אתגרים בשימוש באמצעי מניעה בנשים עם מצבים קליניים שכיחים, חלק א

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

השימוש באמצעי מניעה הוא בהחלט על בסיס החלטה אישית, שעיקרה יחסי מין בטוחים ללא אמצעי עזר פחות נוחים. אך נשים עם בעיות רפואיות כרוניות נדרשות להערכה כוללנית על הבטיחות של מניעת הריון בגישה הורמונלית.

המרכז למניעת מחלות וניטורן באטלנטה (CDC) פרסם את הקריטריונים לשימוש באמצעי מניעה על ידי נשים עם בעיות בריאותיות (Curtis וחב' ב-MWWR Recommendation Report משנת 2016). המלצות אלה מחולקות ל-4 קטגוריות מ-1 עד 4 כדלקמן:
1) אין כל הגבלה בשימוש בתכשירים פומיים למניעת הריון;

2) יתרונות שימוש זה עולות על הסיכונים התיאורטיים או המוכחים;
3) הסיכונים התיאורטיים או המוכחים עולים על החסרונות של שימוש זה;
4) בשום פנים אין לצרוך גלולות למניעת הריון שעלולות לסכן את הבריאות או להחמיר מצב קיים.
בנוסף להמלצות שלמעלה, פורסם על ידי Curtis וחב' גם מסמך המתייחס לקבוצת נשים שכיחה אם כי שנויה פוטנציאלית במחלוקת, לגבי צריכת תחילת השימוש באמצעי מניעה. עדכון ושיפור של המלצות אלה פורסם בשנת 2019 על ידי Zapata וחב' ב-Contraception.

מאז פרסום ההמלצות של גופים רפואיים מובילים בשנת 2016, מומחים בתחום אמצעי המניעה בחנו נתונים בריאותיים מגוונים כגון, מצב רוח, השמנת יתר מוגזמת, מחלת לב, תסחיפים פקקתיים ורידיים (VTE), הזרקת אמצעי מניעה בבנות עשרה, צריכת אופיואידים, ושימוש באנטיביוטיקה.
לדוגמה, ראיות מוגבלות לא מצאו כל קשר בין אמצעי מניעה הורמונליים לבין מצב של דיכאון שלאחר לידה (Ti ו-Curtis ב-European journal of Contraceptives Reproduction & Health Care משנת 2019).
תשומת לב ניתנה ליעילות של צריכת אמצעי מניעה על ידי נשים המוגדרות obese ומצא לדוגמה שהייתה יעילות מופחתת שלהם בשימוש במַדְבֵּקַת עורית המכילה אסטרוגנים או פרוגסטרון בנשים עם מסת גוף (BMI) גבוהה מ-35 ק"ג/מ2 (על פי Dragoman וחב' ב-Contraception משנת 2017).
נשים עם היסטוריה של אי-ספיקת לב יכולות להשתמש באמצעי מניעה הפיכים לטווח ארוך (long acting reversible contraception או LARC) כגון התקן תוך רחמי או תת-עורי (Maroo ו-Chahin ב-Current Heart Failure & Reproduction משנת 2018).

בסקירה של פקקת ורידית בנשים הנוטלות הורמונים משולבים פומיים, נמצא שאם progestogen שאינו levonorgestrel נכלל בתכשיר הפומי, תיתכן הגברה קלה בסיכון ל-VTE (על פי Dragoman וחב' ב-International Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 2018).

למעלה מ-95% מהרופאים המטפלים בתחום זה, סבורים ש-depomedroxyprogestrone acetate (להלן DMPA) לצעירות בשנות העשרה אך רק 64-89% מתוכם אמנם רושמים תכשיר זה למטופליהן (Ermias וחב' ב-Contraception משנת 2019).
נשים יכולות לצרוך אופיואידים ואמצעי מניעה בו-זמנית ללא חשש של אינטראקציה בין השניים (Ti וחב' ב-Contraception משנת 2019).
ראיות ממחקרים קליניים ופרמקו-קינטיים לא מעידים על אינטראקציה בין אמצעי מניעה הורמונליים לבין תכשירים אנטיביוטיים שאינם rifamycin (על פי Simmons וחב' ב-Americal Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 2018).

