיכון נוספים האחראיים ל-48% הנותרים מכלל מקרי אי הספיקה. מדובר ברקע הגנטי, ובגורמי סיכון נוספים כמו בעיות של עודף קרישת דם, וחסר בוויטמינים אלה או אחרים, ויש המייחסים חלק מהסכנה לרמה גבוהה של CRP וכן לרמה גבוהה של הומוציסטאין וישנם וודאי גורמי סיכון נוספים, בחלקם עלומים, שכל אחד תורם את חלקו לתהליך זה שהוא ודאי רב-סיבתי (multifactorial).


 


בל נשכח שמדובר באוכלוסייה מאוד מיוחדת של מחוז מאוד מוגדר במינסוטה, בה רבים הם צאצאי הסקנדינאבים שחלקם הגיעו והשתקעו בארה”ב במרוצת 200 השנים האחרונות.


לא בהכרח שהנתונים שהפיק מחקר שנעשה על צאצאי הויקינגים הללו, תקף במלואו לגבי האוכלוסייה בישראל לדוגמה, עם שוֹנוּת אתנית כה מרשימה. אך חוקי המשחק בכללותם דומים בכל מקום בעולם: שמרו על לחץ הדם התקין, ועל רמת הסוכר, והשתדלו לא להשמין יתר על המידה ולא לעשן כמובן. ואם גם מטען הגנטי שלכם מובחר, מובטחים לכם חיים ארוכים ובריאים.


כל זאת כמובן, באופן תיאורטי.


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים