בתקופה בה הכול מדברים בגנות השמנת יתר – obesity, אולי כדאי לתהות על סיבותיה.

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

מאז מחצית המאה הקודמת הייתה התובנה המקובלת בעולם הרפואה לגבי הסיבות להשמנת יתר (obesity) פשוטה בתכלית.

היא נגרמת באופן בסיסי כתוצאה ממאזן אנרגיה חיובי במובן השלילי של המילה: אנו פשוט אוכלים יותר מדי ומתאמצים פחות מדי! במושגים של קלוריות ניתן לסכם זאת כצריכה של עודף קלוריות על אלה שאנו מבזבזים בפעילות גופנית.

אך התרשמות חטופה מחזותם של אנשים ברחוב ואף מזו של הצעירים בהם, היא שהאדם המודרני ממשיך לעלות על גדותיו: הכרס משתפלת, האחוריים תופחים, הירכיים והמותניים גם הם ידעו ימים דקים יותר. אמנם כן, נראה שכל הידע על הרעה הבריאותית שבהשמנה מיותרת, והטפת ידע זה לציבור- אינם יעילה כפי שהיינו רוצים.

יש להציג את השאלה הבאה מייד בראשית הדברים, שהרי אולי היא מייצגת חלק מהסיבות לאי-הצלחת ה-campaign המטיף להורדה במשקל: האם בעידן המודרני בו נדרש מאמץ גופני קטן יותר בחיי היום-יום, ומאידך גיסא המזון הופך זמין יותר, טעים יותר וקל יותר להכנה, יש סיכוי כלשהו למאמץ ההסברתי המטיף לאיזון אנרגטי בין קלוריות נצרכות באכילה ומבוזבזות בפעילות גופנית?  

בשנת 1998 יצא לאור הספר עב-הכרס The Handbook of Obesity, שערכו שלושה מן המומחים המובילים בתחום זה, George Bray, William James ו-Claude Bouchard. המוטו של אלמנך זה היה ש"הטיפול הדיאטתי נותר אבן הפינה של טיפולים להפחתת משקל, וההפחתה באנרגיה הנצרכת ממשיכה להוות הבסיס לתוכניות הפחתת משקל מוצלחות".
יחד עם זאת מסקנת עורכי הספר היא: "בחינת תוצאות טיפול דיאטתי כזה במרוצת השנים דלות ומאכזבות, שכן המטופלים אינם מסוגלים להתמיד בדרישות הטיפול לאורך זמן!".  

אך אולי הכישלון להשיג בציבור גדול הישגים משמעותיים יותר בהפחתת משקל, נובע דווקא מאי ההבנה המעמיקה של הסיבה האמיתית למגפת ההשמנה? שהרי מעבר לאמירות הכלליות על כך שהשמנה היא נובעת ממספר גורמים (multifactorial), שאינן תורמות מאומה לפתרון הבעיה, אנו חייבים להשקיע מחשבה מעמיקה יותר בכל הקשור לאטיולוגיה של תופעת ההשמנה.

ההיפותזה של מאזן האנרגיה:

אנו מתייחסים להיפותזה של אכילת יתר כאל הנחת יסוד מקודשת, אך למעשה אין היא אלא פרי מחשבה משפיעה של 2 רופאים שפעלו מסוף המאה ה19 ועד מחצית המאה ה-20. המומחה הגרמני לסוכרת Carl von Noorden, וכ-20 שנה אחריו הפנימאי האמריקני מאוניברסיטת מישיגן, Louis Newburgh.
שניהם היו מאבות ההנחה ש-obesity היא מפגע של וויסות הורמונאלי לקוי.
למעשה, בסוף שנות ה-80 של המאה ה-19 הייתה ניכרת השפעתו של הפיזיולוג הגרמני Max Rubner, שדיבר בזכות יישום חוקי התרמודינמיקה בגוף החי.
את רעיונותיו של Rubner אימצו האמריקנים Wilbur Atwater ו-Francis Benedict, שאישרו שחוקים אלה נכונים לגבי גוף האדם: כלומר, הקלוריות שאנו צורכים במזון יכולות להיות נצרכות ("להישרף") כדלק, באופן שהגוף יכול או לאגור קלוריות אלה או לצרוך אותן בפעילות הדורשת אנרגיה.  

