בחזרה לנושא שתמיד עולה לדיון: צריכת תוספי ויטמינים ומינרלים, חלק א`

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת
תל-אביב.

תוספי תזונה מהווים מקור לא אכזב של רווח
כלכלי לחברות הפרמצבטיות:
בארה"ב לדוגמה זו תעשייה שמחזור עסקיה הוא כ-30 מיליארד דולר בשנה, כאשר על
המדפים מופיעים לא פחות מ-90,000 (!!) מותגים שונים.
בסקרים לאומיים עדכניים, הצהירו 52% מהאמריקנים הבוגרים על שימוש של לפחות באחד
מהתוספים, ואילו כ-10% מהנשאלים הללו דווחו על כך שהם צורכים באופן שגרתי לפחות 4
תוספים שונים (Kantor
וחב' ב-JAMA משנת 2016).
ויטמינים ומינרלים נחשבים בין התוספים הפופולאריים ביותר והם נצרכים בארה"ב
על ידי 48% ו-39% מהאמריקאים, בהתאמה.
כל הצרכנים הללו מעידים על כך שצריכת ויטמינים ומינרלים נועדה לשמור על בריאות
טובה ולמנוע מחלות.

למרות מה שנראה כהתלהבות גורפת של האמריקאי
הממוצע לצרוך תוספים שונים לשיפור בריאותו, רוב הניסויים הקליניים בהקשר של צריכת
ויטמינים ומינרלים לא הדגימו פירות ברורים למניעה ראשונית או שניונית של מחלות
כרוניות שאינן נגרמות מחסר בתוספים השונים.
למעשה, אחדים מניסויים אלה אף הראו שצריכת תוספים במינונים העולים על המנה היומית
המומלצת (RDA) שלהם, כדוגמת צריכת-יתר
של β-קארוטן, של חומצה פולית, של ויטמין E או של סלניום, עלולה אף להזיק, עד כדי הגברת
התחלואה בסרטן, שבץ מוחי מדימום מוחי, ואף תמותה מוגברת (Rautiainen וחב' ב-Nature Reviews in Endocrinology משנת 2016).

ראוי בנקודת זמן זו לסייע לקלינאים להתמודד
עם שאלות מטופליהם בדבר הנחיצות והמשמעות של תוספי הוויטמינים והמינרלים השונים,
ולייעץ להם נכונה מתי חיוני לצרוך תוספים אלה ומתי כדאי לרסן צריכה מיותרת שלהם.
לדברים הללו יש משמעות כפולה כאשר מדובר באוכלוסייה בריאה שניזונה שנים רבות
מההטפה הלא מוצדקת של נטילת תוספים אלה, "שאם לא יועילו…ודאי לא
יזיקו".
במיוחד חיוני להדגיש שתוספים אלה אינם תחליף נאות לדיאטה בריאה, רבגונית ומאוזנת,
שכן דיאטה כזו מכילה לרוב את כל הויטמינים והמינרלים שאדם בריא זקוק להם כדי לתחזק
את בריאותו. 

קלינאים אמורים להדגיש את היתרונות הרבים
של קליטת ויטמינים ומינרלים מהמזון במקום מתוספים. 
מזיני קורֶט (micronutrients)
במזון נספגים באופן מובהק טוב יותר על ידי הגוף, והם כרוכים בפחות תופעות לוואי
שליליות פוטנציאליות (Rautiainen
וחב' ב-Nature
Reviews in Endocrinology
משנת 2016, ו-Marra
ו-Boyar ב-Journal of American Diet Association משנת 2009).
דיאטה בריאה מספקת מגוון של חומרים תזונתיים חיוניים ככמויות אופטימליות, בניגוד
לתוספים מבודדים במינונים מוגברים במיוחד. אכן, המחקר מראה שהתוצאה הבריאותית של
דיאטה נכונה, עולה בהרבה על היתרונות שבנטילת תוספים בודדים. 

