פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב. 
אמצעי מניעה ו-HIV:
בסוף שנת 2016, ההערכה הייתה שבארה"ב 1.1 מיליון אמריקאים מעל גיל 13 שנה היו נגועים בנגיף זה, כולל 162,500 איש ואשה בה הדבקה זו אף לא אובחנה. על פי הנחיות הארגון האמריקני לקביעת קריטריונים של אמצעי מניעה USMEC, ההנחיות לגבי נשאי HIV היו שימוש ב-IUS עם DMPA (ראו חלק א' של מאמר זה) בקטגוריה 1 ביחד עם התקנים תת-עוריים, תכשירים המכילים progestin בלבד, או גלולות מניעה עם שילוב של שני ההורמונים, שכולם הוכרזו בטיחותיים (Tipper וחב' ב-Morbidity & Mortality Weekly Report משנת 2020).
כל שיטות אמצעי המניעה יכולות לשמש נשים נשאיות HIV ולפיכך הן מסווגות בקטגוריה 1-2, כאשר גלולות הורמונליות משולבות מומלצות רק בקטגוריה 3 בנשים המטופלות כרונית עם התכשיר האנטי-ויראלי fosamprenavir.
אמצעי מניעה בנשים עם מחלות מדבקות/ נגועות בזיהומים/ או אלו עם מחלה דלקתית של צוואר הרחם:
ה-CDC דיווח בדו"ח המעקב השנתי שלו על מחלות מדבקות משנת 2019 שהעברת זיהומים כגון chlamydia, עגבת, וזיבה תוך קיום יחסי מין בלתי מוגנים, נמצאת בעליה רצופה בשנים האחרונות בארה"ב, עם 2.5 מיליון הדבקות משלושת הסוגים האחרונים במהלך 2018.
בנשים נשאיות או מודבקות בנגעים אלה, שימוש בהתקנים תוך רחמיים למניעת הריון סווגה כקטגוריה 4 כאשר קיים חשד למחלה דלקתית של צוואר הרחם (pelvic inflammatory disease או PID), דלקת מוגלתית של צוואר הרחם (purulent cervicitis), או זיהומים ידועים עם chlamydia או עם זיבה.
אם PID מתפתחת כאשר ההתקן התוך-רחמי כבר הותקן, אין צורך להוציאו במהלך הטיפול בדלקת, אך אם מצב הדלקת לא משתפר תוך 48-72 שעות מתחילת הטיפול האנטיביוטי, יש לשקול הוצאת ההתקן התוך-רחמי.
השימוש בהתקן תוך-רחמי מסווג כקטגוריה 2 כאשר יש ראיות או חשד ניכר לדלקת הנרתיק (vaginitis) עם טריכומונס, או לזיהום חיידקי של הנרתיק (vaginosis). ה-CDC ממליץ על בחינת אפשרות של הדבקה מועברת ביחסי-מין, לפני החדרת התקן תוך רחמי, תוך התחשבות בגיל האישה ובגורמי הסיכון שלה.
יחד עם זאת, אמצעי מניעה מהסוגים השונים, כגון התקן תת-עורי, DMPA, תכשיר פרוגסטיני בלבד, וגלולות הורמונליות משולבות, מסווגים כולם כקטגוריה טיפולית 1 בנשים עם vaginitis או באלו עם vaginitis או באלו עם סיכון מוגבר להדבקה ביחסי-מין בלתי מוגנים.
אמצעי מניעה בנשים שעברו השתלת איבר ומטופלות עם תכשירים לדיכוי מערכת החיסון:
בארה"ב האיברים המושתלים ביותר הם כליות, כבד, לב, ריאות בלוטת הלבלב ומעיים, ובכל עת נתונה יש שם כ-75,000 ממתינים לתרומת איבר להשתלה.
לפחות 3-4% מהאוכלוסייה האמריקנית הם בעלי מערכת חיסון מוחלשת מצריכת מדכאי חיסון לאחר השתלת איברים. בנשים שעברו השתלת איברים ומטופלות כרונית עם ציקלוספורין, אין ראיות מבוססות לכך שהן חשופות יותר לזיהומים כאשר הותקן בהן התקן תוך-רחמי למניעת הריון (Browne וחב' ב-Obstetrics & Gynecology משנת 2008, ו-Huguelet וחב' ב-Contraception משנת 2017).
