בדיקות שתן לא חודרניות חדשות או בשלבי פיתוח לגילוי סרטן שלפוחית השתן, חלק ב`.
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
זו בדיקת FISH או Fluorescent In-Situ Hybridization לסימון DNA לזיהוי אזורים בכרומוזומים הנוטלים חלק בהתפתחות ממאירות באורותל. מבחן זה מזהה אי-סדירות כרומוזומאלית
הרגישות הממוצעת של מבדק זה לגילוי קרצינומה של הערמונית היא 73%, והספציפיות הממוצעת היא של 90%.
יתרונות הבדיקה היא באבחון השינויים הכרומוזומליים לפני התפתחות הסרטן ואבחון מקרים שנויים במחלוקת לאחר בדיקה ציטולוגית חשודה, כיוון שבדיקה זו אינה מושפעת ממצבים שפירים.
בדיקה חיובית מקדימה את ההימצאות של נגע הנצפה בציסטוסקופיה בפרק זמן של 15 עד 33 חודשים. הבדיקה אינה נמצאת בשימוש נרחב בגלל עלויות גבוהות, ומכשור יקר שאינו זמין במעבדות קליניות רבות.
סמנים פוטנציאליים נוספים לאבחון סרטן שלפוחית השתן:
א. BLCA-1 ו-BLCA-4 (או Bladder cancer specific nuclear matrix proteins)- אלה הם שני הסמנים המבטיחים ביותר של סרטן השלפוחית עם רגישות וספציפיות גבוהות משמעותית. שני חלבונים אלה מתבטאים במצבים סרטניים באופן בלתי מבוקר, כאשר BLCA-1 הוא חלבון שעתוק (transcription) הממוקם בגרעין התא שמוצאים בתאי סרטן שלפוחית השתן אך לא נמצא בתאים נורמאליים או שפירים בשלפוחית.
החלבון BLCA-1 נמצא מוגבר באופן מיוחד במקרים של סרטן שלפוחית השתן בדרגה גבוהה, והוא בעל רגישות של 80% וספציפיות של 87%.
המדד האחר, BLCA-4, מתבטא גם בתאי סרטן השלפוחית וגם על ידי רקמות שפירות סמוכות לתאים אלה, אך אינו מתבטא על ידי תאי שלפוחית שאינם סרטניים כלל.
למדד BLCA-4 יש רגישות של 96.4% וספציפיות של 100% במבחן ELISA לגילוי סרטן בלוטת השתן, אך למרות הנתונים המרשימים של מדד זה, הוא נחשב למדד "מחקרי" שלא אושר לשימוש בשגרת האבחון של סוג סרטן זה.
ב. אנטיגן Lewis X: מדד Lex הוא למעשה אנטיגן גליקופרוטאיני הכרוך בהופעת סרטן שלפוחית השתן.
משפחת האנטיגן Lewis מופיעה על פני שטח הפנים של תאים רבים, כמו גם על פני תאים בריאים של האורותל של שלפוחית השתן. שלפוחית השתן מרופדת בקרום לא חדיר, המכונה אורותל (Urothelium), שתפקידו למנוע מהשתן להיספג חזרה אל תוך הגוף. קרום זה מורכב מתאי מעבר (Transitional Cells) או תאי אורותל(Urothelial Cells) .
בהתרחשות סרטנית, יש עליה ניכרת בהתבטאות של Lex, כפי שתועד על ידי Bassi וחב' בשנת 2010 ב-European Urological Reviews.
אנטיגן Lex הוא האנטיגן הנבדק השכיח ביותר בתאים המתקלפים לתוך השתן מהדופן הפנימית של השלפוחית, כאשר גילויו נעשה בשיטה אימונו-היסטוכימית בעזרת הנוגדן P12 הספציפי לאנטיגן זה.
לשיטה זו יש רגישות של 83% וספציפיות של 85%, דהינו נתונים טובים יותר מאשר שיטות ציטולוגיות של אבחון סרטן זה. מגבלה מסוימת של שיטה זו היא בכך שאנטיגן Lex המתבטא בתאי המטריה של השלפוחית עלול להפריע עם פירוש התוצאה: תאי מטריה או umbrella cell layer, היא שכבה שטחית של תאים בודדים גדולים ואליפטיים באורותל, לעתים בעלי גרעין כפול, כאשר תא מטריה בודד מכסה מספר תאי אורותל הנמצאים מתחתיו.
