בדיקות CT. על סוגיית החשיפה לקרינה בפרוצדורות CT חלק א`

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז
רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת
תל-אביב.

בציבור
הרחב השתרשה הסטיגמה לפיה מבין שיטות ההדמיה המקובלות, MRI
ואולטרה-סאונד הן שיטות מועדפות על טומוגרפיה ממוחשבת (CT)
ובדיקת רנטגן, בהקשר של החשיפה לקרינה.
אמנם כן, ב-2 השיטות הראשונות אין הגוף נחשף לקרינה כאשר ב-CT קיימת חשיפה לקרינה.
ראוי לדון באופן יסודי על כמות הקרינה לה נחשף הגוף ב-CT
והאם יש בקרינה זו לסכן את הנבדק, באופן העלול לדוגמה לגרום לתהליך סרטני. 
אכן, עשייה רפואית טובה אמורה להימנע מפרוצדורות מיותרות לעתים כמו CT,
אך כאשר זו אינה נמנעת, קיימת אי-הסכמה עדיין לגבי נזקים עתידיים העלולים
להיגרם מרמת הקרינה ב-CT.

מינוני
הקרינה המקובלים ב-CT גבוהים פי-10 עד פי-100 מאלה של קרני X, שהרי
סריקת CT היא למעשה סדרה של תמונות קרני-X
המתבצעות ממספר רב של זוויות. 
פיתוחים חדשניים בהדמיה של CT הובילו למספר הולך וגדל
של שימושים קליניים בשיטת הדמיה זו, שחלקם באים במקומם של מבדקים אבחוניים פחות
מדויקים או יותר חודרניים.
לדוגמה, ל-CT יש את הרגישות הגבוהה ביותר (95%)
והספציפיות הגבוהה ביותר (98%) לגילוי אבני כליות, ולבטח גבוהות יותר מאשר בדיקת אולטרה-סאונד או בדיקת רנטגן (Abramson וחב' ב-American
Journal of Roentgenology משנת 2000, וכן Niall
וחב' ב-Journal of Urology משנת 1999, ו-Katz
וחב' ב-American Journal of Roentgenology משנת 1996). 
כך גם אנגיוגרפיה על ידי CT כמעט החליפה לחלוטין
אנגיוגרפיה חודרנית כבדיקת הבחירה לאבחון מפגעי כלי-דם.

בשל
ערכם הקליני, מספר סריקות CT המתבצעות מדי שנה
בארה"ב גדל באופן בולט, כאשר בשנת 2014 בוצעו שם 81 מיליון פרוצדורות CT.

החשש בקרב אחדים מהרופאים אך בעיקר בקרב מטופלים מפני הגברת הסיכון לחלות בסרטן
כתוצאה מהקרינה שלה נחשפים ב-CT, אינו בא לביטוי בנתונים
ממחקרים אפידמיולוגיים באיכות גבוהה, ואף לא מדעות קונצנזוס בקרב ארגונים העוסקים
בסכנות קרינה (Hendee ב-Radiology
משנת 2013 ומסמך עמדה של American Association of Physicists
in Medicine על סכנות קרינה מפרוצדורות של הדמיה
רפואית, מדצמבר 2011). 
אך מדי פעם נבוך הציבור מחדש בהיחשפו לחוות דעת ומאמרים "פופולאריים"
המתפרסמים באמצעי התקשורת, ונוטעים בו תחושה שביצוע CT
מסכן אותו.
כך קרה גם ב-30 בינואר 2014 כאשר התפרסם ביומון רב התפוצה ביותר בארה"ב, The
NY Times מאמרם של 2 רופאות, הקרדיולוגית Rita
Redberg, והרדיולוגית Rebecca
Smith-Bindman, תחת הכותרת " We
are giving ourselves cancer". הבה נעבור על מאמר זה וננתח את טענתן
של 2 רופאות אלה על הסכנה המוגברת להתרחשות סרטן כתוצאה מבדיקת CT.

טענת
השתיים היא שבדיקות CT עם קרינה במינון גבוה נסקו ב-20 השנים
האחרונות, וחשיפתנו לקרינה רפואית עלתה בלמעלה מפי-6 מ-1980 עד 2006. אמנם
אבחון מוקדם בעזרת בדיקת CT עשוי להציל חיים, עדיין
יש תחושה שמספר בדיקות CT בימינו מוגזם באופן מדאיג. 
על פי בעלות המאמר, סריקת CT אחת, חושפת את הנבדק
לכמות קרינה שעלולה לגרום לסרטן על בסיס ראיות אפידמיולוגיות. סיכונים אלה הודגמו
באופן ישיר בשני מחקרים קליניים גדולים בבריטניה ובאוסטרליה.
במחקר הבריטי ילדים שנחשפו למספר בדיקות CT,
נמצאו בסיכון מוגבר פי שלושה לפתח לאוקמיה וסרטן המוח.
דו"ח משנת 2011 שחובר על ידי Susan Komen מהמכון האמריקני לרפואה (IOM),
הגיע למסקנה שקרינה ממבדק הדמיה הייתה גורם סביבתי מוביל בהתפתחות סרטן שד.

