Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

בריאות טובה של היחיד מתחילה בבריאות טובה של הציבור, ואולי להיפך!

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


כשדנים במושג רחב הממדים של "בריאות הציבור" (Public Health) אי-אפשר להתעלם מדמותו הדומיננטית של הרופא והאפידמיולוג הסקוטי Archibald Cochrane ומורשתו, ואולי יש בחייו מעין השתקפות של אופייה של הרפואה במהלך המאה ה-20.


 


Cochrane נולד ב-1909, ושנותיו המוקדמות כלל לא רמזו על הפיכתו בהמשך לאחת הדמויות המשפיעות בעיצוב המחשבה הרפואית הגלובאלית.


כרופא, התמחהCochrane  במחלות ריאה, שהיו אז במוקד העניין הרפואי: שחפת ואַבֶקֶת הריאות (pneumoconiosis), מחלת ריאות הנגרמת משאיפה ממושכת של אבק. Cochrane עוד הספיק ליפול בשבי הגרמני בשנת 1941, וכשבוי מלחמה שימש כרופא של מחנה שבויים בסלוניקי, מקום בו נתקל לראשונה בתנאי היגיינה מחפירים שגרמו למגיפות שלשול בלתי פוסקות בקרב החיילים הבריטיים השבויים, ובתחלואה מתזונה לקויה שהסתכמה בממוצע ב-600 קלוריות ליום, כרבע ממנת הקלוריות במזון שאנו אמורים לצרוך.


שנות שבי קשות אלה, והשפעתן על בריאותם של אנשים צעירים הנתונים בתנאי חיים קשים, נטעו בו על פי כתביו המאוחרים את נטייתו להקדיש את מרצו ורעיונותיו בהמשך לבריאות הציבור, והדרכים הנכונות ללמוד אותה.


בשנת 1972 פרסם Cochrane את ספרו Effectiveness & Efficiency": הרהורים אקראיים על שירותי הבריאות", בו העלה את הרעיון שאסור לאפשר אינפלציה של שירותי בריאות מיותרים שאינם מבוססים על נתונים מדעיים מבוססים ומוכחים, ובכך לגרום למצב שעל פי Cochrane יגרום ל"עודף הוצאות על תוצאות", ובלשונו "Inputs .rising faster than outputs"


 


הבסיס הרעיוני של Cochrane הוא שרפואה לתחלואות רפואיות היא במתן הטיפול המבוסס על מחקר מדעי, בעיקר על ניסויים קליניים אקראיים ומבוקרים (randomized controlled trials). הוא הטיף לכך שאם וכאשר מזהים טיפולים רפואיים יעילים, יש לוודא שטיפולים אלה יהיו זמינים וניתנים לכל אלה הזקוקים להם, והמטרה היא ביצירת שרות רפואי שכלתני (rational).


ככל שהעמיק  Cochrane לעסוק בבריאות הציבור, הִרבה להדגיש את הצורך בפיקוח רפואי כלל-אוכלוסייתי ( comprehensive medical population control), ובאופן לא מפתיע הטיף ל-tobacco control בפיקוח, חינוך והגבלת העישון, ש-Cochrane  ראה בו "אויב הציבור".


Cochrane דן וכתב רבות על דאגתו לחוסר השוויון בהשגחה ובטיפול הרפואי לו זוכות שכבות האוכלוסייה השונות, במערכת הבריאות הבריטית (NHS). 


המורשת של Cochrane הייתה בחיזוק וביסוס הטיפולים הרפואיים הציבוריים על בסיס ראיות מוכחות ומתועדות (evidence base), ואכן "ספריית הנתונים (database) של Cochrane" מעודדת הפיכת מחקריים רפואיים לסיסטמתיים, ולבעלי תפוצה גדולה למגוון רחב של טיפולים רפואיים.