למרות שצריכה שגרתית של תוספי קורט אינה
מומלצת לאוכלוסייה הכללית, יש קבוצות באוכלוסייה בסיכון גבוה עם בעיות ספיגה או
בעקבות ניתוחים במערכת העיכול, בהן יש חסר מובהק של ויטמין או מינרל זה או אחר,
ואלה כן אמורים להשתמש בתוספים המקופחים אצלם ואשר כמויותיהם בדיאטה רגילה אינן
מספיקות.
ילדים בריאים הצורכים דיאטה מאוזנת אינם זקוקים לצריכת תוספי מזיני קורט וצריכים
להימנע מצריכתם מעל למינון היומי המומלץ (RDA).
בשנים האחרונות, נשקלה הצריכה של תוספי חומצות שומן אומגה-3 להפחתת הסיכון של
הספקטרום האוטיסטי או מפגעי הפרעת קשב וריכוז (ADHD), אם כי הממצאים על ההשפעה האחרונה בהחלט
שנויים במחלוקת.

הריון:
הראיות ברורות לכך שנשים הרות במיוחד בטרימסטר הראשון להריונן צריכות לצרוך כמות
ראויה של חומצה פולית (0.4-0.8 מיליגרם מדי יום), זאת למנוע פגימות בצינור העצבי.
חומצה פולית היא אחת ממזיני הקורט היחידים הזמינים יותר בצורתם הסינתטית כתוספים,
בהשוואה לצורת ה-folate
המופיעה באופן טבעי במזון טבעי.
נשים הרות אכן אמורות ליטול תוסף חומצה פולית כמו גם תוסף ויטמין D, ותוספים נוספים בעת הריונן, אך מומלץ להן
לא לצרוך דיאטה עתירת ברזל, אלא אם כן הן מאובחנות בהריונן עם אנמיה מיקרוציטית עם
רמות נמוכות של המוגלובין ופריטין שעלולות לנבוע מחסר מובהק בברזל.
צריכת תוסף סידן, עשויה להפחית את הסיכון של יתר לחץ-דם הידועה בהיריון כטוקסמיה
או preeclampsia, אם כי ניסויים בהיקף
גדול עדיין דרושים לאשר נקודה זו. אותו ארגומנט נכון גם לגבי צריכת תוסף ויטמין D בהיריון. ה-ACOG או American College of Obstetricicians & Gynecologists מפיץ דף מידע והנחיות עדכני עם המלצות
תזונתיות וצריכת תוספים בהיריון באתר האינטרנט הבא:
https://www.acog.org/Patients/FAQs/Nutrition-During-Pregnancy

תינוקות וילדים:
האקדמיה הפדיאטרית האמריקנית ממליצה שתינוקות הניזונים באופן מלא או חלקי על ידי
הנקה, יקבלו כתוסף ויטמין D
במינון יומי של 400IU
מיד לאחר הלידה ולהמשיך בטיפול זה עד לגמילה מהנקה, ומעבר לצריכת 1 ליטר חלב מלא
המועשר בוויטמין D.

תינוקות מגיל 4 חודשים ומעלה אמורים לקבל מדי יום תוסף ברזל במינון של 1
מיליגרם/ק"ג משקל גוף, עד הגיעם לגיל בו הם אוכלים מזון המכיל ברזל בדרך כלל
בגיל 6 חודשים. תינוקות הניזונים מפורמולה המועשרת בוויטמין D ולרוב גם בברזל, אינם נזקקים לתוסף פרטני של
ברזל. כל הילדים אמורים להיבדק בהגיעם לגיל 1 שנה לבחינה אפשרית של חסר ברזל, או
לאנמיה שמקורה בחסר ברזל. 

ילדים בריאים הצורכים דיאטה מאוזנת אינם
זקוקים לצריכת תוספים של מזיני קורט, ובכל מקרה אין לצרוך ויטמינים או מינרלים
פרטניים מעבר למינון היומי המומלץ (RDA). בשנים האחרונות נשקל השימוש בחומצות שומן
אומגה-3 כאסטרטגיה פוטנציאלית להפחתת הסיכון למפגע בספקטרום האוטיסטי או במפגע של
הפרעה בריכוז או קשב (ADHD)
בילדים, אך קיים חסר של הוכחות ליתרון טיפולי זה מניסויים אקראיים
רחבי-היקף. 

