פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
ברונכיוליטיס היא זיהום נגיפי בדרכי הנשימה התחתונות ששכיח בעיקר בתינוקות עד גיל שנה, אך גם מתחת גיל 5 שנים. הגורם העיקרי לזיהום הוא הנגיף RSVאו respiratory syncytial virus.
הנגיף גורם להצטברות של ריר וליחה בדרכי הנשימה הקטנות (ברוכיולים) ולחסימה חלקית שלהן. זיהום RSV מתבטא בדרך כלל רק בצינון קל שנמשך לרוב 4 עד 10 ימים, אך אם הנגיף גורם לברונכיוליטיס, עלולה המחלה להימשך כשבועיים. השיעול הנלווה עלול להימשך עד 4 שבועות.
אפידמיולוגיה:
RSV מתפשט דרך טיפות נשימה, רוק ונזלת המתפזרות באוויר לאחר עיטוש, שיעול או יריקה, החודרות למערכת הנשימה. תסמיני ההדבקה מופיעים לאחר 4-6 ימים (Ralston וחב' ב-Pediatrics משנת 2014, ו-Meissner ב-New England Journal of Medicine משנת 2016).
ההתרחשות הגלובלית של ברונכיוליטי מוערכת ב-8.1 מקרים לכל 1,000 ילדים מדי שנה, מה שמוביל ל-33 מיליון מקרים ו-3.6 מיליון אשפוזים ברחבי העולם בשנת 2019 (Li וחב' ב-Lancet משנת 2019).
בארה"ב מספר האשפוזים בגין הדבקות ב-RSV בילדים מתחת גיל 5 שנים מוערך כ-2.9 לכל 1,000 ילדים מדי שנה (Rha וחב' ב-Pediatrics משנת 2020).
התדירות של ברונכיוליטיס מהדבקת RSV משתנה בהתאם לאזור המגורים ולעונת השנה. לפני הפנדמיה של COVID-19 מקרים של ברונכיוליטיס הגיעו לשיאם בין אמצע אוקטובר למאי בארה"ב.
מאז שהוסרו ההגבלות על COVID-19 מקרי ההדבקה עם RSV נדחו לאביב ולקיץ (Carg וחב' ב-Infectious Disease Report משנת 2022, ו-Rose וחב' ב-Morbidity & Mortality Weekly Report משנת 2018).
הגיל הוא גורם סיכון מאוד חשוב למקרי מחלה קשה ולאשפוז: שיעור האשפוזים בגין RSV בתינוקות מתחת לגיל חודש אחד מוערך כ-25.1 לכל 1,000 תינוקות, ואלה מתוכם שנולדו לפני 36 שבועות הריון, צפויים יותר לאשפוז מאשר אלה שנולדו בעיתם. הנגיף RSV נמצא ב-83% ממקרי המחלה, והדבקה סימולטנית עם נגיף אחר כמו rhinovirus מתרחשת ב-55% מהמקרים (Petat וחב' ב-Viruses משנת 2021).
מחקר של Petrarca וחב' ב-Journal of Medical Virology משנת 2018 הראה שהדבקה סימולטנית עם נגיף אחר לא גרמה למחלה יותר חמורה.
מניעת המחלה:
מומלצים אמצעים סטנדרטיים כנגד התפשטות של טיפות נשימתיות כגון היגיינת ידיים, ניקוי של משטחים, והימנעות ממגע עם אדם חולה.
הזרקה תוך-שרירית של הנוגדן החד-שבטי palivizumab , מומלצת לילדים בסיכון למחלה קשה. נוגדן זה ניתן אחת לחודש בתקופת השיא של RSV, ב-1-5 מינונים של 15 מיליגרם/ק"ג משקל. יש להפסיק טיפול זה אם התינוק מאושפז עם המחלה (Garegnani וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2021).
מחקר זה הצביע על כך שהטיפול עם palivizumab הפחית משמעותית את מספר האשפוזים, אם כי לא הפחית את התמותה. מינון יחיד של nirsevimab בתחילת עונת ה-RSV, הפחית את האשפוזים בתינוקות שנולדו לפני 35 שבועות הריון (Griffin וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2020).
בתינוקות שנולדו לאחר 35-37 שבועות הריון או כאלה שנולדו בעיתם, מינון יחיד של nirsevimab הפחית את מספר האשפוזים (Hammitt וחב' באותו כתב עת משנת 2022).