 


בשנים האחרונות גדל והולך העניין והמידע סביב בריאות הציבור הגלובאלית, ונראה שנושאי בריאות תופסים בהדרגה את מקומם הראוי במשימות ובמטלות של העולם המודרני.


לפני שנים אחדות נוסחו היעדים שיש לפתח באלף השלישי-MDGs או Millennium Development Goals. כדאי להיזכר ביעדים אלה שהאנושות שמה לנגד עיניה כדי לשפר את החיים על כדור הארץ מכאן ואילך:


 


יעד מס' 1: ביעור עוני ורעב מחפירים בעולם.


יעד מס' 2: השגת רמת חינוך ראשוני ובסיס בעולם.


יעד מס' 3: השגת שוויון בין המינים וחיזוק מעמד הנשים.


יעד מס' 4: הפחתת התמותה בקרב ילדים.


יעד מס' 5: שיפור בריאותן של נשים הרות, יולדות ומיניקות.


יעד מס' 6: הכחדה של מגפות המסכנות את האנושות דוגמת HIV/איידס, מלריה ועוד.


יעד מס' 7: שיפור הסביבה בה אנו חיים.


יעד מס' 8: יצירת שותפות בין כל המדינות בעולם לעידוד התפתחות ושיפור רמת החיים. 


 


אין ספק שמדובר ביעדים נשגבים, כמעט משיחיים, שכל כולם נועדו לשיפור החיים בעולם האידיאלי שאנו מבקשים לחיות בו. לא מפתיע שבין 8 היעדים הקולוסאליים האלה, אנו מוצאים 3 יעדים הנוגעים ישירות לבריאות.


אכן, אם מתהווה מאמץ בינלאומי לשיפור העקרונות, השוויון והצעדים בתחום "בריאות ציבורית גלובאלית", מטרתו בראש ובראשונה להביא את המעורבוּת הטיפולית הזמינה הטובה ביותר, שהיא גם ברמת עלוּת-יעילוּת (cost-effective) הגבוהה ביותר לכל האוכלוסיות, ובעיקר לאלו בדרגות סיכון גבוהות.


הממסדים הרפואיים, חינוכיים ולא פחות מאלה, הממסדים הפוליטיים, חייבים להירתם ביתר-שאת לשיפור הבריאות בעולם, וזאת במניעת מחלות, שיפור התמיכה הרפואית-טיפולית, והגנה על הבריאות במובן של הגברת מוּדעוּת הציבור ל"אורח חיים בריא".


אכן, בשנים האחרונות אנו עדים במיוחד להגברת התודעה והמאמץ בתחומי המלחמה במחלות מדבקות ובריאות הילד, ותמונת המצב בתחום הרפואה הגלובאלית מצביעה אמנם על מספר הישגים, אם כי עדיין לצידן של בעיות רפואיות מדאיגות.


 


המדד שלכאורה משקף יותר מכל את ההתקדמות ברפואה הגלובאלית היא העלייה בתוחלת החיים בעולם במרוצת 50 השנים האחרונות. במדינות מפותחות בהן תוחלת החיים הממוצעת בשנת 1956 הייתה 67.0 שנים, נמדדה תוחלת החיים הממוצעת בשנת 2006 כ-74.2 שנים; מדינות מתפתחות עם תמותה נמוכה יחסית בגיל המאוד צעיר כגון סין עשו את העלייה המרשימה ביותר בתוחלת החיים מ-43.0 שנים בממוצע בשנת 1956 עד כדי 72.0 שנה בשנת 2006; במדינות מתפתחות מפגרות יותר כגון באפריקה התת-משוונית הייתה תוחלת החיים הממוצעת בשנת 1956 39.5 שנה והיא עלתה באופן מרשים גם כן בשנת 2006 עד 57.5 שנה. במושגים כלל עולמיים, תוחלת החיים הממוצעת בעולם הייתה 64.5 שנים בשנת 2004, עליה של 9 שנים בממוצע בהשוואה לשנת 1980.


