בלוטת התריס – גישה כוללנית להבנה וטיפול בדלקת של בלוטת התריס תירואידיטיס, חלק ב`.
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר
בחלק א' של המאמר עברנו באופן כללי על 7 הסוגים השונים של תירואידיטיס, ובדברים הבאים נרחיב ונפרט על החשובים שבהם.
1. תירואידיטיס ע"ש Hashimoto thyroiditis אוChronic autoimmune :
שהוא סוג התירואידיטיס הנפוץ ביותר.
הוא מתאפיין בדרגות משתנות של הסננה של לימפוציטים לבלוטה, ובהדרגה גורמים להפיכתה לרקמה פיברוטית.
אלה הסובלים ממפגע זה מתאפיינים בזפק לא-רגישה, בתת-פעילות של בלוטת התריס, ורמות מוגברות של נוגדנים כנגד האנזים TPO.
יש מקרים בהם סוג זה של תירואידיטיס מופיע ללא זפק (הצורה האטרופית), שהיא דווקא הצורה בה יש פיברוזיס נמרץ של הבלוטה, מה שגורם להיפותירואידיזם בולט. כאשר יש סיפור משפחתי של מחלה אוטו-אימונית של התירואיד, יש בדרך כלל נטייה חזקה להופעת המפגע דווקא בנשים.
אחוזים גבוהים יותר תירואידיטיס אוטו-אימונית כרונית מוצאים באלה עם סוכרת type 1 (על פי Badenhoop ב-Experimental Clinical Endocrinology & Diabetes משנת 2004) , עם מחלת אדיסון, באלה עם הפאטיטיס C לא מטופלת (על פי Menconi וחב' ב-Journal of Endocrinology & Diabetes משנת 2011) ובמאובחנות עם תסמונת Turner (שפוגעת באחת מכל 2,500 נשים בגלל חסר מלא או חלקי של אחד מ-2 כרומוזומי המין X. מאפיינים את התסמונת קומה נמוכה, אי יצירה של שחלות, ומאפיינים מיניים נקביים נוספים המפותחים רק באופן חלקי.
בחלק מהחולות מוצאים בעיות לב, חסכים הורמונאליים, ופגיעות בשלד, בשמיעה ובכליות).
שיעור ההתרחשות השנתית של מחלת השימוטו הוא 0.3-1.5 מקרים לכל 1,000 איש באוכלוסיה.
התסמינים שלHashimoto תלויים בדרגת אי התפקוד של התירואיד אך כוללים בעיקר תחושה של מְלֵאוּת בצוואר, עייפות כללית, עלייה במשקל, אי סבילות לקור, וכאבי שרירים דיפוזיים.
כשיש חשד לתרחיש של Hashimoto, יש צורך בביצוע בדיקות תפקודי הבלוטה, ומדידה של רמת TSH והנוגדנים ל-TPOבנסיוב. רמה מוגברת של נוגדנים אלה יכולה להשפיע על ההחלטה לטפל בנבדקים עם היפו-תירואידיזם תת-קלינית.
בדיקת התירואיד תגלה בדרך כלל בלוטה נוקשה עם מרקם לא חלק המאופיין על ידי חתחתים והגדלה לא סימטרית בממדיו.
ב-90% מבין הסובלים מ-Hashimoto יימצאו נוגדנים כנגד TPO. יחד עם זאת, נוכחות של נוגדנים ל-TPO שלעצמה אינה מחייבת טיפול עם T4.
מטופלים עם היפו-תירואידיזם גלויה (רמות מוגברות של TSH ורמות נמוכות של T4 חופשי), אמורים להיות מטופלים ב-levothyroxime עד השגת יעד של רמת TSH של 1-3mIU/L. יש להתחיל במינון התחלתי של 1.6 מיקרוגרם לק"ג משקל גוף/יום, עם שינויים במינון זה אחת לכל 10-12 שבועות, להשגת היעד האמור.
תרפיה עם הורמוני הבלוטה אמורה להפיג תסמינים של היפו-תירואידיזם ועשויה אף להפחית את גודל הזפק.