אמצע החיים והשנים המתקדמות:
באשר לוויטמין B12,
מבוגרים בגיל 50 שנה ומעלה, עלולים לסבול מספיגה לקויה של הוויטמין בצורתו הטבעית
בהיותו קשור לחלבון, ולכן יש להקפיד בקבוצת גיל זו על מינון הברזל היומי המומלץ.
מומלץ לכן לבני גילאים אלה לצרוך תוסף במינון של 2.4 מיקרוגרם ויטמין B12 מדי יום הנכלל כוויטמין סינתטי המופיע במספר
פריטי מזון מועשרים או בנטילת תוסף (המלצות המכון לבריאות-IOM משנת 1998).
אלה עם אנמיה ממאירה (pernicious anemia)
יזדקקו לכמויות גדולות יותר של ויטמין B12 (מינון יומי של 1-2 מיליגרם ליום באופן
פומי, או 0.1-1.0 מיליגרם אחת לחודש בהזרקה תוך-שרירית). 

באשר לוויטמין D, הצריכה המומלצת כיום (ממזון או מתוספים)
כדי לשמור על בריאות העצם היא של 600IU ליום עד גיל 70 שנה, ושל 800IU ליום בגיל שמעל 70 שנה
(המלצות המכון לבריאות IOM
משנת 2011).
מספר ארגוני בריאות ממליצים אמנם על מינון יומי של 1,000 עד 2,000 יחידות, אך קיים
ויכוח מתמשך האם המינונים הגבוהים הללו אכן תועלתיים. 

באשר לסידן, ה-RDA הנוכחי הוא 1,000 מיליגרם ליום לגברים בגיל
51-70 שנה, ו-1,200 מיליגרם ליום לנשים באותה קבוצת גיל.
לאחרונה, יש התגברות חשש שצריכה עודפת של תוספי-סידן, עלולה להגביר את הסיכון של
יצירת אבני כליות, ואף לתהליכים של הסתיידות מוגברת של כלי-דם ומחלה
קרדיו-וסקולארית. לכן יש להקפיד לא להגזים בנטילת תוספי סידן, ויש להתמקד באכילת
מזון עתיר סידן, ונטילת תוסף רק במקרים שרמת הסידן בחסר של ממש וגם אז אין לצרוך
תוספי-סידן מעל מינון יומי של 500 מיליגרם.
מטה-אנליזה עדכנית מציעה שצריכת תוספי סידן ברמה הנמוכה מ-1,000 מיליגרם ליום,
וויטמין D ברמה של 800 יחידות ליום,
עשויה למנוע אוסטאופורוזיס ושברי עצם בנשים בגיל המעבר ובגברים מעל גיל 65
שנה. 

כללית, צריכת מולטי-ויטמינים או מולטי-מינרלים על ידי מבוגרים בריאים אינה מומלצת על בסיס קבוע. (Moyer ב-Annals of Imternal Medicine משנת 2014).

אמנם בשנת 2012 התפרסמו ב-JAMA
תוצאות מחקר גדול בקרב גברים אמריקנים שהצביע על כך שצריכת מולטי ויטמינים
ומינרלים עשויה להפחית באופן מתון תחלואה בסרטן, אך תוצאות אלה עדיין ממתינות
אימות במחקרים רב-אוכלוסייתיים דומים, וכן למחקרים דומים בנשים. ממש בעצם הימים
האלה מתנהל בארה"ב מחקר רב משתתפים שיימשך 4 שנים (NCT02422745) שאמור להבהיר את סוגיית התועלת לעומת הנזק
של נטילת מולטי-ויטמינים מולטי-מינרלים בגישה של מניעה ראשונית של מחלות לב
וסרטן. 