יחד עם זאת תוחלת החיים במדינות באפריקה של תת הסהרה, ובחלק ממדינות ברית המועצות לשעבר פחתה בשנות ה-90, כנראה בעיקר מהשינויים הדרמטיים במבנה של ברית המועצות, והתפוררות מערכות שלטון ובריאות שנבעו מכך.


 


השיפור הניכר בתוחלת החיים בעולם במרוצת יובל שנים, נובע משתי סיבות עיקריות: המעבר המשמעותי מאחוזי תמותה ניכרים בגיל הרך לאלה של הגיל המתקדם, וכן המעבר הבולט ממחלות מדבקות מיקרוביולוגיות למחלות כרוניות שאינן מדבקות.


אכן, הרפואה ב-50 השנים האחרונות עשתה התקדמות ראויה לציון בתחום מניעת מקרי מוות בילדים בגיל הרך, כמו גם בתחום המחלות הזיהומיות. מאידך גיסא, השפעות שליליות של אורח החיים המודרני משפיעות לרעה דווקא בתחום המחלות הכרוניות והתחלואה מסרטן, ועל כך משפיעים גורמים "מודרניים" של מגמת העיוּר (אורבניזציה), תחלואה תולדת צריכת טבק הטבק הממאנת להתפוגג, וכמובן דיאטה עתירת סוכר, שומן, מלח, וחוסר פעילות גופנית.   


 


מספר מקרי המוות בעולם בקרב ילדים מתחת לגיל 5 פחתה מ-13.5 מיליון מקרים בשנת 1980 ל-9.7 מיליון מקרים בשנת 2005. זו אמנם ירידה מרשימה של כ-29%, אך עדיין רחוקה מהצפי והיעד ששם לעצמו MDG4, בהפחתה של 67% בתמותה בילדים מתחת לגיל 5 בין השנים 1990 ו-2015.


גם בתחום הפחתת התמותה בקרב נשים כתוצאה מסיבוכי הריון ולידה, יש עדיין כברת דרך לפנינו. למרות מקרי מוות אחרונים אלה מהווים רק 1% אחד מהתמותה העולמית הכוללת, עדיין מתות בשנה בעולם 500 אלף נשים מסיבוכי הריון ולידה, והם מדגישים אולי אף יותר מתמותה בקטגוריות האחרות את ההבדלים המהותיים ברפואה הציבורית בין מדינות שונות.


באוסטרליה עם רמת רפואה ציבורית מעולה מתות רק 4 נשים לכל 100 אלף לידות-חי, ואילו בסיירה לאונה, המדינה האפריקאית הנכשלת, מתות 2,100 נשים לכל 100 אלף לידות חי, או 2% מכלל הלידות (!!), המשקף הבדל של פי-500 בין שתי מדינות אלה. אחת הסיבות לפער מדהים זה, היא בהיעדר תשתית רפואית הולמת לביצוע הפלות ברבות ממדינות אפריקה התת-משוונית, או ריבוי לידות מחוץ לבית חולים, לעתים בחיק הטבע בתנאים סניטאריים והיגייניים בלתי ראויים.


 


תחום המחלות המדבקות מפגין אף הוא שיפור מתמיד, והתמותה ממחלות אלו אמורה לפחות משנת 2005 עד שנת 2030 לגבי כל המחלות המדבקות העיקריות, כולל HIV/AIDS, שחפת ומלריה. התמותה העולמית מאיידס אמנם אמורה לעלות מ-2.2 מליון מקרי-מוות בשנת 2008 עד ל-2.4 מיליון מקרי מוות בשנת 2012, אך מנקודת זמן זו תחול נסיגה במקרי מוות מאיידס עד 1.2 מליון פטירות בשנת 2030 מתוך הנחה שהטיפולים בקוקטייל התרופות לדיכוי נגיף HIV, יתרחבו ויצברו תנופה בשני העשורים הבאים, ויגיעו גם למדינות המתפתחות ומעוטות היכולת הכלכלית לסבסד טיפולים אלה כיום.  


