פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
הדו"ח ה-34 של ה- Surgeon General האמריקני משנת 2020 על "עישון ובריאות" מציין בסיפוק שהשכיחות של עישון סיגריות בקרב מבוגרים בארה"ב דעך מ-43% בשנת 1964 ל-14% בשנת 2018.
רק נזכיר שבשנת 1964 התפרסם הדו"ח ראשון מאז ומעולם שהזהיר את הציבור מפני התחלואות שגורמת הסיגריה, ומחבר דו"ח זה היה C. Everett Koop, ה-Surgeon General בשנות ה-60, ששמו נצרב באותיות זהב, על חיבור דו"ח מהפכני זה. רמת העישון הנוכחית בארה"ב מייצגת את רמת העישון הנמוכה ביותר מאז התקופה שלאחר מלחמת העולם הראשונה, וירידה זו של מעשנים חסכה מיליוני חיים וסבל קשה מתחלואה שהסיגריה גורמת לה.
ממצאים חיוביים אלה מייצגים את אחד ההישגים המרשימים ביותר בתחום בריאות הציבור של המאה החולפת. מוּנעת על ידי מאמצים משותפים של רופאים, מדענים, מומחים לבריאות הציבור, אנשי פוליטיקה, וארגונים שבריאות הציבור לנגד עיניהם, הדעיכה של 2/3 מכלל המעשנים לממדיה כיום, עלולה לעורר תקווה שביום מהימים יזכו הדורות הבאים להיעלמות מוחלטת של עישון סיגריות בחדרי-חדרים או בפומבי.
למעשה, בשנת 2014 הדו"ח של הממונה על הבריאות בארה"ב הרחיק לכת בהבעת התקווה שאנו עשויים להיכנס לכאורה לישורת האחרונה של קיום סיגריות, או בלשונו "the tobacco endgame".
אך בראייה מפוכחת נראה שהחל משנת 2007 הקהילייה הבינלאומית הלוחמת בטבק ומוצריו, מוצאת עצמה בקונפליקט בלתי מתפשר ולעתים אף סַרְקַסְטִי, באופן שאלה שהיו שותפים מלאים לרע שבעישון מפוצלים כעת, באופן המפרש שחקן חדש בזירת העישון באופן דו-צדדי, מה שעלול להסב נזק למטרה המשותפת של "לא לעישון".
ומיהו הגורם המפלג: הסיגריה האלקטרונית (להלן סיג"א). ניתן לשפוט מתרגום כותרות מאמרים אחדים עד כמה חלוקות הדעות: Fairchild וחב' ב-American Journal of Public Health משנת 2019 שואלים: "הוויכוח סביב סיג"א: ומהן באמת העובדות?"; Harvard בכנס משנת 2019 מרצה על הנושא: "The e-cigarette dilemma: A public health perspective"; Cummings וחב' ב-Lancet Public Health משנת 2020 טוענים: "E-cigarettes: Striking the right balance"; Fairchild וחב' ב-Science משנת 2019 במאמר מקטרג טוענים: "Evidence, alarm and the debate over e-cigarettes", ואילו Baker ו-Fiore נשמעים אפילו יותר סקפּטים במאמרם ב-JAMA משנת 2020 תחת הכותרת:"What we don't know about e-cigarettes is a lot".
הפחתת הסיכון:
הגורם למחלוקת האמורה הייתה הכנסת סיג"א לארה"ב בשנת 2007 (על פי Nguyen ו-Aamodt בספר The history of e-cigarettes משנת 2020). המושג סיגריה אלקטרונית מתייחס באופן גנרי למִתקנים אלקטרוניים מסוגים שונים המעבירים ניקוטין על ידי שאיפת אירוסול בחימום נוזל המכיל בדרך כלל ניקוטין.
אך סיג"א למעשה רק מייצגת את המושג הכללי המתדלק את הוויכוח שהוא החשוב בעיני הציבור וידוע כ-"harm reduction" שנותן העדפה של מִזעוּר הנזק הבריאותי הנגרם מעישון, ולאו דווקא חותר לבער לחלוטין את ההתנהגות הגורמת לנזק זה, דהיינו לבער את העישון עצמו (Fairchild וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2014, ו-Vinchurkar וחב' ב-International Journal of Health Research & Innovation משנת 2020).