ג.
קינאזות אלה מסייעים לתא המתחלק לחלק את החומר הגנטי שלו לשני תאי הבת הנוצרים בעקבות תהליך חלוקתו. באופן יותר ספציפי ניתן לומר שקינאזות Aurora בעלות תפקיד קריטי בחלוקת התא בכך שהן מפקחות על התפלגות הכרומאטיד, כאשר פגם בהתפלגות זו גורם לאי-יציבות גנטית מצב האופייני לתהליכים סרטניים.
ישנם שלושה אנזימי Aurora, A, B ו-C, והעניין בהם התעורר בתחום חקר הסרטן כיוון שפעילות אנזימים אלה גדלה משמעותית בסוגים רבים של סרטן באדם.
האנזים Aurora A פעיל בשלב הפרופאזה של תהליך המיטוזה (חלוקת התא), והוא נחוץ לתפעול של הצנטרוזום היוצר את הכישור (spindle) המאפשר את חלוקת הגרעין, ויוצר את סיבי ה-microtubules עליהם ינועו הכרומוזומים.
מסתבר שבסרטן שלפוחית השתן בדרגה גבוהה יש ביטוי מוגבר של הגן של הגן ל-Aurora kinase A, וניתן לעשות אנליזה של גן זה בשתן בשיטת FISH או- Fluorescent in situ hybridization. לבדיקה זו יש רגישות של 87% וספציפיות של 97%.
ד. DD23: הנוגדן החד-שבטי DD23 מזהה את האנטיגן הסרטני הספציפי המתבטא על תאי סרטן שלפוחית השתן, שמשקלו המולקולארי 185,000 דלטון.
למבחן זה יש רגישות גבוהה יחסית של 85% אך הספציפיות שלו מתונה (בסביבות 60%). כאשר משתמשים בבדיקת DD23 בשילוב עם בדיקה ציטולוגית, יש עליה קטנה ברגישות האבחון של סרטן זה.
ה. טלומראזה: תפקידו של האנזים telomerase הוא בהוספה של טֶלוֹמֶרים שהם מקטעים החוזרים על עצמם הממוקמים בקצות כרומוזומים ותפקידם לשמור על יציבות הגנום בקצה הכרומוזום וממילא קשורים להארכת חיי תאים.
טלומראזה אינה מיוצרת על ידי תאים נורמאליים אך באה לביטוי ב-90% של תאים סרטניים. שיטה זו של גילוי פעילות טלומראזה מראה רגישות של 80% וספציפיות של 85% לגילוי סרטן השלפוחית, דהיינו היא בעלת רגישות טובה יותר בהשוואה לציטולוגיה אך בעלת ספציפיות קטנה במעט. במצבים של דלקת מתונה של השלפוחית עלולות להתקבל תוצאות false positive.
ו. הציטוקרטינים-cytokeratins: מדובר בסיבי הביניים (intermediate filaments) הבונים את שלד תאי האפיתל ואת הגידולים, השפירים והממאירים (קרצינומות), הנובעים מהם.
הציטוקרטינים אינם מוגבלים לתאי אפיתל בלבד:מוצאים אותם גם בחלק קטן מהמלנומות (כ-3-4%) וכן ברקמות תקינות וגידולים מזנכימאליים כגון השריר החלק של קיר הרחם, השריר החלק של כלי הדם ובתאי אנדותל.
זוהו עד כה כ-20 ציטוקרטינים שונים המתחלקים לשתי קבוצות: א. הקבוצה החומצית (type A=acidic), והקבוצה הבסיסית (type B=basic) הקבוצה החומצית כוללת 12 סוגים של ציטוקרטינים הממוספרים מציטוקרטין מספר 9 ( CK9) עד ציטוקרטין מספר 20 (CK20) – על פי משקלם המולקולארי מהגבוה (HMW) לנמוך (LMW).