שינויים אלה מתרחשים בדרך כלל תוך 6 חודשים לאחר השגת היעד של תפקוד תקין של הבלוטה. טיפול בהורמון הבלוטה במטופלים עם רמות מוגברות של נוגדנים
ל-TPO והיפו-תירואידיזם תת-קלינית (רמות TSH גבוהות מהסף העליון של תחום הנורמה, שהוא 3mIU/L אך נמוכות מ-10mIU/L), הן רמות סבירות במיוחד אם יש תסמינים של היפו-תירואידיזם.
מינון של 25-50 מיקרוגרם ליום של levothyroxine, יכולות להיות רמות התחלתיות, באותם מטופלים, והן אמורות להיות מותאמות לאותם יעדים של TSH, כמו במצבי היפו-תירואידיזם גלוי. אם לא מטפלים ב-T4, יש לנטר את המטופלים אחת לשנה להתפתחות אפשרית של היפו-תירואידיזם גלוי. האיגוד האמריקני לאנדוקרינולגיה קלינית כמו גם איגוד התירואיד שם פרסמו הנחיות מעשיות להתנהלות במצבי היפו-תירואידיזם ורמת נוגדנים ל-TPO הניתנת לגילוי בנשים הרות או בנשים המטופלות טיפולי הפריה (Garber וחב' ב-Endocrinology Practiceמשנת 2013 כרך 19, עמ' 175)
2. תירואידיטיס שלאחר לידה:
מצב זה של אי תפקוד הבלוטה יכול להיות זמני אך גם קבוע והוא מתרחש בדרך כלל תוך שנה אחת לאחר לידה, או הפלה עצמונית, או הפלה יזומה. העיתוי כנראה משקף התאוששות בתפקוד של מערכת החיסון לאחר תקופה של חודשי הריון בהם הראתה מערכת זו סובלנות וכושר פעולה משוכך. בארה"ב שיעור המקרים של סוג זה של תירואידיטיס בנשים לאחר הלידה, הוא של 1.1-9.0% מתוכן.
תירואידיטיס שלאחר לידה נחשבת כחשיפה או כתרחיש חריף של מחלה כרונית אוטו-אימונית נסתרת של בלוטת התירואיד. כמו בתירואידיטיס ע"ש השימוטו, תירואידיטיס שלאחר לידה מאופיינת על ידי רמה מוגברת של נוגדנים ל-TPO, אך התסמינים הקליניים מגוונים יותר.
במקרה של תירואידיטיס שלאחר לידה, הרס התירואיד המתרחש על רקע תגובת מערכת החיסון, יכול לגרום לכך שיהיה שחרור של הורמוני הבלוטה לזרם הדם, מה שיגרום להיפר- תירואידיזם. תרחיש זה יכול להיות מלווה על ידי היפו-תירואידיזם זמני או קבוע כתוצאה מדלדול המאגרים של הורמוני הבלוטה והרס תאי הבלוטה המייצרים הורמונים אלה.
באופן אופייני, הפאזה ההיפר-תירואידית מתרחשת חודש עד 6 חודשים לאחר הלידה, ונמשכת חודש עד חודשיים (על פי Stagnaro-Green ב-Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism משנת 2002.
התסמינים של היפר-תירואידיזם חופפים לאלה שמוצאים במחלת Graves, אך הם בדרך כלל מתונים יותר. נשים בצורה אופיינית סובלות מדפיקות לב מוגברות, מנטייה לרגזנות, ומאי-סבילות לחום.
במחלת Graves מוצאים תופעות כגון בלט עיניים (exophthalmos), רחשוּש (murmur) וסקולארי שנגרם כתוצאה מזרימה מוגברת של דם, ונוכחות בדם של נוגדנים כנגד קולטני TSH.
בתירואידיטיס שלאחר לידה, הקליטה של יוד רדיואקטיבי בעת הפאזה ההיפר-תירואידית של התרחיש תהיה נמוכה (1-2% לאחר 24 שעות, בניגוד למחלת Graves בה קליטת היוד גבוהה.