 


נתוני הבריאות והתחלואה הגלובאלית, ימשיכו להיות מושפעים בעיקר מקטגורית התחלואה הכרונית, הבלתי מדבקת, כתחלואת הלב, שבץ מוחי, סוכרת, סרטן ומחלות ריאה כרוניות.


אין ספק שהעלאת תוחלת החיים בעולם, אחראית באופן ישיר לעלייה באחוז המחלות האחרונות, שהן מטבען מחלות של הגיל "היותר מתקדם". הצפי הוא להפחתה יחסית בתמותה מרוב המחלות האלה, דהינו להגברת ההישרדות בקרב החולים בהם, פרט לסרטן הריאות שעלייתו אינה נבלמת, ואף על פי כן התחזית היא שבשנת 2030 שלושה מכל ארבעה מקרי מוות בעולם, ייגרמו ממחלות כרוניות אלה.  


 


הקשר הישיר והמיידי בין בריאות ציבורית משופרת לבין החוסן הכלכלי של המדינה, בא לביטוי הבולט ביותר בסין, בה שיפור בתנאי החיים הביא לעליה דרמטית בתוחלת החיים.


יש עדיין מדינות חשוכות בעולם, בהם בשנת 2005 חיו 1.4 מיליארד בני אדם ברמת מחיה של 1.25$ ליום, לכן הסיכוי שרוב המדינות של אפריקה של תת הסהרה, ימשיכו לשלם בחיי תושביהן לנוכח עוני מרוד זה.


התחזית הכספית לקידום ושיפור ב-8 יעדי MDG בעולם היא שיש צורך בהשקעה גלובאלית שנתית של 40 עד 75 מיליארד דולר. אך מסתבר שגם 8 המדינות העשירות בעולם בכינוס ה-G8  שנערך ב-יולי 2008 הפגינו היסוס, וחזרה מהתחייבויות קודמות לגבי תרומתם הכספית לנושא בתמיכה בקידום תוכניות הבריאות הגלובאלית, כל זאת כאשר החלו מתקדרים ברקיע ענני המשבר הכלכלי העולמי הנוכחי, שסופו מי ישורנו. 


 


מעניין ומפתיע שדווקא המחלות הכרוניות הלא-מדבקות, המסתמנות כמחלות הדומיננטיות יותר במדינות העשירות והמפותחות על רקע תוחלת החיים הגבוהה שם, דווקא מחלות אלה אינן זוכות לעדיפות מיוחדת לא בפגישת ה-G8 האחרונה, ואף לא הוזכרו כיעד MDG.


דווקא מחלות כרוניות אלה, שמהלכן לעתים מתמשך עשרות שנים, כולל מחלות מנטאליות, הון המחלות הגוזלות תקציבים ניכרים בטיפול ובהוצאות הנלוות בגין השבתה מעבודה ואי-פריון. יש מן מעגל קסמים אכזרי (vicious cycle), לפיו עוני הוא לעתים קרובות גורם למחלות כרוניות מחוסר אמצעים לטיפול רפואי נאות, ומאידך גיסא המחלות עצמן מעודדות עוני.


אמנם נראה שארגון הבריאות העולמי (WHO) מכיר בחשיבותן של המחלות הכרוניות כפי שהדבר משתקף בתקציבו בו תופסות מחלות אלה נתח של 12.5% כאשר היעד הגלובאלי לגבי מחלות אלה הוא בירידה שנתית של 2% בשיעור מקרי המוות ממחלות אלה (מחלות לב, שבץ, סרטן, סוכרת ומחלות ריאה כרוניות).


השגת יעד אחרון זה, אמור לעכב 39 מיליון פטירות בעולם עד שנת 2015. המכשלות הגדולות העומדות בפני היעד האמור למנוע תמותה ממחלות כרוניות, הן התגברות ממדי מגיפת ההשמנה והסוכרת בעולם, כמו גם המאמצים של תעשיית הטבק בעולם להגדיל מכירת וצריכת טבק דווקא במדינות מתפתחות.