הציטוקרטינים הבסיסיים ממוספרים בשיטה דומה מ-CK1 ועד CK8 בהתאם למשקלם המולקולארי מהגבוה (CK1) לנמוך (CK8). בתאים עצמם הציטוקרטינים מסודרים בצורת סיבים (פילמנטים). אלה בנויים משילוב של קרטין חומצי ובסיסי, אחד מכל סוג לכל הפחות. בהתאם לעיקרון זה כל תאי האפיתל מכילים שני סוגי ציטוקרטינים שונים לפחות. בתאי הכבד, לדוגמה, מוצאים שני ציטוקרטינים (CK8 ו-CK18), בעוד הציטוקרטינים הבונים את אפידרמיס העור בנויים ממערך מורכב של בין 6 ל-10 קרטינים שונים (CK5, CK14, CK1, CK10 ועוד).
לענייננו, הציטוקרטינים מתבטאים בצורה מוגברת בתאים סרטניים, כאשר CK8, CK18, CK19 ו-CK20 קשורים לתאי סרטן שלפוחית השתן.
כיום מקדמים בעיקר את בדיקת CK8 ו-CK18 בשתן בשיטה איכותית ליד מיטת החולה (point of care) שיש להם רגישות של 66% וספציפיות של 90%. לעומת זאת ל-CK19 יש שיטת מדידה כמותית בשיטות ELISA או בשיטת RIA הרדיואקטיבית.
ל-CK19 יש מקטע מסיס הידוע כ- 21-1fragment , שניתן למדוד אותו בשתן או בדם.
ז. גילוי הֶמאטוּריה: מצב של הופעת כדוריות דם אדומות בשתן נמצא לעתים קרובות בדגימות שתן של חולים עם סרטן השלפוחית. המאטוריה יכולה להיות תרחיש המעיד על שלב מוקדם של קרצינומה של המערכת האורו-גניטאלית.
יחד עם זאת לשיטה זו ספציפיות נמוכה יחסית של 67%, שכן המאטוריה יכולה להופיע בנבדקים במצבים של אבני כליות, שגשוש שפיר של בלוטת הערמונית, ובמצבי דלקת של דרכי השתן.
ח. מולקולת התאחיזה CEACAM1 או Carcinoembryonic antigen related cell adhesion molecule: חלבון זה (CEACAM1) בא לביטוי בדרך כלל על פני רקמות נורמאליות של שלפוחית השתן, ודווקא בתאים סרטניים של השלפוחית יש ביטוי מופחת שלו. יש לו תכונות של מדכא (suppressor) של תאי סרטן, אך נמצא שרמתו מוגברת בשלבים ממאירים גרורתיים של סרטן השלפוחית. יש למבדק זה רגישות של 74% וספציפיות של 95%. בהתאם, רמתו בשתן מוגברת אצל מטופלים עם סרטן השלפוחית בדרגה גבוהה.
ט. חומצה היאלורונית ו-hyaluronidase: חומצה היאלורונית (hyaluronic acid להלן HA) הוא GAG או glucosaminoglycan, הנמצא בשפע ברקמות נורמאליות ובנוזלים המקיפים אותן. ל-HA יש תפקיד בפיקוח על כושר הספיחה של תאי וההתרבות שלהם.
רמות מוגברת שלHA מוצאים בדגימות שתן של מאובחנים עם סרטן השלפוחית. האנזים hyaluronidase הוא אנדו-גליקוזידאזה המבקע HA למקטעים קטנים, ובכך מגביר את תהליך האנגיוגניות, בו תאים סרטניים מסייעים לתהליך הגרורתי של עצמם על ידי השריית צמחית כלי-דם חדשדים בסמיכות לגידול הסרטני המקורי, כדי לקבל אספקה עשירה יותר של פקטורי צמיחה ושגשוג מהדם.
מדידת HA היא בעלת רגישות מוערכת של למעלה מ-75%. לעומתה, מדידת פעילות האנזים hyaluronidase היא בעלת רגישות נמוכה לאבחון גידולי שלפוחית בדרגת ממאירות נמוכה, אך יותר רגישה ממדידת HA בגילוי גידולי שלפוחית בדרגה גבוהה.
לכן, כאשר מבצעים את 2 הבדיקות האלה במשולב, יש להן רגישות של 91% וספציפיות של 84%.
נמשיך ונתאר שיטות חדשניות לאבחון סרטן שלפוחית השתן במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוציםמידע נוסף? מבקשים ייעוץ מקצועי? שלחו לנו את פרטיכם ויחזרו אליכם בקרוב.