על
פי Redberg ו-Smith-Bindman
סריקות CT שהיו נדירות בעבר, הפכו היום לפרוצדורה
רוטינית. אחד מכל 10 אמריקנים עובר סריקת CT
אחת לשנה, ורבים מתוכם אף יותר מפעם בשנה.
הסיבה לכך היא הרצון להגיע לאבחונים מהירים, בטכנולוגיית דימות  באיכות גבוהה, וכמו כן "האינטרסים
הכלכליים של מרכזים רפואיים המרוויחים היטב מפרוצדורות אלה".
מכשירי CT עלותם מיליוני דולרים, וברור שיש רצון לכסות
עליות אלה. למרות שקשה להעריך כמה מקרי סרטן נובעים מחשיפה ל-CT,
מחקר משנת 2009 של מכון הסרטן הלאומי (NCI)
העריך שפרוצדורות CT שנערכו בשנת 2007 יגרמו לעודף של 29,000
מקרי סרטן, ו-14,500 מקרי מוות במרוצת חייהם של הנבדקים. 
אם לוקחים בחשבון את המספר העצום של הדמיות CT
שבוצעו בשנים האחרונות הערכה סבירה היא שמאות אלפים של מקרי סרטן יופיעו בעתיד אצל
הנחשפים לבדיקה זו. על פי הערכת 2 הרופאות הללו, 3-5% מכלל מקרי הסרטן בעתיד
הם תוצאה של חשיפה להדמיה קרינתית.

פוסקות
שתי בעלות המאמר ב-The NY Times: "אנו יודעים שיש
שימוש יתר של CT, אך גם במקרים שיש הצדקה מלאה לביצועם, הם
לא מתבצעים תמיד באופן הבטיחותי ביותר המתבקש.
הכלל הוא שמינוני הקרינה לצורך הדמיה רפואית יהיו נמוכים ככל שניתן וצריך.
אך אין הנחיות ספציפיות מהם מינונים אלה, ולכן קיימים פערים משמעותיים ברמת
הקרינה בפרוצדורות אלה בין מכוני דימות שונים. מנת הקרינה לה נחשף הנבדק עלולה
להיות פי-50 חזקה יותר במכון אחד ביחס לאחר". 

וממשיכות
בטיעוניהן שתי הרופאות האמורות: מחקר שנערך לאחרונה  בבית חולים אחד
בניו-יורק העלה שכמעט 1/3 מהמטופלים בו שעברו פעמים אחדות מבחני הדמיית
לב, קבלו במקובץ מנת קרינה אפקטיבית של למעלה מ-100 יחידות millisievert
(להלן mSv), מה שמקביל למנת הקרינה שהיו מקבלים לו
ביצעו 5,000 צילומי רנטגן של החזה (!!).
ובשנת 2013 סקר של קרדיולוגים העוסקים בתחום זה, מצא שרק  7% של בדיקות מאמץ התבצעו תוך שימוש בפרוטוקול
"מאמץ תחילה" (הבוחן את תמונות הלב לאחר מאמץ לפני ההחלטה האם צריך לבצע
הדמיה שלו במנוחה), מה שיכול לחסוך חשיפה לקרינה בשיעור של עד 75%.

בשנים
האחרונות, הממסד הרפואי עשה מספר צעדי קידום בתחום המדובר.
איגודים כמו  American College of Radiology
וכן American College of Cardiology, הפיקו קריטריונים לסייע
לרופאים לשקול את הסיכונים מול התועלת, לפני הזמנת בדיקת CT.

במקביל, גם חברות הביטוחים הרפואיים החלו למנות אנשי פיקוח, שיאשרו את הצורך לבצע
בדיקת הדמיה זו, לפני שניתן אישור לכיסוי כספי של עלותה. מספר מחקרים הראו שאכן יש
כיום ירידה קלה במספר פרוצדורות ההדמיה הזו. כיום, על פי טענת שתי בעלות המאמר,
ישנם רופאים של חדרי מיון המזדרזים להזמין רצף של בדיקות CT
במאושפז עוד לפני שהם טרחו אפילו לפגוש בו. תופעה חמורה זו חייבת להיפסק.