רעיונות מוקדמים אלה הביאו את von Noorden להציע בלשונו, ש"צריכה של כמות מזון גדולה ממה שנדרש על ידי הגוף, מביא להצטברות של שומן, ולהשמנת-יתר, אם חוסר איזון זה בין כמות האכלה ודרישות הגוף, נמשך תקופה ממושכת".
בסוף שנות ה-20, לקח Newburgh את סיסמת "מאזן האנרגיה", ותרם להפצתה בהתבסס על מה שהוא האמין כאמת בסיסית: כל האנשים השמנים דומים בהיבט אחד והוא שכולם אכלנים מוגזמים (overeaters). בתור שכאלה תלה Newburgh את אשמת השמנת היתר בעודף תיאבון מעוות (perverted appetite), ובניצול זעום של מקורות האנרגיה (lessened outflow of energy).
חוקר זה העריך ש"אם יוצאים מהנחה שחילוף החומרים באדם השמן הוא תקין, ואף על פי כן הוא ממשיך במנהגי האכילה המופרזת שלו, יש להאשים את התמכרות היתר שלו לאכילה שמקורה בבורותו ועיקשותו". במושגים של פתרון הבעיה, תרומתו של Newburgh להבנת הסיבה להשמנת יתר, לא הייתה רבה.   

"רעיונותיו של Newburgh על כך שתיאבון מוגבר גורם מכריע בהשמנה, אינם מובילים אותנו רחוק מדי, אלא אם כן מצורפות לרעיון זה הסיבות לתיאבון המוגבר כמו גם דרכים ושיטות לדכא אותו". כך כתב האנדוקרינולוג Hugo Rony מהמרכז הרפואי של אוניברסיטת Northwestern, במאמר שהופיע ב-1940 בכתב העת Obesity & Leanness.

המשיך וטען Rony באותו מאמר מלפני 73 שנה, שאם אמנם מדובר בפגם במנגנון התיאבון הגורם לו להיות מוגבר, הרי שניתן לראות ב"מאזן קלוריות חיובי" תוצאה ולא סיבה להשמנת יתר. במלים אחרותRony  משנה את סדר הקדימיות בהעלותו אל מרכז הדיון את נושא "התיאבון המוגבר".

ההיפותזה האנדוקרינית:

אחד מהאבות המייסדים של היפותזה זו היה Wilhelm Falta, שעבד כסטודנט במעבדה של von Noorden, אשר האמין שההורמון אינסולין הוא הכוח המניע מאחורי השמנת היתר, וזאת הוא הניח בשנת 1923, כאשר הידע על אינסולין היה ממש בחיתוליו.
Falta העריך שבלוטת לבלב המתפקדת כהלכה היא אחד התנאים להשמנה.
אך אפשר לחזור בזמן עד לשנת 1908 ולהגיע לגרסה אחרת של ההיפותזה האנדוקרינית, ולמושג הליפופיליה או אהבת השומן, מושג שהוצע לראשונה על ידי Gustav von Bergmann, פנימאי גרמני ידוע באותם ימים, ומושג זה שימש בהמשך את האנדוקרינולוג Julius bauer באוניברסיטה של וינה. 

von Bergmann העלה לראשונה את המושג ליפופיליה כדי להסביר מדוע משקעי שומן אינם מפוזרים באופן אחיד ברחבי הגוף. על פיו, כמו שאנו מגדלים שיער באזורי גוף מסוימים אך לא באחרים, כך גם מרבצי שומן נוטים להצטבר באזורי גוף מיועדים.
על פי פון ברגמן, באנשים הנוטים להשמנה, רקמת השומן היא יותר ליפופילית מאשר באנשים הנותרים חטובים או אף רזים. לפיו, אם תאי שומן צוברים עודף קלוריות בצורת שומן, הדבר יגרום לאיברי ורקמות אחרים לחסר באנרגיה, מה שיגרום לרעב או אף לתרדמת.
קשה להאמין שדעותיו של von Bergmann היו זוכות כיום לתומכים רבים מדי.

ל-Bauer היו דעות משלו בנושא ההשמנה: "כמו גידול ממאיר או עובר, ההולכים וגדלים בנפחם, או כמו הרחם או השדיים של אישה הרה, הרקמה הליפופילית הבלתי נורמאלית "משתלטת" על חומרי מזון , אפילו במצבים של תת-תזונה. כך רקמת השומן עשויה להתרחב באופן בלתי תלוי בדרישות התזונתיות של רקמות אחרות בגוף, מה שיוצר מעין אנרכיה בגוף, כאשר קרמת השומן "חיה לעצמה", ואינה מתחשבת בדרישות האורגניזם השלם.  