תירואידיטיס שלאחר לידה ומחלת Graves מאופיינים על ידי רמה מוגברת של T3
ו-T4 חופשיים, ועל ידי רמה נמוכה של TSH יחד עם זאת, בתירואידיטיס שלאחר לידה יש יחס נמוך יותר בין T3 חופשי לבין T4 חופשי, שכן T4 חופשי היא הצורה הדומיננטית של הורמוני הבלוטה המיוצרת על ידי הבלוטה, ולכן T4חופשי משתחרר לזרם הדם באופן שניוני לדלקת בבלוטה או להרס שלה.
כיוון שכך, תרופות אנטי-תירואידיות כגון thiourea המונעת יצירת T4בבלוטה, אינה יעילה במצבי תירואידיטיס שלאחר לידה.
טיפול עם חוסמי β, (propranolol, 10-20 מיליגרם 4 פעמים ביום) יכול לשמש טיפול התחלתי בנשים תסמיניות והוא אפילו מותר בנשים מיניקות. הטיפול נדרש בדרך כלל לתקופה שבין חודש אחד לשלושה חודשים, וניתן לפחית את המינון בצורה מהירה יחסית.
בתירואידיטיס שלאחר לידה הפאזה ההיפו-תירואידית מתחילה בדרך כלל 4-8 חודשים לאחר הלידה, ונמשכת 4-6 חודשים, למרות שב-25% מהנשים הסובלות מתרחיש זה, ההיפו-תירואידיזם עלול לנהיות קבוע התסמינים בדרך כלל באים לביטוי בעייפות, תפקוד קוגניטיבי לקוי או בדיכאוניות, וכן באי סובלנות לקור.
למרות שרובן של הנשים עם תירואידיטיס שלאחר לידה יחזרו בהמשך לתפקוד תקין של התירואיד, יש לקחת בחשבון טיפול ב-levothyroxine באותן נשים עם רמות TSH בנסיוב שמעל 10mIU/L, או בנשים עם רמות TSH שבין 4 ו-10mIU/L, שהן תסמיניות או שהן בטיפולי פריון.
טיפול עם levothyroxine, בדרך כלל מתחיל במינון של 50 מיקרוגרם ליום, ומכוונים על ידי טיטרציה כדי להשיג יעד של רמות TSH בין 1-2.5mIU/L.
בהתחשב במהלך הטבעי של תירואידיטיס שלאחר לידה, מקובל להתחיל בהפחתת המינון לאחר 12 חודשי טיפול ב-levothyroxine. ניתן להשיג זאת על ידי הפחתה של המינון ב-50% וחזרה על בדיקות תפקודי הבלוטה בפרקי זמן של כל 4-8 שבועות. לחילופין, סביר להמשיך בטיפול ב-levothyroxineלמשך שנות הפוריות של האישה, מתוך ידיעת ההשפעות השליליות הפוטנציאליות של היפו-תירואידיזם בנשים בתקופת הפוריות שלהן וכן תוך לקיחה בחשבון של ההסתברות לאירועים חוזרים של תירואידיטיס שלאחר לידה המופיעה ב-70% מהנשים בהריונות הבאים שלהן. היפותירואידיזם המופיעה לאחר שנה מהלידה, אינה יכולה להיחשב כתירואידטיס שלאחר הלידה.
נשים עם תירואידיטיס שלאחר לידה, והיפו-תירואידיזם תת-קלינית, אמורות להיות מטופלות עם levothyroxine להשיג רמת TSH הנמוכה מ-2/5mIU/L, אם הן הרות או מתכוננות להרות בקרוב.
3. תירואידיטיס שקטה:
סוג זה של תירואידיטיס דומה לתירואידיטיס שלאחר לידה, אך ההתרחשות שלה אינה מוגבלת כמובן לתקופה שלאחר לידה.
מטופלים עם סוג תרחיש זה יכולים להראות פאזה היפו-תירואידית או היפר-תירואידית, ובניגוד לתירואידיטיס שלאחר לידה, במצב של תירואידיטיס שקטה יש סיכון קטן יותר להתפתחות של היפו-תירואידיזם קבוע (רק 11% מהמטופלים), ולאחר התפוגגות התרחיש סיכון לחזרתו פחות שכיח (על פי Singer ב-Medical Clinical North America משנת (1992.
