בלוטת התריס – גישה כוללנית להבנה וטיפול בדלקת של בלוטת התריס תירואידיטיס, חלק א`.
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר
תירואידיטיס (thyroiditis) הוא מושג כללי המתייחס לדלקת של בלוטת התריס, והוא מקיף מספר מפגעים קליניים.
האבחון של thyroiditis מתבצע בקבלת תוצאות לא-סדירות במטופל עם תסמינים של תפקוד תירואיד לקוי או עם כאבים בקדמת הצוואר.
במצבים של היפר-תירואידיזם שאינו תואם את התמונה הקלינית, יש לנקוט במספר צעדים: ראשית, יש למדוד רמות של תירוקסין (T4) חופשי ושל T3 חופשי.
שנית, פירוש תוצאות המעבדה צריך להיעשות מתוך בחינת הסטאטוס הרפואי של הנבדק.
לדוגמה, מטופלים המתאוששים ממחלה בתקופה הסמוכה, או אלה הנוטלים גלוקו-קורטיקואידים או תכשירים אופיאטיים, שהם בעלי רמה נמוכה של TSH, אם כי רמות שני הורמוני התירואיד החופשיים יכולות להיות נורמאליות או נמוכות.
שלישית, דרגת ההיפר-תירואידיזם וחומרת התסמינים צריכים להילקח בחשבון: מטופלים עם היפר-תירואידיזם גלוי (רמה מדוכאת של TSH ורמות מוגברות של T4
ו-T3 חופשיים), ותסמינים משמעותיים, יכולים להיות מטופלים עם חוסמי β, ללא כל קשר לאטיולוגיה של מחלתם.
רביעית, על המטפל החובה לנסות ו
רק על קצה המזלג נציין ש-thionamide (או בשמו האחר thioamide) הוא תכשיר אנטי-תירואידי שמשמש לטיפול במצבי thyrotoxicosis. תכשיר זה מעכב את האנזים thyroid peroxidase בבלוטת התריס, ומפחית בכך את הסינתזה של T3 ו-T4.
במקרה של תירואידיטיס המופיעה לאחר לידה, או במקרים של מחלה שקטה או במקרים של תירואידיטיס תת-חריפה, הקליטה של יוד רדיואקטיבי בפאזה של היפר-תירואיד, תהיה נמוכה.
קיימים 7 סוגים שונים של thyroiditis וכדאי לסקור אותם אחד לאחד, כולל התסמונות שלהם, האטיולוגיה, האבחון המיטבי, הסיבוכים הנגרמים, והטיפול הרפואי.
1. תירואידיטיס אוטואימונית כרונית (ידועה גם כ-Hashimoto thyroiditis או גם
כ-chronic lymphocytic thyroiditis). המחלה מתאפיינת בהיפותירואידיזם, ולעתים נדירות גם ב-thyrotoxicosisשניונית להופעה מתחלפת של נוגדנים עצמיים בעלי השפעה מעודדת או מעכבת. האטיולוגיה של תירואידיטיס זו נובעת מתגובה אוטואימונית.
האבחון נעשה על בסיס נוכחות זפק בלתי-רגיש, על בסיס מבחני תפקוד הבלוטה ועל בסיס רמות מוגברות של נוגדנים ל-TPO. אחד הסיבוכים של סוג זה של תירואידיטיס שהמצב של היפו-תירואידיזם הוא בדרך כלל קבוע לאורך זמן, כאשר הטיפול הומלץ הוא על ידי levothyroxine.
2. תירואידיטיס זיהומית (ידועה גם כ-supporative thyroiditis). המחלה מתאפיינת על ידי כאב בבלוטת התריס, חום גבוה, לויקוציטוזיס ולימפו-אדנופתיה של צוואר הרחם. דלקת מקומית בבלוטה עלולה לגרום לתסמינים הנגרמים עקב לחץ פיזי כמו קושי בדיבור (דיספוניה) וקושי בבליעת מזון (dysphagia).
אלה הלוקים בתרחיש זה מנסים לסגל לעצמם יציבה כזו שתפחית את בליטת הצוואר למראית עין. מישוש יכול לגלות נפיחות מקומית או מפושטת של התירואיד, והעור באזור הצוואר התחתון יכול להיות חם ואדמומי, כאשר הופעה של התעבות ורגישות העור יכולה לרמז על יצירת מורסה מקומית תת-עורית.