המושג של harm reduction היווה מאז ומתמיד עַמּוּד הַתָּוֶךְ של תחום בריאות הציבור, כאשר דוגמאות אחדות ליישום של הפחתת הסיכונים הם השימוש במתאדון למלחמה בהזרקה עצמית של סמים אסורים ומסוכנים תוך שימוש הדדי במזרקים, וזאת במקום להילחם באופן סיזיפי בהרחקת סמים אלה מהשוק של צרכני סמים, כמו גם ההטפה הכמעט בלעדית לשימוש בקונדומים לקיום יחסי מין בטוחים, במקום לחנך בעיקר את בני הנוער מפני מין מזדמן עם פרטנרים רבים שאינם תמיד מקפידים על מין בטוח.
גם בקהיליית הקוראים לפיקוח על טבק ומוצריו קיימים חלוקי דעות באשר לדרך להשגת מטרה זו: צד אחד טוען שהדרך היחידה להעלמת הסיכון של בעירת טבק היא נמנעוּת מצריכת כל צורות טבק וניקוטין, בעוד שהצד האחר טוען שיש לחסל רק את העישון של טבק מובער (כגון סיגריות), כיוון שאלה אחראיות לנזק הבריאותי המכריע, ואין היגיון לבטל צורות פחות מזיקות של צריכת ניקוטין (Chapman ב-British Medical Journal משנת 2014, Wamer ב-Nicotine & Tobacco Research משנת 2019, ו-Abrams ב-JAMA משנת 2014).
בחלקו, הנתק שהתרחש בין שתי גישות אלו של "הפחתת הנזק" נולד כיוון שהגרסאות המוקדמות של מוצרי טבק בטוחים יותר (כגון הכנסת סיגריות עם מסננים (פילטרים) בשנות ה-50, הכנסת סיגריות עם כמות מופחתת של עטרן (tar) ושל ניקוטין בשנות ה-60 וה-70), לא הביאו להקטנת הנזק הבריאותי ורק החמירו את אי האמון בהתייחסות לכל צורות הטבק "מופחתות הנזק" שזכו לעידוד תקשורתי קולני של תעשיות הטבק.
כעת נשאלת השאלה האם הדור החדש של סיג"א או של מוצרי טבק ללא עשן אחרים, עם ראיות מוכחות להפחתת הנזק הבריאותי לפחות בטווח הקרוב, ייצרו הזדמנות לגשר בין שתי העמדות שהובעו לעיל, באופן שיפחית אמנם את התמותה והסבל משימוש בטבק מובער (combusted tobacco).
ניקוטין:
סיבוך נוסף בוויכוח האמור, נובע מהדעות השונות על תפקידו האפשרי של ניקוטין בחיסול הסיגריות המובערות. ניקוטין הוא כידוע המרכיב בעשן הסיגריה המפתה לעישון ולתלות בו, וידוע שהרחקת ניקוטין במהלך תקופת הניסיונות להיגמל מעישון גרמה לרוב המכריע של המנסים להיגמל "להישבר" תוך מספר שבועות ולחזור לעישון סיגריה ביתר שאת (Gottlieb ו-Zeller ב-New England Journal of Medicine משנת 2017, ו-Prochaska ו-Benowitz ב-Scientific Advances משנת 2019).
זכורה לדוגמה הסיגריה NEXT ששווקה בסוף שנות ה-80 כהבטחה גדולה בהיותה משוללת ניקוטין לחלוטין, אך הוסרה מהמדפים תוך חודשים ספורים כיוון שהיא נכשלה לחלוטין בקרב מעשנים, הוכחה נוספת לתלות בסם זה.
הגישה שאושרה על ידי ה-FDA בשנות ה-80 המאוחרות לנסות להיגמל מעישון על ידי תחליפי ניקוטין בצורת מדבקות-עור או גומי-לעיסה המכילים ניקוטין, מסתברת כ-30 שנה לאחר מכן שלמרות היעילות והבטיחות של תחליפים אלה (Hartmann וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2018), השימוש בהם לא נסק משום החשש שהם עלולים להמשיך ולעודד את התלות בניקוטין (Foulds וחב' משנת 2009), או מהחשש הלא-מוצדק מניקוטין עצמו בשל היותו מכווץ כלי-דם (Steinberg וחב' ב-Journal of General Internal Medicine משנת 2020).