מגמות בצריכת תוספי ויטמינים ומינרלים בקרב
מבוגרים אמריקאים בין השנים 1999-201:
אנשי המחלקה לביוסטטיסטיקה במכון הסרטן Sloan-Kettring בראשות Elizabeth Kantor פרסמו ב-JAMA בשנת 2016 את מחקרם על שינויי מגמה בצריכת
תוספי ויטמינים ומינרלים במוצת השנים הראשונות של האלף השלישי. יש בשינויי מגמה
אלה של ציבור צרכנים שכלל 37,958 מבוגרים בגיל הממוצע של 46.4 שנים, מתוכם 52%
נשים להצביע על 2 סיבות לשינויי צריכה אלה:
א) הניסיון האישי של צורכי תוספים שהתאכזבו או התעודדו לנוכח ההשפעה של
תכשירים אלה על מדדי בריאותם;
ב) התייחסות למקנות של מחקרים קליניים המתפרסמים ללא הרף, בחלקם מעודדים צריכת
תכשיר מסוים, וחלקם מביעים את הסתייגותם מצריכת תכשיר אחר. 

מסקנות מחקר מקיף ומרתק זה הם כדלקמן: בסך
הכול, צריכת תוספי "הבריאות" נותרה יציבה בארה"ב כאשר בשנים
2011-12 כאשר 52% מהמבוגרים שם הצהירו על צריכת תוספים כלשהם. אם נפלח את סוגי
הצריכה, המסקנה היא שהייתה ירידה של צריכת מולטי-ויטמינים/מולטי-מינרלים מ37%
באוכלוסייה בשנת 1999 ל-31% בשנים 2011-12, הנחשבת ירידה משמעותית (0.001p<); נרשמה עליי בצריכת ויטמין D מ-5.1% באוכלוסייה בשנת 1999 לצריכה של 19%
מהאוכלוסייה, עליה מאוד משמעותית (p<0.001), כמו גם עלייה בצריכת שמן דגים מ-1.3%
ל-12% במרוצת השנים האמורות שאף היא נחשבת משמעותית (p<0.001).

אם להתייחס להשפעת הנתונים האישיים של
משתתפי המחקר והשפעתם האפשרית על צריכת התוספים השונים, הרי הם להלן: הצריכה עלתה
עם הגיל, כאשר 72% מבין בני 65 שנה ומעלה צורכים תוספים לעומת 40% של צורכי תוספים
בגיל שבין 20-39 שנה. חמישים ושמונה אחוז מבין הנשים צורכות תוספים, לעומת 45% בין
הגברים. נמצא גם גרדיאנט השכלתי, כאשר 65% מבין בוגרי 4 שנות לימוד במכללות צורכים
תוספים, לעומת 39% בקרב אלה שלא זכו לחינוך בבית ספר תיכון. 

בין הוויטמינים הפרטניים בולטת הירידה
בצריכת נוגדי החמצון (ויטמינים C
ו-E) וכן בצריכת סלניום. אך
לעומת זאת דווקא ליקופן, אחד מנוגדי החמצון הקרוטנואידים החזקים ביותר זוכה לעדנה,
כאשר הביקוש לו צמח בין השנים 1999 ל-2012 כמעט פי-9 (!!) מ-1.9% עד ל-16%.
גם הצריכה של תוספי חומצות שומן אומגה-3 נסק כמעט פי-7 מ-1.9% עד ל-13%. שמן דגים
המריא אף הוא מ-1.3% עד ל-12%, עליה של כמעט פי-9. בין התוספים האחרים להם גדל
הביקוש ניתן להזכיר אומגה-6 ואומגה-9, קואנזים Q10, תה ירוק, חמוציות (cranberry), ופרוביוטיקה.
בין התוספים שהביקוש להם פחת ניתן להזכיר את אכינצאה, שום, ginkgo biloba ו-ginseng.   

נמשיך ונדון בצריכת תוספי ויטמינים
ומינרלים במאמר ההמשך. 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.