האטיולוגיה של תרחיש זה יכולה להיות זיהום על ידי מספר אורגניזמים מדבקים בעיקר חיידקים כגון Streptococcus pyogenes, אך גם Staphylococcus aureus
ו-Pneumococcusהם מזהמים שכיחים במצב זה.
האבחון נעשה על ידי שאיבת מזרק (FNA) של חומר וצביעת Gram וזריעה לתרבית. כמו כן ניתן לבצע MRI צווארי, או CT עם חומר ניגוד, צילום רנטגן של הצוואר הצידי עשוי לגלות גז ברקמות הרכות. בדרך כלל אין מוצאים נוגדנים עצמיים כנגד התירואיד, וכן רמות ההורמונים T4 ו-T3, בדרך כלל תקינים.
סיבוכים חריפים בתרחיש זה עלולים לכלול אלח-דם (ספטיסמיה), כמו גם חסימה חריפה של דרכי האוויר. בשלב מאוחר יותר עלולים להתפתח סיבוכי הזיהום החריף כגון היפותירואידיזם זמני וחולף, או גם שיתוק של מיתרי הקול.
הטיפול כולל אשפוז ועירוי תוך ורידי של אנטיביוטיקה (nafcillin בשילוב עם גנטמיצין או תרופת דור-שלישי אחרת של צפלוספורין). הופעת מורסה עלולה לחייב לעתים התערבות ניתוחית. לאחר הטיפול בזיהום חוזרים לתקנם תפקודי הבלוטה.
3. תירואידיטיס שלאחר הלידה-(postpartum thyroiditis), מתבטאת בהיפרתירואידיזם בלבד, או בהיפרתירואידיזם המלווה על ידי היפותירואידיזם, או בהיפותירואידיזם בלבד המופיעה במהלך השנה הראשונה שלאחר הלידה.
הסיבה לתרחיש זה היא תגובה אוטואימונית. האבחון נעשה על ידי מדידת תפקודי הבלוטה, רמות מוגברות של נוגדנים ל-TPO, וקליטה נמוכה של יוד רדיואקטיבי בפאזה ההיפרתירואידית.
סיבוכים אפשריים: למרות שהבלוטה חוזרת לתקינותה בדרך כלל תוך 18 חודשים, בערך כרבע מהנשים עם תרחיש זה הופכות להיות היפותירואידיות באופן קבוע. ידוע גם שבהריונות הבאים יש שיעור גבוה של חזרת התרחיש. הטיפול עם חוסמי β יכול להילקח בחשבון במקרה של תסמינים היפרתירואידיים משמעותיים. במקרה של תסמינים היפותירואידיים ניתן לטפל ב-levothyroxine הן בפאזה ההיפותירואידית והן כמובן במצב שהיפותירואידיזם הופך קבוע.
4. תירואידיטיס מושרה על ידי הקרנות (בדרך כלל תוך שבוע לאחר טיפול ביוד-131, המטופלים עלולים לסבול מכאב בבלוטה ומ-thyrotoxicosis חולף. הסיבה הבלעדית כמובן היא תוצאה של ההקרנה. הסיבוכים האפשריים הם של הופעת היפרתירואידיזם המתפוגגת בדרך כלל תוך חודש. תרחיש זה הוא בדרך כלל זמני אך ניתן לטפל בתסמיניו עם חוסמי בתא או עם תרופות נוגדות דלקת לא-סטרואידליות- (NSAIDs).
5. תירואידיטיס ע"ש Riedel (ידועה כ-fibrous thyroiditis), מופיעה כזפק מאוד נוקשה או כתסמיני לחץ (קוצר נשימה, נשימה שורקנית הידועה כסטרידור, או קושי בבליעת מזון) שנראים בלתי-פרופורציונאליים לגודל בלוטת התריס. כן יכולה להופיע היפוקלצמיה, כתוצאה מההתמרה הפיברוטית של 2 בלוטות יותרת התירואיד (parathyroid). הפתוגנזה של תרחיש זה יכולה להיגרם באופן חלקי על ידי תגובה אוטו-אימונית.