הנוירולוג Erich Grafe מאוניברסיטת וירצבורג, בספר הלימוד הנודע שלו "מחלות מטבוליות והטיפול בהן" שפורסם ב-1933, התקשה להסביר מדוע שומן נוטה להתרכז באזורי גוף מועדפים, אם כי גם הוא נטה לתמוך בתיאורית הליפופיליה.
שנתיים לאחר מכן כתב Rony שתיאורית הליפופיליה מקובלת באירופה באופן גורף. קשה להאמין שתיאוריה זו הייתה זוכה לתמיכה כה גורפת לו התפרסמה בימינו אלה.  

יש לציין שרוב התיאוריות שהוזכרו כאן הגיעו ממדינות דוברות גרמנית, ובספרו של Grafe על השמנת-יתר, למעלה מ-90% מ-235 המובאות (references) שציטט היו מהספרות הרפואית הגרמנית.

אפילו Rony האמריקני בספרו כלל בין 600 המובאות, כ-200 מהן בשפה הגרמנית. אך מיד בתום מלחמת העולם השנייה, השפה הגרמנית נסוגה בתודעה העולמית, ואמנם בספר על Obesity שהתפרסם ב-1949 על ידי שני חוקרים מ-Mayo Clinic, Rynearson-
ו-Gastineau, כללו רק 14 מקורות גרמניים בין 422 מובאות שנכללו בספר. בסוף שנות
ה-60 וה-70 כאשר החל מתפרסם הדור הבא של ספרים בנושא ההשמנה, השפה הגרמנית נעלמה כמעט כליל, ויחד איתה נעלמו התצפיות הקליניות, הניסיון הקליני והרעיונות של חוקרים גרמנים מתחום הרפואה.

בשנות ה-70 השמנת יתר התפתחה להפרעת אכילה, שאמורה להיחקר ולהיות מטופלת על ידי פסיכולוגים ופסיכיאטרים, כאשר חוקרים מן המעבדה התמקדו יותר בזיהוי הסממנים הפיזיולוגיים של רעב, שובע ותיאבון: מדוע אנו אוכלים יותר מדי, ולא מדוע אנו אוגרים יותר מדי שומן? שתי שאלות שונות בתכלית.

מה שגרם למפנה בשאלות הנשאלות לגבי הסיבה להשמנת יתר, מתאים כרונולוגית לזיהוי באמצע שנות ה-60 של אינסולין כגורם מווסת מרכזי בהצטברות שומן בתאי שומן, כפי שהשתמע מהמחקר הקלאסי שלBerson  ו-Yalow משנת 1965 בכתב העת Diabetes. אם רעיונותיו של Faltaוהיפותזת הליפופיליה היו שורדות את מלחמת העולם השנייה, ממצאי האינסולין היו מאחדים את ההיפותזות המוקדמות של האסכולה הגרמנית.
 אך כיוון שרמות אינסולין בנסיוב מושפעות על ידי רמת הפחמימות במזון, הוסתה ההתעניינות לדגנים מנוּפּים ולסוכרים בעלי אינדקס גליקֶמי גבוה כגון סוכרוזה או תירס עשיר בפרוקטוזה, כגורמים מרכזיים של obesity.

אך גם אם אנו רואים באחרונים חומרים משמינים על פי השקפתו של Falta, הם אינם משמינים כי אנו מרבים באכילתם דווקא, אלא  כיוון שהם מגרים תגובה הורמונאלית בהתערבות אינסולין המביאה לאגירתם בהמשך כשומנים.
אכן, כבר ב-1963, לפני חצי מאה, כתבוPassmore   ו-Swindells במאמרם ב-British Journal of Nutrition: …"כל אישה יודעת שאכילת פחמימות גורמת להשמנה, וזו עובדה שרק תזונאים מעטים ינסו לסתור"!   

וכיצד ניתן להסביר את העובדה שהיפותזת האינסולין והפחמימות לא זכתה לתנופה המתבקשת במלחמה בתופעת ההשמנה? אכן, יש כאן מעין פרדוקס שהרי רופאים אינספור קראו את הספרות המחקרית מתחומי הפיזיולוגיה והביוכימיה, והשתכנעו שייעוץ לצריכת דיאטה דלת פחמימות משיג תוצאות טובות.
אמנם כן, מאות כינוסים בנושאי תזונה בין אמצע שנות ה-40 עד אמצע שנות ה-70 כללו ישיבות מליאה על היעילות המפתיעה של דיאטה דלת פחמימות בהפחתת עודף שומנים.
אך כאשר רופאים אלה החלו כותבים ספרי דיאטה המבוססים על ניסיונם שלהם כמטפלים בבעיות השמנה, וחלק מהספרים הללו הפכו לרבי מכר, כמו ספרו של Robert Atkins משנת 1972 "Dr Atkins Diet Revolution", החלו להגיע התגובות החריפות הנגדיות של תזונאים מן האקדמיה כמו גם של חוקרי השמנת-יתר.