 


על מנת להתמודד עם מחלות כרוניות אלה ולהשיג את היעד של WHO, תוכננה "חבילת התערבות" עם עלות-יעילות סבירה, ששני עיקריה הם הפחתה ניכרת בעישון מוצרי טבק והפחתת צריכת מלח ב-15% על מנת להפחית את לחץ הדם.


אם יצליחו לשכנע את הציבור העולמי רק בשני סעיפים אחרונים אלה, יימנעו במהלך 10 שנים (2006-15) 13.8 מילון פטירות ב-23 מדינות עם רמת הכנסה נמוכה ובינונית.


עלות ההתערבות ויישום תוכניות אלה מחושבת להגיע לפחות מ-0.4 דולר לשנה לאדם במדינות העניות יותר, והעלות במדינות עם הכנסה גבוהה יותר לנפש, תגיע אף היא לחצי דולר עד דולר אחד לאדם לשנה.


 


מחלות נפש משפיעות על בני אדם לאורך ספקטרום שנים ארוך יחסית, לעתים כבר מגיל צעיר במיוחד, והן אחראיות למעמסה ניכרת, כאשר מחלות דיכאון לצורותיהן נמצאות במקום ה-3 כתורמות למעמסות תחלואה בעולם.


באופן בלתי סביר, מתברר שכיום עיקר ההוצאות הגלובאליות על מחלות נפש הולכות לכיסוי אשפוז וטיפול במוסדות לחולי נפש, מחלקות פסיכיאטריות בבתי חולים, ופחות מדי משאבים מופנים לטיפול ראשוני, וטיפול קהילתי ב"מסגרות פתוחות".


תרופות לא-יקרות וטיפולים פסיכו-חברתיים זמינים, ניתנים ליישום ואף יעילים לגבי רבים מהמפגעים הנפשיים, וניתנים להינתן על ידי עובדים סוציאליים, קהילתיים או כוחות סיוע מתחום הבריאות ברמה נמוכה יותר. כדי לשדרג חבילת טיפולים בעלוּת-יעילוּת גבוהה, לגבי סכיזופרניה, דיכאון, ומחלה דו-קוטבית (מאניה-דפרסיה), ולגבי התמכרות לאלכוהול, יש להקדיש 2 דולר לאדם לשנה, במדינות עם הכנסה נמוכה, ו-3-4 דולר לאדם לשנה במדינות ממוצעות הכנסה.  


 


מדי שנה אחראיות פציעות בגין אלימות, תאונות דרכים, כוויות, נפילות וטביעות, ל-9% מכלל מקרי המוות, ול-16% מכלל המוגבלויות והנכויות. בערך 1.2 מיליון בני-אדם מתים כל שנה בעולם מתאונות דרכים, ועוד כ-50 למיליון בני-אדם נפצעים או סובלים מנכות בגין תאונות דרכים. בתחום זה ניתן בהתערבויות בעלות-יעילות גבוהה יחסית למנוע חלק ניכר מהתמותה והפציעות מתאונות דרכים.


הקפדה על קסדות לאופנוענים ורוכבי אופניים, הקפדה על חגורות בטיחות במכוניות, ואכיפה נוקשה של אי-נהיגה תוך שכרות, חוקי מהירות ונהיגה זהירה יחסכו חיים רבים. כמובן ששיפור תשתית הכבישים והדרכים, היא חלק מגישה מניעתית זו. 


 


יעד מס' 7 ברשימת 8 היעדים (MDGs) מדבר על שיפור הסביבה בה אנו חיים. ארבעת המטרות המיידיות בתחום זה הן מהפך ומניעת תהליך כריתת היערות בעולם, הפחתה כדי מחצית של מספר האנשים בעולם החיים באופן קבוע על מקורות מים מזוהמים עם תנאי היגיינה ירודים, הפחתה כדי מחצית של מספר האנשים בעולם החיים ללא תנאי סניטציה מינימאליים כגון מערכת ביוב תקינה, ושיפור תנאי החיים של אלה המתגוררים באופן קבוע במשכנות עוני, מחנות פליטים ודומיהם.