עבור נשים צעירות שלא ילדו מעולם ועבור נשים פוריות בתקופה שבין הריונות או כאלו שהחליטו כבר לא ללדת יותר, LARC היא הגישה הראשונה לשיקול דעתן. על פי ה-FDA, התקן תוך-רחמי מסוג Mirena המכיל 52 מיליגרם של ההורמון levonorgestrel המונע הריון עד 5 שנים מיום התקנתו ובנוסף הוא יעיל לטיפול בדימום וסתי כבד, וכן הוא מגן על רירית הרחם בנשים בגיל המעבר המשתמשות בתוספים הורמונליים משלימים. Mirena היא אמצעי מניעה יעיל ביותר, וניתן להפסיק את השימוש בו בכל עת.

Mirena מסווגת כ-IUS הדומה להתקן תוך רחמי מסוג IUD, אלא שבהתקן האחרון יש הפרשה של נחושת, ואילו ב-IUS מופרש הורמון פרוגסטוגני לרחם.
Mirena מעבה את רירית צוואר הרחם ובכך מקשה על הזרעונים מהגעה לביצית והפרייתה, כמו גם מדללת את רירית הרחם ומדכאת חלקית את הביוץ. התקנים תוך-רחמיים נוספים מכילים תכשירים כגון Liletta המסייעת במניעת הריון על ידי שחרור איטי של 52 מיליגרם של הפרוגסטין levonorgestrel על פני תקופה של 6 שנים (בשחרור יומי של 18.6 מיקרוגרם בשנה הראשונה, לעומת 20 מיקרוגרם ליום של Mirena.
שני תכשירים נוספים הם Kyleena המשחרר 19.5 מיליגרם פרוגסטין משך 5 שנים בקצב של 17.5 מיקרוגרם ליום, ו-Skyla המשחרר 13.5 מיליגרם של הורמון זה במשך 3 שנים בקצב של 14 מיקרוגרם ליום.

התקן תוך רחמי קטן לא-הורמונלי הוא Pargard המונע ביעילות של 99% הריון בלתי-רצוי לתקופה של 10 שנים על ידי שחרור איטי של נגזר הנחושת TCu380A.
חלופה נוספת היא בהתקן תת-עורי בזרוע של Nexplanon שהוא תכשיר המכיל את ההורמון etonogestrel בכמות של 68 מיליגרם התקף 3 שנים ביעילות שמעל 99%.
כל ההתקנים המוזכרים הם בעלי שיעורי כישלון נמוכים ביותר של 0.05% עד 0.8%.
כ-22.5% מהנשים שילדו לאחרונה מדווחות על שימוש בתכשירים האמורים בעלי טווח פעולה ארוך יחסית (Oduyebo וחב' ב-American Journal of obstetrics & Gynecology משנת 2019).
גורמים המשפיעים על שימוש בתכשירים אלה הם גיל, רקע אתני, רמת השכלה, ביטוחים רפואיים, זוּגִיּוּת, והנטייה לא להרות בעת הקרובה.
ב-65% של נשים אמריקאיות בגילים שבין 15-49 שנה, גלולות פומיות למניעת הריון בשימוש על ידי 12.6% מתוכן, עיקור מקובל על 18.6%, בעוד 8.7% מעדיפות שבן הזוג ישתמש בכובעון (Daniels ו-Abma ב-NCHS Data Brief משנת 2018).
הזרקות ונטילה פומית של טבליות מכילות אסטרוגן ופרוגסטין, טבעת המותקנת בנרתיק ומפרישה לדם את ההורמונים האמורים, או מדבקה עורית הספוגה בהורמונים אלה, הם בעלי שיעור כישלון של 6-9% בשימוש אופייני, כאשר אמצעים אחרים כגון קונדומים, דיאפרגמה, כִּסּוּי (cap) של צוואר הרחם, וקצף ממית-זרעונים, לכל אלה שיעורי כישלון יחסית גבוהים של 12-28%.