לדוגמה, Fred Stare, מנהל המחלקה לתזונה בהרווארד, העיד בשנת 1972 בשימוע בפני ועדת בית הנבחרים, שרופאים הרושמים למטופליהם דיאטות דלות פחמימות חייבים להיות מואשמים ב-malpractice, כל זאת על בסיס העובדה שדיאטות אלה היו עתירות שומנים רוויים, בתקופה בה הקהילה הרפואית התחילה להכיר בכך שדיאטות עתירות שומן הם הסיבה למחלות לב.

מה שסיבך עוד יותר את נושא השומן בדיאטה, הייתה העובדה שתוכניות דיאטה אלו עודדו אנשים שמנים לאכול עד שובע, לכאורה ללא הגבלה, כל זמן שהם נמנעו מצריכת פחמימות, וזאת כאשר המוסכמה המקובלת הייתה שאחת הסיבות שגרמה להם להיות שמנים הייתה דווקא אכילה בלתי מרוסנת.

ניתן לומר שעד אמצע שנות ה-70, דיאטות דלות פחמימות הוכתמו בדעת הקהל הרפואית והציבורית כ"גחמות מסוכנות", זאת למרות ששנים רבות קודם לכן שמשו דיאטות אלה בבתי חולים כדיאטות מקובלות, ידע חיובי עליהן התפרסם כבר משנת 1820 בספרות הרפואית. המחשבה שהשמנת יתר אינה מפגע של אכילה לא נכונה, אלא מפגע של הצטברות שומן, שנוצר לא על ידי חוסר איזון אנרגטי, אלא על ידי טיב וכמות הפחמימות בדיאטה, נשלל באופן מוחלט שלא כדאי לתת עליו את הדעת.

קלוריות או פחמימות?

ניסיונות בהווה להטיל את האשמה של מגיפת ההשמנה בעולם על צריכת כמות קלוריות מוגזמת, מתעלמים בצורה אופיינית מהעובדה שרוב הקלוריות המיותרות הן בעיקר פחמימות, ושפחמימות אלה הן בעיקרן סוכרים. סוכרוזה או סירופ תירס עתיר פרוקטוזה. 
לכן כל הראיות והתצפיות העובדתיות, לא שפכו אור על הסוגיה האם יש להטיל את האשמה על סך צריכת הקלוריות, או על צריכת פחמימות.
כמו כן תצפיות אלה לא שפכו אור על השאלה היותר בסיסית, האם בני-אדם משמינים כיוון שהם אוכלים יותר, או שמא הם אוכלים יותר כיוון שהרכב אבות המזון בדיאטה שלהם מעודד הצטברות שומן, וכתוצאה מכך למעשה מגביר את תהליך יצירת השומן (ליפוגנזה) או מקטין את פירוק השומן (ליפוליזה), תהליכים שמגבירים את התיאבון.

אותו דבר נכון לגבי ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה, המקובלים כיום כשיטה יעילה במיוחד להשיג הפחתה במשקל לטווח ארוך.
אך נשאלת השאלה האם איבוד משקל לאחר ניתוח כזה, נגרם כתוצאה מ"הסידור מחדש של צינור העיכול" הגורם להשפעות הורמונאליות המפחיתים את התיאבון, או שניתוח זה מפחית באופן ישיר הצטברות שומן?
האם הפחתת המשקל נגרמת כיוון שהמטופל צורך פחות קלוריות באופן כללי, או שפוחתת צריכת קלוריות של פחמימות, ובאופן ספציפי יותר פוחתת צריכת סוכרים ודגנים מנופים? העובדה שניתוח בריאטרי נותן תוצאות רצויות, אינו עונה על השאלות הללו.  