זהו יעד קשה להשגה, ועדיין 600 מיליון אפריקאים חיים בתאים תת-אנושיים. בשנת 2007 תיעדה סוכנות האו"ם לבעיות הסביבה (Environment Agency) את המגמה בתחום זה מאז 1990. מתברר שהגידול באוכלוסייה וצפיפותה, השימוש ההולך ומתרחב באנרגיה, הצריכה, הפסולת והאשפה, הם גורמים סביבתיים מאיימים עד כדי סכנת חיים.


 


אך השינויים הגלובאליים באקלים, הם הגורם המסוכן והמאיים ביותר. בשנת 2007 התפרסם במסגרת ספריית קיימברידג' הדו"ח ה-5 שנתי על שנויי האקלים בעולם. דו"ח זה מנבא עלייה ממוצעת בטמפרטורה של פני האדמה בעולם כולו של 1.8 עד 4.0 מעלות צלזיוס עד סוף המאה ה-21. הסכנה המוחשית לבריאות האדם משינויי אקלים אלה, כולל חשיפה לשינויים אקלימיים קיצוניים ולאסונות מזג אוויר , כמו גם כתוצאה מהתפשטות מחלות מדבקות על ידי טפילים שונים, או הדבקויות במגע ממים מזוהמים בשינויים אקלים אלה, או מאוויר מזוהם מהתגברות הזיהום התעשייתי, פליטת כלי רכב שמספרם עולה תלולות (ראה המצב בסין) וזה הנובע מצריכה ביתית של מזהמים סביבתיים.


 


אך בנוסף לפגעי האקלים, החור באוזון, כריתת יערות הגשם, והתמוססות קרחוני הקוטב שמאיימים עלינו ברצינות כמעט בלתי נתפסת, מתברר שהאדם המודרני קם על עצמו ותורם תרומה נכבדת לזיהום הסביבתי. האוכלוסייה העולמית הולכת וגדלה וכך גם צפיפות המגורים, תרבות הצריכה הולכת וגדלה, וכמובן ההתפתחות הטכנולוגית המבוססת על דלק ותוצרי לוואי ופסולת מזהמים. דורות אחדים חלפו בלי שנתנו דעתנו באופן רציני לבעיות של ממש אלה,  שהירוקים ואנשי איכות הסביבה עולים על המתרסים בגללן כדי להקים קול אזעקה, ולהתריע עליהן.


מדינות שאינן נותנות דעתן לאיכות הסביבה באופן רציני ולא על מנת לשלם מס שפתיים, תמצאנה עצמן בעוד שנים אחדות טובעות ברפש של עצמן.


  


בברכה, פרופ' בן-עמי סלע


 

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.

    בעצם שימושכם בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתכם ו/או הרשמתכם אלינו, אתם מאשרים בזאת כי אתם מסכימים למדיניות הפרטיות שלנו כולל קבלת דוא"ל ו/או הודעות סמס ו/או כל צורת פנייה אחרת אשר יכללו בין השאר מידע כללי, מסרים שיווקיים ופרסומיים. תמיד תוכלו להסיר את עצמכם מרשימת הדיוור ע"י פנייה אלינו בדוא"ל חוזר, או ע"י לחיצה על הקישור הסרה אשר נמצא בתחתית כל דוא"ל, או פנייה בטלפון 054-896-4838 או השבה בהודעת סמס חוזרת עם המילה הסר באם קיבלתם הודעת סמס (מסרון). 
    למדיניות הפרטיות המלאה לחץ כאן. אם אינך מסכים אליה אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים

    דילוג לתוכן