לגבי רוב הרופאים והיועצים לצריכה של תחליפי טבק, המטרה הסופית היא כמובן להביא את מטופליהם לגמלה מוחלטת מעישון. גישה זו מאמצים כיום אלה מעודדים מעבר לסיג"א.
סיגריות אלקטרוניות:
כאשר סיג"א היו לראשונה זמינים באופן נרחב בארה"ב בשנים 1999-2001, הם זכו לקבלת פנים אוהדת על ידי חוגים נרחבים כתוספת מועילה למעשנים המבקשים להיגמל מעישון. אחרים טענו לעומת זאתשסיג"א היא יישות בלתי ידועה ומובנת, הן בהיבט הבטיחותי שלה כמו גם ביעילותה, יש להגבילה ולנהוג בה בזהירות עד לקבלת נתונים נוספים.
וכך, התפרסמו ברחבי העולם בעשור האחרון אלפי מאמרים על מחקרים המתרכזים בסיג"א , בנוסף לשני סקירות רחבות טווח היזומות על ידי הממשל בארה"ב ובבריטניה (Eaton וחב' בדו"ח של האקדמיה האמריקנית למדעים משנת 2019, ו-McNeill וחב' בדו"ח של כוח המשימה הבריטי לבריאות הציבור משנת 2018), הקובעות שבאופן כללי סיג"א בטיחותית יותר מהסיגריה הבעירה, ועשויה אף לסייע בגמילה מעישון באופן יעיל יותר מאשר תחליפי הניקוטין העוריים או הלעיסים (Hartmann וחב' ב- Cochrane Database Systemic Review משנת 2020).
יחד עם זאת יש להדגיש שההשפעות ארוכות הטווח של סיג"א אינן ברורות עדיין, שהרי היא אינה נמצאת בשימוש זמן ארוך דיו.
הדילמה של הרופא:
בגלל הזהירות המתבקשת הגישה השמרנית בה נוקטים רוב הרופאים, ההיסוס גובר אצלם על ההחלטיות בהתנהלות מול סיג"א ובעצות שהם נותנים למטופליהם. רובם ממליצים על שימוש בלעדי במוצרים שאושרו על ידי ה-FDA כגון תחליפי הניקוטין ותכשירים תרופתיים אחדים בניסיונותיהם לחדול מעישון.
אחרים, כבר נוטים להציע למטופליהם שניסיונות הגמילה שלהם נכשלו עם תכשירים מאושרים על ידי ה-FDA, לנסות את סיג"א.
ב-50 השנים של ניסיונות לחסל עישון בארה"ב, כל העוסקים בדבר היו מאוחדים בצורך להילחם באויב הגדול, דהיינו בתעשיית הטבק. במלחמה זו היו מספר אי-הסכמות כגון הדאגה שעורר ההסכם עם תעשיית הטבק בשנת 1998 שנודע כ-Master Settlement Agreement לפיו החברות המובילות בתחום הטבק (Philip Morris, ,R.J. Reynolds Brown & Williamson, ו-Lorillard) התחייבות לשלם ל-46 מדינות בארה"ב סכום של 70.1 מיליארד דולר כפיצוי על הוצאות מדינות אלה בתחום של תחלואה מעישון. לא הכול הסתנוורו מפיצוי כספי ענק זה, ואף ראו בו מתן לגיטימציה של הממסד לחברות הטבק "הנדיבות" להמשיך לפעול ולהפיץ בעולם כולו את גורם התחלואה הראשון במעלה מעשה ידי אדם.
האבולוציה של הסיגריה האלקטרונית מתחילת דרכה בשנת 2006 עד לגרסתה האחרונה בשנת 2020
סיכונים משימוש בסיגריה האלקטרונית למרות שכללית היא פחות מסוכנת מהסיגריה הרגילה.
נמשיך ונדון בסיגריה האלקטרונית במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
18/04/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