אמצעי מניעה בנשים עם מצבים קליניים שכיחים:

א) מחלת לב, סוכרת, יתר לחץ-דם: בערך 1 מכל 16 נשים בגיל מעל 19 שנים, סובלת ממחלת עורקים כליליים, בעוד ש-5.6% מהנשים בגיל 18-39 שנה, ו-29.4% מהנשים בגיל 40-59 שנה סובלות מיתר לחץ-דם.
סוכרת פוגעת ב-15 מיליון נשים בארה"ב. שימוש ב-IUS המכיל levonorgestrel, או ב-IUD המכיל TCu380A, מסווגים בקטגוריה 1-2 לשימוש בנשים עם מחלת לב. שימוש ב-IUS המכיל levonorgestrel מסווג בקטגוריה 3 לשימוש בנשים עם אי-ספיקת לב, מתוך חשש תיאורטי של השפעת progestins על ליפידים. אמצעי מניעה תוך-רחמיים מסווגים בקטגוריה בנשים עם מחלת מסתמי הלב, ובקטגוריה 1-2 לשימוש בנשים עם סוכרת, או עם יתר לחץ-דם (Grygorian וחב' ב-Gynecology & Endocrinology משנת 2006).

תכשיר חדש יחסית הוא Depot Medroxyprogesterone Acetate (להלן DMPA) המוזרק תת-עורית במינון של 104 מיליגרם, והוכח יעיל ביותר למניעת הריון. (104 מ"ג/0.65 מ"ל; SC-DMPA).
תכשיר זה יעיל מאוד במניעת היריון. במחקר בו השתתפו 116 נשים שצרכו תכשיר זה לא נרשם שום כישלון במניעת הריון. DMPA הוא אמצעי מניעה ארוך טווח, המכיל פרוגסטין בלבד. תכשיר זה מסווג כקטגוריה 1 לשימוש על ידי נשים עם מחלת מסתמי לב, כקטגוריה 1-2 לשימוש במקרי סוכרת ויתר לחץ-דם, וכקטגוריה 3 בנשים עם מחלה וסקולרית איסכמית.

גלולה המכילה רק פרוגסטין מסווגת כקטגוריה 1 בנשים עם מחלת מסתמי-לב, כקטגוריה 1-2 בנשים עם סוכרת או עם יתר לחץ-דם, וכקטגוריה 2-3 באלו עם מחלת לב איסכמית. מספר תכשירי מניעת הריון כגון DMPA או התכשיר הנלקח פומית בגלולה, עלולים להגביר את הסיכון לפקקת, אם כי סיכון זה נמוך מסיכון דומה בנטילת גלולות המכילות אסטרוגנים ופרוגסטין (Kemmeren וחב' ב-Stroke משנת 2002).
הגלולות האחרונות הן בקטגוריה 3 לשימוש בנשים עם מחלת מסתמי לב לא-מסובכת, ולאלו עם לחץ-דם סיסטולי הנמוך מ-160-190 מ"מ כספית, ולחץ דם דיאסטולי הנמוך מ-100 מ"מ כספית, ולאלו עם סוכרת ללא מחלה וסקולרית, וכקטגוריה 4 לנשים עם היסטוריה של מספר גורמי-סיכון למחלה קרדיו-וסקולרית עורקית, כולל מעשנות ביום למעלה מ-15 סיגריות בנות 35 שנה ומעלה, לנשים עם סוכרת רבת-שנים עם סיבוכים וסקולריים, לנשים עם יתר לחץ-דם לא מאוזן, נשים עם היסטוריה של אוטם שריר לב או עם אירוע מוחי, נשים עם אי ספיקה לבבית ידועה או מחלה צרברו-וסקולרית, או עם מחלת מסתמי-לב מסובכת, נשים עם יתר לחץ-דם ריאתי, כאלו בסיכון עם פרפור פרוזדורים, או נשים עם אנדוקרדיטיס בקטריאלי תת-חריפה (Khader וחב' ב-Contraception משנת 2002).
בנשים עם יתר לחץ-דם אלו שצרכו גלולות משולבות למניעת הריון, היו בסיכון גדול יותר לאירוע מוחי, לאוטם חריף של שריר הלב או למחלת עורקים היקפיים בהשוואה לנשים בגיל דומה שלא צרכו אמצעי מניעה.

פקקת ורידית תסחיפית (venous thromboembolism להלן VTE) וצריכת אמצעי מניעה: בין 5-8% מאוכלוסיית ארה"ב סובלים מאחד או יותר תרומבופיליות עוברת בתורשה, המגדילות את הסיכון לפקקת.
בארה"ב מדי שנה כ-900,000 איש עוברים אירוע של VTE (כ-1-2 מקרים לכל 1,000), עם 60,000 עד 100,000 פטירות מדי שנה מתרחיש זה נקבע ש-IUS ושתלים תת-עוריים הם בקטגוריה 1-2 לטיפול מניעת הריון בנשים אלה.
במחקר מבוקר צריכת DMPA הביאה לעלייה של 120% בסיכון ל-VTE, בעוד ש-IUS עם levonogestrel וצריכת גלולה של progestin בלבד לא הגבירו סיכון זה (Bergendal וחב' ב-Obstetrics & Gynecology משנת 2014).
האיגוד האמריקני לקביעת קריטריונים של סיכונים טיפוליים (USMEC) כוללת את כל הטיפולים המתבססים על progestin בלבד כקטגוריה 2, תוך הכרה שהריון כשלעצמו מגביר בהרבה את הסיכון ל-VTE.
בהחלט חיונית בחינה מוקפדת של נשים ממשפחות עם היסטוריה של תרומבופיליות ספציפיות. גלולות משולבות של אסטרוגנים ופרוגסטין, הם קטגוריה 3 בנשים עם היסטוריה של VTE עם סיכון נמוך של הישנות (כמו אירוע לאחר ניתוח).
אמצעי מניעה הורמונליים משולבים, הם בקטגוריה 4 במקרים של אירוע עכשווי של VTE, או במקרים של היסטוריה של VTE עם סיכון גבוה להישנות כגון בממאירות עכשווית, במקרים של נשים עם מוטציות תרומבוגניות ידועות, או במקרים של נשים העומדות לפני ניתוח משמעותי שלאחריו הן אמורות להיות מרותקות למיטה לתקופה ארוכה.

צריכת אמצעי מניעה במקביל לנטילת תכשירים מונעי-קרישה, או במצבים של סיכון לדימום: מפגעים של דימום משפיעים על בערך 1% מהנשים האמריקאיות, מה שגורם לווסת עם דימום ניכר.
התקן IUS של levonogestrel עשוי להיות יעיל בהשריית הֶעְדֵר וֶסֶת במקרים של טיפול באמצעי מניעה כאשר קיים חשש מוקדם מפני דימום וסתי (במקרים של נשים עם תסמונת von Willebrand או באלה הנוטלות תכשירים נוגדי-קרישה (קטגוריה 1) (על פי Chi וחב' ב-Contraceptionn משנת 2011). כל טיפול IUS של levonorgestrel (ריכוזים של 52, 19,5 ו-13.5 מיליגרם) יכולים לסייע אם כי ריכוזים נמוכים יותר של התכשיר, לא יעילים למניעת וסת מדממת. טיפול על ידי IUD של TCu380A, וכן DMPA ותכשיר של progestin בלבד, הם בקטגוריה 1-2.
גם גלולות של הורמונים משולבים הם בקטגוריה 1 של וסת מדממת באופן כבד (Martinelli וחב' ב-Blood משנת 2016).
במקרים של נשים עם תלסמיה או עם אנמיה חרמשית כל שיטות אמצעי המניעה הם בקטגוריה 1-2. פחות משברים של אנמיה חרמשית ופחות משברי אנמיה דווחו עם אמצעי מניעה על בסיס progestin בלבד, בעיקר DMPA (על פי Legardi ו-Curtis ב-Contraception משנת 2006).

אמצעי מניעה בנשים עם מחלת כבד:

מחלות כבד משפיעות על בערך 4.5 מיליון אמריקאים מדי שנה. מספר מקרי המוות שם ממחלת כבד הוא מעל 41,000 איש מדי שנה. IUD של TCu380A הוא קטגוריה 1 בשחמת כבד חמורה, באדנומה הפאטוצלולרית, והפאטומה ממאירה.
IUS של levonorgestrel, DMPA ואמצעי מניעה על בסיס progestin בלבד סווגו כקטגוריה 3 לשימוש על ידי נשים עם מחלות כבד.
גלולות עם הורמונים משולבים הן בקטגוריה 4 לשימוש על ידי נשים עם שחמת כבד חמורה, עם אדנומה הפאטוצלולרית, או עם הפאטומה ממאירה בנשים עם היפרפלזיה של קִשְׁרִיות נקודתיות שפירות, כל צורות אמצעי המניעה הם בקטגוריה 1-2, בעוד שלגבי נשים עם שחמת כבד קלה כל צורות המניעה הן בקטגוריה , כמו גם בנשים עם הפאטיטיס כרונית. נשים שבהריונות קודמים חוו בעיות של עימדון המרה (cholestasis), אמצעי מניעה משולבים הם בקטגוריה 2, ואילו בשאר שיטות המניעה הן בקטגוריה 1.

בנשים בהן עימדון המרה כרוך באסטרוגנים, השימוש באמצעי מניעה משולבים יורדת לקטגוריה 3. בנשים עם מפגעי כיס המרה בהווה, השימוש באמצעי מניעה משולבים יורד לקטגוריה 3 ושיטות המניעה האחרים מסווגים כקטגוריה 1-2.

אמצעי מניעה בנשים עם מחלת מעיים דלקתית: מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית פוגעים ב-1.3% מהאוכלוסייה בארה"ב. התקנים תוך-רחמיים וכאלה המוחדרים מתחת לעור, הם בקטגוריה 1, בעוד DMPA ותכשיריprogestin בלבד הם בקטגוריה 2. למרות שאמצעי מניעה משולבים נכרכו בסיכון מוגבר של מחלת קרוהן או של קוליטיס כיבית, לא נמצא קשר ישיר וסיבתי בין השניים (Ortizo וחב' ב-European Journal of Gastroenterology & Hepatology משנת 2017). בנשים עם מחלת מעי יציבה ניתן לצרוך אמצעי מניעה משולבים בקטגוריה 2-3.

אמצעי מניעה בנשים עם מחלות רקמת החיבור:

דלקת מפרקים שגרונית ((RA היא הצורה השכיחה ביותר של ארתריטיס אוטו-אימונית, ומשפיעה על 1.5 מיליון אמריקאים, כאשר 75% מהמקרים פוגעים בנשים.
התקנים תוך-רחמיים, תכשירים על טהרת progestin וגלולות הורמונליות משולבות הם בקטגוריה 1-2 בנשים המטופלות עם תכשירים המדכאים את מערכת החיסון. שימוש ב-DMPA נמצא בקטגוריה 2-3 בנשים עם RA הנוטלים תכשירים מדכאי מערכת החיסון.

בנשים עם RA שאינן נוטלות תכשירים לדיכוי מערכת החסון, כל שיטות אמצעי המניעה הן בקטגוריה 1-2. יש הערכה שכ-1.5 מיליון אמריקאים לוקים ב-lupus סיסטמית מתוכם 90% הן נשים כאשר מחלה זו תוקפת אותן בגיל שבין 15-44 שנה בנשים עם לופוס על רקע חשד או הוכחה של תסמונת נוגדנים אנטי-פוספוליפידים, שימוש ב-IUD של TCu380A הוא בקטגוריה 1.
בנשים אלו, IUS של levonorgestrel, התקנים תת-עוריים, ותכשירים על טהרת progestin הם בקטגוריה 3, ואילו גלולות הורמונליות משולבות הן בקטגוריה 4. נשים עם SLE הצורכות או שאינן צורכות תכשירים מדכאי מערכת החיסון אך ללא הוכחה של מחלה אנטי פוספו-ליפידית, יכולים לצרוך כל אחד מאמצעי המניעה בקטגוריה 1-2.
בנשים עם SLE תרומבוציטופניה חמורה, השימוש ב-IUD עם TCu380A או עם DMPA הם בקטגוריה כאשר כל אמצעי המניעה האחרים הם בקטגוריה 2.
אמצעי מניעה על בסיס progestin בלבד עשויים להיות תועלתיים בנשים תרומבוציטופניה חמורה, ולעומת זאת DMPA עלול להגביר את הדמום בנים אלו ועלול להיות בלתי הפיך למשך 11-13 שבועות.

במאמר ההמשך נמשיך ונדון באמצעי מניעה בנשים עם תחלואות שונות.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
29/11/2020