השיקולים בדבר תחילת טיפול והמינונים זהים לאלה ששימשו בתירואידיטיס שלאחר לידה.
4. תירואידיטיס תת-קלינית (subacute thyroiditis וכן תסמונת DeQuervain):
סוג זה של תירואידיטיס הוא מצב תירו-טוקסי זמני, המאופיין על ידי כאבים בקדמת הצוואר, רמה מדוכאת של TSH, וקליטה נמוכה של יוד רדיואקטיבי כפי שמתברר בסריקה של הבלוטה.
אלה הלוקים במפגע זה, הם בעלי תסמינים אופייניים של היפר-תירואידיזם כפי שנמצא באוכלוסייה במינסוטה (על פי Fatourechi וחב' ב-Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism משנת 2003) ובאוכלוסייה ביפאן (על ידי Nishihara וחב' ב-Internal Medicineמשנת 2008).
מקרים רבים של תירואידיטיס תת-חריפה מתרחשים לאחר מחלה נגיפית של דרכי הנשימה העליונים, שיש בה כדי לגרות הרס דלקתי פוליקולרי של התירואיד. כמו במצבים אחרים של תירואידיטיס בה נגרם הרס הבלוטה, יש שחרור מסיבי של הורמוני התירואיד לדם מה שמביא לרמות מוגברות של הורמוני אלה בנסיוב ולרמה מדוכאת של TSH.
מבחינה אפידמיולוגית המחקר במחוז Olmsted במינסוטה בחסות Mayo Clinic העלה שבין השנים 1960-1997 נרשמו שם 4.9 מקרים של תירואידיטיס תת-חריפה לכל 100,000 איש מדי שנה. נשים נפגעות משמעותית יותר מגברים בסוג זה של תירואידיטיס, כאשר שיא ההתרחשות שלו מופיע בגיל שבין 40 ל-50 שנה.
התרחשות המפגע בעיקר אופיינית לחודשי סוף הקיץ ותחילת הסתיו. כמו שהראו Kramer וחב' ב-Thyroid משנת 2004, יש רקע משפחתי למפגע שמופיע יותר באלה עם האנטיגן הלויקוציטי HLA-B35.
התסמין העיקרי של תירואידיטיס תת-חריפה הוא כאב בקדמת הגרון, והוא שממריץ אותם לחפש סעד רפואי.
הכאב יכול להיות דו צדדי או חד-צדדי, והוא נוטה להקרין לכיוון הלסת. יש המדווחים על קושי בבליעת מזון, עם הזעה מוגברת, רעד ואיבוד משקל.
עד רבע מהסובלים ממפגע זה, מדווחים על תסמינים של זיהומים בדרכי הנשימה העליונות במהלך 30 ימים לפני הופעת תסמיני התירואיד, שיכול להיות מוגדל. תסמינים נוספים של thyrotoxicosis יכולים להופיע כמו חום, קצב לב מוחש, רעד, וטמפרטורה מוגברת של העור.
בפאזה התירוטוקסית שנמשכת באופן רגיל 4 עד 8 שבועות, מבחני תפקודי הבלוטה מראים רמה נמוכה של TSH, ורמות בתחום הנורמה של T4 ו-T3חופשיים, או אף מעט מוגברים.
לאחר פאזה זו רמות TSH ו-T4 חופשי, יכולות להיות נמוכות. מבדקים נוספים יראו רמתC-reactive protein מוגברת, שקיעת דם מוחשת ורמת תירוגלובולין מוגברת. סריקת הבלוטה (scan) עם יוד רדיו-אקטיבי הוא מבחן ההדמיה המועדף, על מנת לקבוע את הסיבה לרמת TSH נמוכה. במהלך הפאזה התירוטוקסית של תירואידיטיס תת-חריפה, סריקה זו מראה קליטת יוד נמוכה (1-2%).