משקאות קלים ממותקים מהווים דוגמה נוספת כיצד שתי היפותזות שונות אלה, מובילות למסקנות שונות שהן רלוונטיות לפיתרון סוגיית ההשמנה בעולם. התובנה הקונבנציונאלית גורסת שמשקאות קלים ממותקים (מה שנהוג לכנות sugar beverages) מהווים "קלוריות ריקות" שאנו צורכים בעודף, למרות שייתכן שחילוף החומרים של פרוקטוזה (אותו סוכר המהווה את עיקר המשקאות הללו) בכבד מונע בצורה כלשהי זימון של ההורמון leptin, וכתוצאה מכך גורמים לנו לצרוך משקאות אלו ואת הקלוריות הגלומים בהם, גם כאשר אנו לא רעבים. ההיפותזה ההורמונאלית מתמקדת על המטבוליזם של פרוקטוזה בכבד, אך במקום להתחשב בלפטין, היפותזה זו משתמשת בראיה המציעה שהמטבוליזם של פרוקטוזה יכול להשרות עמידות לאינסולין, ולגרום כתוצאה מכך לרמות מוגברות של אינסולין מה שגורם להצטברות שומן בתוך התאים, ומגביר למעשה את הליפופיליה.  

המחדלים של מחקרים בנושאי תזונה והשמנה:

בעיה נוספת המושרשת במחקר על תזונה והשמנת-יתר מאז מלחמת העולם השנייה, מקורה בהשערה שניסויים קליניים שאינם מבוקרים היטב או תחקירים תצפיתיים (observational studies) עשויים להוות בסיס מספק עליו ניתן לבנות הנחיות ופרסומים לציבור. גישה זו שמקורה בעלויות הכספיות הגדולות הכרוכים בעריכת ניסויים קליניים מבוקרים היטב ומעקבים לזמן ארוך בבני-אדם, יחד עם זאת ברור שמחקרים קצרי טווח שאינם מבוקרים היטב עלולים לייצר מסקנות וידע בלתי ראויים.

המגבלה של ניסויים תצפיתיים היא שללא קשר לגודל המדגם של משתתפיהם, הם יכולים אך ורק להצביע על קשרים נסיבתיים, אך אין בהם להצביע על קשרים סיבתיים (casual relations). זו דרכו של המחקר הרפואי הקלאסי, שללא מבחנים ניסויים מחמירים וקפדניים, אין אנו יכולים להסיק דבר על הגורמים למצבי מחלה או על התרופות היעילות לטפל במצבים אלה.

 בכל הקשור לניסויים הקליניים שבחנו היבטי תזונה שונים, גם כאן היו ליקויים רבים. לדוגמה, החוקרים יעצו למשתתפי ניסויים אלה, לצרוך דיאטות עם הרכבים תזונתיים שונים, כגון מזון דל שומן, דל פחמימות או דיאטה ים-תיכונית, לשם דוגמה, ושלחו אותם לדרכם עם המלצות אלה. בניסויים אלה, דיאטות עם כמות מוגבלת של פחמימות נתנו באופן עקבי תוצאות טובות יותר של איבוד משקל בטווח הקצר, למרות שמשתתפי הניסויים הללו הורשו לאכול ללא מגבלות. בניסויים אלה דיאטות מוגבלות בפחמימות שיפרו גם את מחלות הלב והפחיתו גורמי סיכון למחלות אלה ולסוכרת, באופן טוב יותר מאשר דיאטות אחרות להשוואה. 

 אך כמו שקורה לא אחת בהמלצות רפואיות שלא תמיד ההיענות (compliance) להן גבוהה או אפשרית, כך גם עם הדיאטה דלת הפחמימות: שלושה מאמרים חשובים התפרסמו בשנים האחרונות שהצביעו על כך שאנשים מתקשים להתמיד בדיאטה זו מעבר לשנה או שנתיים.
מאמרים אלה של Gaerdner  וחב' שהתפרסם ב-JAMA ב-2007 בו השוו את דיאטות Atkins, Zone, Ornish ו-LEARN, המאמר של Shai  וחב' משנת 2008 ב-New England Journal of Medicine בו השוו דיאטות דלות שומן, דלות פחמימות וים תיכונית, והמאמר של Foster וחב' משנת 2010 ב-Archives of Internal Medicine, בו השוו את ההשפעות המטבוליות של צריכת דיאטה דלת שומן לזו של דיאטה דלת פחמימות, כל אלה הגיעו למסקנה שקשה להתמיד בדיאטה דלת פחמימות.

 וכך אנו מגיעים למעשה לנקודת המוצא של דיון זה, כאשר יש ספקות רבים מהי הדרך הטובה ביותר לא לעלות במשקל, ואולי אף יותר חשוב, מהי הדרך הטובה ביותר להפסיד משקל מיותר, ולהתמיד בכך. זוהי סוגיה כבדת משקל, ואם אנו לוקחים בחשבון ש-obesity מכבידה על הכלכלה האמריקנית בסדר גודל של 150 מיליארד דולרים מדי שנה, שערו בנפשכם מה ניתן היה לעשות עם תקציב זה לו רק היינו גרגרנים במידה.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע