פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
בדיקה לנגיפים: אין לבצע בדיקה זו כדי לאבחן ברונכיוליטיס לא מסובכת כיוון שתוצאות הבדיקה אינן מפחיתות טיפול אנטיביוטי או אבחון הדמייתי, או שוללות זיהום בקטריאלי בו-זמני.
בדיקת נגיפים צריכה להישקל במקרים של תינוקות קודחים מחום מתחת גיל 3 חודשים, או תינוקות פגועים מבחינת מערכת החיסון שלהם, כאלה המאושפזים בטיפול נמרץ. או כאלה המטופלים עם palivizumab בעת האשפוז (Gill וחב' ב-JAMA Pediatrics משנת 2017, Wang וחב' ב-Respirology משנת 2015, Asner וחב' ב-Clinical Microbiological Infection משנת 2015, Stollar וחב' ב-European Journal of Pediatrics משנת 2014, ו-Gharabaghi וחב' ב-Clinical Microbiological Infection משנת 2011).
להלן בדיקות נגיפיות במקרים של חשד לברונכיוליטיס שנגרם על ידי RSV:
הטיפול:
טיפול בברונכיוליטיס מסיבה של RSV הוא בעיקרו טיפול מסייע.
אשפוז יישקל לאלה המצויים בסיכון להיזקק לסיוע נשימתי מוגבר: אלה עם דרגת רוויון של חמצן הנמוכה מ-90%, אלה עם בעיות של הפסקות נשימה בשינה ואף במצב של עירות מלאה (apnea), אלה עם התרחבות הנחיריים בעת הנשימה (nasal flaring), אלה הנוחרים קשות, אלה עם התייבשות, אלה עם בעיות אכילה ואלה בני חודשיים ומטה. אספקת חמצן דרך קנולה אפית מומלצת על מנת להשיג ריוויון של חמצן שלמעלה מ-90%.
באלה הזקוקים לתמיכה נשימתית חזקה יותר על מנת להשיג דרגת ריוויון חמצן נאותה, יש להשתמש ב-high flow nasal cannula שהיא מערכת אספקת חמצן המסוגלת להעביר עד 100% חמצן לח ומחומם בקצב של עד 60 ליטר בדקה.
יחד עם זאת יצוין שסקירות Cohrane קבעו שרק מחקרים באיכות נמוכה בחנו טיפולים אלה (Beggs וחב' ב-Cochrane Database Systematic view ו- Jat וחב' באותו כתב עת משנת 2022).
משך התמיכה הנשימתית (Liet וחב' ב- Cochrane Database Systemic Reviewמשנת 2015):
יחד עם זאת כדאי להתייחס למחקר BREATHE משנת 2013 שחקר היטב את הטיפול עם Heliox: תוצאות מחקר זה מראות שטיפול בהליוקס (21% חמצן עם 79% הליום) יעיל במקרים של ברונכיוליטיס ביילודים, אך רק אם ניתן באופן מסוים. מתן הליוקס לח וחם, באמצעות מסיכת פנים הדוקה עם מסתם, או באמצעות CPAP, הוא טיפול יעיל.
הליוקס הניתן באמצעות קנולה אפית בקצב זרימה נמוך אינו יעיל. מחקר BREATHE הינו המחקר האקראי-מבוקר, רב-מרכזי, הגדול ביותר עד כה להערכת התועלת של הליוקס בטיפול בברונכיוליטיס חריפה. השוואה בין Heliox ובין Airox (21% חמצן עם 79% חנקן) נוסתה ב-319 יילודים עם ברונכיוליטיס.
שני הטיפולים ניתנו באמצעות מסיכת פנים (או קנולה אפית במידה והיילוד לא סבל את מסיכת הפנים), עם או ללא CPAP. הטיפול ב-Heliox היה יעיל בקיצור משך האשפוז בבית החולים הנדרש להקלה על היפוקסיה ומצוקה נשימתית (התוצא העיקרי), אך רק כאשר ניתן באמצעות מסיכת פנים הדוקה או CPAP.
מתן הליוקס באמצעות קנולה נזאלית לא היה יעיל.
החוקרים לא זיהו הבדל במשך האשפוז ביילודים שטופלו בקנולה נזאלית (2.51 ימים עם Heliox לעומת 2.81 עם (Airox, ביילודים עם זיהום בנגיף RSV, שסבלו את הטיפול במסכת פנים נרשמה ירידה של 66% בשיעורי CPAP לטובת Heliox.
האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים וכן השלוחה של ה-NIH למצויינות בטיפול, אינם ממליצים על טיפול עם מרחיבי ריאות bronchodilators) ) על אפינפרין, על קורטיקו-סטרואידים או על אנטיביוטיקה כיוון שלא נרשם שיפור בטיפול עם תכשירים אלה. מחקרם של Gadomski ו-Scribani ב-Cochrane Database Systematic Review משנת 2014 לא מצא שיפור בריוויון החמצן, או הפחית את מספר האשפוזים, את משך האשפוזים, או את משך המחלה.
בנוסף, שימוש במרחיבי דרכי הנשימה הביא לתופעות לוואי כמו דופק לב מואץ, רעד, והפחתת רמת החמצן בדם. טיפול עם אדרנלין מפחית את משך האשפוז על פי מחקר Cochrane משנת 2011, אך רק אם הטיפול מתבצע ב-24 השעות מהופעת התסמינים.
טיפול עם אדרנלין במאושפזים לא נמצא מפחית את משך האשפוז (Hartling וחב' ב-Cochrane Database Systematic Review משנת 2011, ו-Skjerven וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2013).
טיפול סיסטמי או שאיפה של קורטיקו-סטרואידים אינה מפחיתה אשפוזים או את משך האשפוז (Fernandez וחב' ב- Cochrane Database Systematic Review משנת 2013).
ניסוי אקראי ומבוקר שכלל 800 מטופלים הראה שטיפול משולב עם דקסמתזון ואדרנלין הפחית ב-35% את האשפוזים, אפ כי יעלותו ובטיחותו לא התבררו במלואם (Plint וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2009).
טיפול באנטיביוטיקה יכול להינתן רק אם יש ראיות לכך קיימת הדבקה בו-זמנית עם חיידקים (Ralston וחב' ב-Archives of Pediatric & Adolescent Medicine משנת 2011, ו-Farley וחב' ב-Cochrane Database Systematic Review משנת 2014).
הניסוי האחרון של Farley וחב' הראה שטיפול בברונכיוליטיס על רקע RSV עם אנטיביוטיקה, ובאופן ספציפי עם מקרולידים, אינו מפחית את משך המחלה או את אורך האשפוז. טיפול שגרתי עם פיזיתרפיה של החזה או ניקוז של הפרשות אפיות אינם יעילים, אך יכולים להילקח בחשבון בתינוקות /ילדים עם מחלת ריאות או עם מחלה נוירומוסקולרית (Rogue וחב' ב-Cochrane Database Systematic Review משנת 2016, ו-Weisgerber וחב' ב-Journal of Hospital Medicine משנת 2011).
באשר לפרוגנוזה, ברונכיוליטיס על רקע RSV הוא תרחיש מוגבל הזמן המתפוגג מאליו, כאשר התמותה לה הוא גורם בארה"ב נמוכה מ-0.1% (Fujiogi ןחב' ב-Pediatrics משנת 2019).
מחקר גדול שכלל 740,418 מטופלים מצא שההיסטוריה של ברונכיליטיס כרוכה בסיכון מוגבר פי-3.1 ללקות באסטמה (Coutts וחב' ב-Pediatric Pulmonology משנת 2020), אם כי לא ברור אם קשר זה הוא מקרי או שהוא מייצג מחלת דרכי אוויר פעילה ולטנטית.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
26/11/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