האבחון של התרחיש נעשה על ידי נטילת ביופסיה מבלוטת התריס. רוב הלוקים בתרחיש מראים תפקודים נאותים של הבלוטה, אם כי ב-30% מהמקרים מוצאים תת-פעילות של הבלוטה.
הטיפול המקובל הוא על ידי גלוקו-קורטיקואידים ו-mycophenolate (שם מותג Cellcept). טיפול בטמוקסיפן יכול להילקח בחשבון לצורך עיכוב שגשוג תאים פיברובלסטים העלול לגרום לפיברוזה.
הרקע למפגע הוא אוטו-אימוני. האבחון נעשה על ידי מבחני תפקוד הבלוטה, רמה מוגברת של נוגדנים כנגד TPO, וקליטה נמוכה על ידי הבלוטה של יוד רדיואקטיבי בפאזה ההיפרתירואידית.
בדרך כלל הבלוטה חוזרת לתפקוד תקין תוך 18 חודשים, אך כעשירית מהלוקים בתרחיש נותרים היפותירואידיים באופן קבוע. התרחיש נוטה להופיע שנית אך לעתים נדירות. הטיפול בחוסמי β יכול להילקח בחשבון בפאזה ההיפרתירואידית אם התסמינים של פעילות יתר של הבלוטה משמעותיים.
טיפול ב-levothyroxine מומלץ בפאזה ההיפותיראודית וכמובן במצב שהיפותירודיזם הופך לקבוע.
7. תירואידיטיס תת-חריפה (או subacute thyroiditis, וכן subacute granulomatous thyroiditis, או giant cell thyroiditis וגם de Quervain thyroiditis), מופיעה בצורה של כאבים בבלוטה, והיפרתירואידיזם המלווה בדרך כלל על ידי היפותירואידיזם. תרחיש זה מופיע לאחר הדבקה נגיפית כלשהי.
אבחון התרחיש על ידי בדיקות לתפקודי הבלוטה, רמות מוגברות של נוגדנים ל-TPO, וקליטה נמוכה של יוד רדיואקטיבי בפאזה ההיפרתירואידית.
בדרך כלל הבלוטה חוזרת לתפקוד תקין תוך 18 חודשים, אך כ-15% מהלוקים בתרחיש נותרים היפותירואידיים באופן קבוע. התרחיש נוטה להופיע שנית אך לעתים נדירות. הטיפול בחוסמי β יכול להילקח בחשבון בפאזה ההיפרתירואידית אם התסמינים של פעילות יתר של הבלוטה משמעותיים.
טיפול ב-levothyroxine מומלץ בפאזה ההיפותיראודית וכמובן במצב שהיפותירודיזם הופך לקבוע.
תופעות לוואי של תרופות שונות שעלולות לגרום תירואידיטיס:
2. התכשיר denileukin (שם מותג Ontak) המשמש לטיפול בפסוריאזיס, במחלת השתל נגד הפונדקאי (GVHR), בלויקמיה לימפוציטית כרונית ובלימפומת תאי T עורית עיקשת או חוזרת, עלול לגרום להיפר-תירואידיזם במנגנון לא ברור.
3. אינטרפרון α השמש לטיפול במלנומה, בהפאטיטיס B ו-C כרוניים, בסרקומה ע"ש Kaposi הקשורה לAIDS, בלימפומה פוליקולרית ובלויקמיה של תאים שעירים עלול לגרום להיפו- או להיפר-תירואידיזם במנגנון אוטו-אימוני.
4. אינטרלויקין 2 (או IL-2) המשמש לטיפול בקרצינומה של הכליה או במלנומה, עלול לגרום להיפו-תירואידיזם יותר מאשר להיפר-תירואידיזם במנגנון אוטו-אימוני.
6. ליתיום המשמשת לטיפול בדיכאון ובתסמונת דו-קוטבית (מניה-דפרסיה), יכולה לגרום להיפו-תירואידיזם יותר מאשר להיפר-תירואידיזם במנגנון אוטו-אימוני.
נמשיך ונדון בגישה כוללנית
בברכה, פרופ' בו-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