ניסוי עדכני ב-phase 3 הראה שהזרקה תוך-שרירית בודדת של תרכיב F דו-ערכי כנגד RSV הניתן לנשים הרות בשבועות 24-36 להריונן יעיל ב-81.8% במניעת RSV חמור בתינוקות ב-90 הימים הראשונים לחייהם. תרכיב זה שאושר על ידי ה-FDA, יעיל ב-69.4% בתינוקות עד גיל 6 חודשים (Kampmann וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2023).
אבחון המחלה:
סימנים ותסמינים:
ברונכיוליטיס בדרך כלל מופיע ב-2-4 ימים של חום, ותסמינים של דרכי הנשימה העליונות, הכוללים נזלת, עיטוש ותחושת דְּחִיסוּת (congestion). המחלה לרוב מתקדמת לכלול את דרכי הנשימה התחתונות כגון שיעול, קשיי אכילה, עלייה בקצב הנשימה בזמן מנוחה (tachypnea), נְסִיגָה נשימתית, ושימוש מוגבר בשרירים (Piedimonte וחב' ב-Pediatric Review משנת 2014, Friedman ב-British Medical Journal משנת 2021, ו-Gentiloth וחב' ב-Clinical Microbiology Infection משנת 2022).
להלן הרגישות והספציפיות של תסמיני דרכי הנשימה התחתונות של מחלת RSV:
תינוקות באופן אופייני מציגים תסמינים של דרכי נשימה עליונים ותחתונים, חום, תיאבון מופחת, ולתרגיה (רדמת). קוצר נשימה מופיע ב-1-24% מהמקרים אך היא אופיינית למספר ניכר של אטיולוגיות נגיפיות.
כל שילוב של נחירות, דלקת אפית, נסיגה נשימתית צלעית, תת-צלעית או זו הקשורה לעצם הבריח מעידה על נשימה מאומצת. האזנה בעזרת סטטוסקופ עשויה לגלות זרימת אוויר טורבולנטית עם פאזת נשיפה ארוכה, שורקנות דיפוזית, וקולות נשימה מאומצים.
קביעת חומרת המחלה:
לא קיים מדד מתוקף מוסכם להעריך או לנבא את חומרת המחלה הנגרמת מ-RSV. האקדמיה האמריקנית למחלות ילדים המליצה בשנת 2014, על הערכה היסטורית ועל בחינה גופנית Rodriguez-Martinez וחב' ב-Pediatric Respiratory Review משנת 2018).
מחקר רטרוספקטיבי משנת 2018שכלל 2,722 ילדים עם ברונכיוליטיס מצא דרגת ריוויון של חמצן נמוכה מ-90%, התלקחות אפית, נחירות, רתיעות בין־צלעיות (רטרקציות – שקיעה של העור ושל השרירים שבין הצלעות פנימה בזמן הנשימה), גיל צעיר מחודשיים, התייבשות, אכילה מקופחת והקאות מרובות שהיו זקוקים לסיוע נשימתי ואף אשפוז (Freire וחב' ב-Pediatrics משנת 2018).
לא ברורה היעילות של Pulse oximeter (מד רִוְיוֹן חמצן בדם שהוא מכשיר רפואי לא חודרני, המשמש למדידת רמת ריווי החמצן בדם (או סטורציה), ולרוב גם מודד את קצב פעימות הלב.
היפוקסמיה חולפת מתרחשת גם בילדים בריאים, ולפיכך ההסתמכות על pulse oximetry ללא הערכה קלינית כוללנית, עלולה לגרום לאשפוזים לא נחוצים (Schuh וחב' ב-JAMA משנת 2014).
בדיקות אבחוניות:
רדיוגרפיה אינה מומלצת לאבחון של ברונכיוליטיס לא מסובכת כיוון שהיא אינה משפרת את התוצאים הקליניים, או מבדילה בין אטיולוגיה חיידקית או נגיפית של המחלה. לעומת זאת, רדיוגרפיה צריכה להילקח בחשבון לאבחון של סיבוכים בדרכי הנשימה ולקביעה האם יש צורך באשפוז (Schuh וחב' ב-Journal of Pediatrica משנת 2007, ו-Quinonez וחב' ב-Journal of Hospital Medicine משנת 2013).
נמשיך ונדון בנגיף RSV במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
01/10/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