אולי
כדאי להזכיר כאן בחטף את מאמרם של Walsh וחב' משנת 2014 ב- Journal
of Radiology Protection  בו הם מנתחים את חולשת שני המחקרים של
Pearce וחב' בבריטניה משנת 2012, ושל  Mathews וחב' באוסטרליה משנת
2013, בדרך תכנון המחקרים שלהם ובמסקנות אליהם הגיעו, לכאורה על עליה משמעותית
בהיארעות של סוגי סרטן מסוימים באלה שנחשפו שנים רבות קודם לכן לבדיקות CT.
רק נזכיר, שאלה הם בדיוק שני המחקרים עליהם ביססו Redberg
ו-Smith-Bindman את טיעוניהן ב-The
NY Times.

אך
לאחר קריאת המאמר האמור ב-NY Times הבה נחזור לניתוח
אובייקטיבי יותר של הדברים. אחת הבעיות ההולכות ומתגברות בשנים האחרונות, היא
שיש מטופלים הנמנעים או מוותרים על ביצוע קריטי בחשיבותו של בדיקת CT
כתוצאה מאמונתם שבדיקה זו תזיק להם יותר מאשר תועיל (Brody
ו-Guillerman ב-Thorax
משנת 2014).

כיצד
מכמתים ומודדים את מינון הקרינה בבדיקת CT?

יחידות
קרינה משמשות כיום לביטוי עוצמת הקרינה (dosimetry),
שכל אחת מהן משמשת למטרה אחרת. יחידה אחת הידועה כ-volume
CT dose index או CTDIvol
מבוטאת ביחידות של milligray או mGy,
והיא משמשת לבטא את כמות הקרינה המופקת מסורק CT,
אך אינה מבטאת את כמות הקרינה האקטואלית הנספגת על ידי הנבדק. 
ההערכה על כמות הקרינה שצריך להשתמש בה, אמורה לקחת בחשבון את מבנה גוף הנבדק (מה
שקרוי habitus), האיגוד האמריקני של פיזיקאים ברפואה, פיתח
בשנת 2011 שיטה לחשב את ה-SSDE תוך שימוש בערכי CTDLvol
וממדיו של הנבדק. לדוגמה, המינון של קרינה בהדמיה של המוח הוא בתחום שלmGy  50-60, והמינון בהדמיה של המעי הגס הוא בתחום שלmGy
15-20. חשוב להבין שבעוד שמנת הקרינה ה"נספגת" במוח מסריקת CT
של הראש היא בערךmGy  60,
הרי שמנת הקרינה האפקטיבית מסריקת CT זו היא רק בערך 1.5
mSv.

כאן
נכנס לתמונה ביטוי או ערך נוסף, והא הערך של מנת הקרינה האפקטיבית (effective
dose) שעודכנה בשנת 2007 על ידי הרשות הבינלאומית
להגנה מפני קרינה רדיולוגית: מסמך "כבד" בן 332 עמודים, מספק נתונים
חיוניים להגנה מפני קרינת-יתר, ואכן McCollough וחב' מתייחס בפרוטרוט
לשאלה כיצד ניתן להשתמש בערך של effective dose כמנבא של סיכון
הנבדק מפני הקרינה (American Journal of Roengenology
משנת 2010).

כאמור
מנת הקרינה האפקטיבית מדווחת ביחידות של mSv
או millisieverts, וכמו שכבר הוזכר mSv
אופייני בבדיקות CT נע בתחום של mSv
1-10.
בארה"ב מנת הקרינה האפקטיבית הממוצעת המגיעה מחשיפה לקרינה שאינה קשורה
להדמיה רפואית היא mSv 3.0 לשנה,  ומדובר בקרינת-רקע סביבתית
כמו מגז ראדון או מקרני השמש.   

כדאי
להציג כאן נתונים על מינוני הקרינה האפקטיביים בצילומי רנטגן ובפרוצדורות CT
כאשר הערכים מבוטאים ב-mSv). נתחיל עם צילומי רנטגן: צילום יד-פחות
מ-0.01; צילום פנורמי של השיניים-פחות מ-0.01; צילום חזה-0.02; ממוגראם-0.4; צילום
עמוד שדרה מותני-1.5; צילום לאחר חוקן בריום-8.0; אנגיוגראמה פלואורוסקופית של
העורקים הכליליים-7.0. לעומת זאת, בפרוצדורת CT
של הראש-2.0; CT של החזה-7.0; CT
של הבטן-8.0; CT של האגן-6.0; CT
של העורקים הכליים ובחינת תהליכי הסתיידות-3.0; CT
לצורך אנגיוגראמה של העורקים הכלילים-3.0.

שוב
נזכיר שאדם נחשף בארה"ב בממוצע מדי שנה באופן טבעי למנת קרינה מקרני שמש או
מגז ראדון ל-  mSv 3.0 בתחום שבין  mSv
1.3-9.9. כמו כן נזכיר שהסף העליון של חשיפה תעסוקתית לקרינה המותר בארה"ב
הוא  mSv
50.0.

נמשיך
ונדון בנושא הקרינה בצילומי CT  במאמר ההמשך. 

בברכה,
פרופ' בן-עמי סלע.