תירואידיטיס תת-חריפה היא תרחיש מוגבל בזמן וברוב המקרים תוך מספר חודשים הבלוטה חוזרת לתפקוד תקין באופן עצמוני.
הטיפול מיועד בעיקר להקל על הכאב בבלוטה.טיפול הקו-הראשון הוא בדרך כלל אספירין או תכשירי NSAID במינון גבוה. מקובל טיפול באספירין במינון של 2,600 מיליגרם ליום מחולק למספר מנות, או ibuprofenבמינון 3,200 מיליגרם ליום מחולק למספר מנות.
אם כאב הגרון משתפר לאחר 4 ימים, או אם הוא עדיין חמור, ניתן לשקול טיפול בקורטיקוסטרואידים (להתחיל עם פרדניזון במינון 40 מיליגרם ליום), מה שאמור לשפר את הכאבים תוך יומיים. לאחר 5-7 ימים יש להתחיל בהפחתת מינון פרדניזון עד 30 יום.
בדרך כלל אין צורך לתת T4 במהלך הפאזה ההיפו-תירואידית של המפגע. אלא אם כן המטופלים תסמיניים באופן בולט לתת-פעילות של הבלוטה. כאמור, היפו-תירואידיזם קבוע אינו שכיח והוא מופיע בפחות מ-15% מהמקרים, לעתים לאחר יותר משנה מתחילת המפגע. לעתים נדירות, יש חזרה של אפיזודות של תירואידיטיס תת-חריפה, ואין כל משמעות לטיפולים אנטיביוטיים במפגע זה. בדיקת אולטרה-סאונד מצביעה על מרקם לא אחיד של הבלוטה, וכן וסקולריזציה מופחתת של בלוטת התריס.
הבה נסכם אם כן את הגישה הכוללנית להערכת חשד לתירואידיטיס לסוגיה השונים בדרך הבאה:
מגיע מטופל למרפאה עם חשד לתירואידיטיס. הקריטריון הראשון הוא "האם יש כאב בבלוטת התריס"?
אם הבלוטה אכן מכאיבה, נשאלת השאלה האם מדובר במטופל עם תסמינים טוקסיים של הבלוטה? אם התשובה חיובית, האבחון הוא של Infectious thyroiditis
אם התשובה לשאלות אלה חיובית, האבחון הוא של תירואידיטיס על רקע הקרנה או טראומה לבלוטה
נפנה כעת למסלול האחר הנובע מהשאלה הראשונה שהוצגה "האם יש כאב בבלוטת התריס"? אם התשובה לשאלה זו שלילית, נשאלת השאלה הבאה: "האם המטופל נוטל את אחת התרופות הידועות ככאלה העלולות לגרום לפגיעה בתפקוד הבלוטה כגון Procor, אינטרפרון אלפא, IL-2או מעכב קינאזות?
אם התשובה לשאלה זו חיובית האבחון הוא של תירואידיטיס מושרית על ידי תרופות
אם המטופלת לא ילדה לאחרונה, ייתכן שמדובר באחד מ-3 הסוגים, Hashimoto, תירואידיטיס שקטה או תירואידיטיס תת-חריפה (בפאזה ההיפו-תירואידית).
נחזור לתוצאת המדידה של TSH:
אם הרמה נמצאת נמוכה, שוב נשאלת השאלה האם מדובר בתקופה שלאחר הלידה? אם התשובה לשאלה האחרונה חיובית, יש לבצע scan של הבלוטה לבחון קליטה של יוד רדיואקטיבי: אם הקליטה של יוד נמוכה האבחון הוא של תירואידיטיס שלאחר לידה (בפאזה ההיפר-תירואידית), אך אם קליטת יוד גבוהה מדובר במחלת Graves.
נחזור כעת לשאלה האם מדובר בתקופה שלאחר לידה? אם התשובה שלילית, יש לבצע סריקת הבלוטה לבחון קליטה של יוד רדיו-אקטיבי. אם הקליטה גבוהה מדובר במחלת Graves, אך אם היא נמוכה האבחון הוא של תירואידיטיס תת-חריפה (בפאזה ההיפר-תירואידית).
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