התקנים תוך-רחמיים הורמונליים ושאינם הורמונליים, יכולים להישאר במקומם במקרים של השתלת איברים לא-בעייתית כקטגוריה 2, אך במקרים של השתלה מסובכת ובעייתית הם מסווגים כקטגוריה 3. גם תכשירים תת-עוריים, DMPA ו-תכשירים פרוגסטינים בלעדית, מסווגים לשימוש בקטגוריה 2. לעומת זאת, גלולות הורמונליות משולבות מומלצות רק כקטגוריה 4 במקרים של השתלת איברים מסתבכת, או בקטגוריה 2 בהשתלת איברים בלתי מסובכת.
אמצעי מניעה בנשים obese:
עודף משקל המוגדר כ-BMI שלמעלה מ-30 ק"ג/מ2, מופיע ב-42.4% מהאוכלוסייה בארה"ב, עם מפגעים הקשורים לעודף משקל כגון מחלת לב, אירוע מוחי, סוכרת type 2, וסוגי סרטן אחדים. מתוך 160 מיליון אמריקאים עם משקל יתר, או כאלה שהם ממש שמנים, 60% הן נשים. דו"ח Cochrane משנת 2016, קובע שנשים שמנות יכולות להשתמש בכל סוגי אמצעי המניעה ההורמונליים, שיעילותם אינה משתנה בגין המשקל העודף (Lopez וחב' ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2016).
יחד עם זאת, בנשים מאוד שמנות, עם BMI מעל 40 ק"ג/מ2, יש השפעת המשקל העודף על יעילות התכשירים ההורמונליים למניעת הריון. יש אפשרות שצריכה מתמשכת באמצעי מניעה הורמונליים משולבים, או בפורמולציות המכילות 30-35 מיקרוגרם אסטרוגן יעילים יותר בנשים שמנות (Edelman וחב' ב-Contraception משנת 2014).
החשש לפקקת ורידית תסחיפית (VTE) בשימוש עם תכשירים הורמונליים משולבים למניעת הריון אינו שקול לחשש מפני VTE במהלך הריון או בתקופה שלאחר הלידה.
נשים שמנות הן בסיכון גדול יותר לדימום בלתי תקין ברחם, להיפרפלזיה של רירית הרחם ולתרחיש של intraepithelial neoplasia (שהם גידולים טרום-סרטניים בצוואר הרחם). התקןIUS המכיל 52 מיליגרםlevonorgestrel , או תכשיר מניעה אחר המכל progestin עשויים להביא לייצוב רירית הרחם ולכן הם מומלצים לשימוש בנשים שמנות בקטגוריה 1 (Morelli וחב' ב-Gynecology & Endocrinology משנת 2013).
גם התקן תוך-רחמי המכיל TCu380A מסווג לנשים אלו בקטגוריה 1. גם DMPA הם בקטגוריה 1 לנשים בכל הגילים עם BMI מעל 30 ק"ג/מ2, אם כי יש לקחת בחשבון סיכון לאיבוד קל של רקמת עצם.
נשים אחדות הצורכות DMPA עלולות לעלות 5% במשקלן, ואם עלייה במשקל מהווה גורם מרתיע ניתן להשתמש בחלופה כתכשיר על טהרת פרוגסטין (קטגוריה 1) או בגלולות עם הורמונים משולבים (קטגוריה 2).
בנשים שמנות העוברות ניתוח בריאטרי להפחתת משקלן, הספיגה של אמצעי מניעה הנלקחים פומית עלולה להיפגע והיא יורדת להמלצת שימוש בקטגוריה 3.
אמצעי מניעה בנשים הסובלות ממיגרנה:
כאבי ראש מיגרניים פוגעים ב-17.1% מנשים אמריקאיות בגילים 18-44 שנה ב-Neurology משנת 2007). שיטות אמצעי המניעה לנשים עם מיגרנה עם או ללא aura כגון התקנים תוך-רחמיים, תכשירים על טהרת פרוגסטין, וכן DMPA מסווגות בקטגוריה 1 (Tepper וחב' ב-Contraception משנת 2016), ואילו גלולות הורמונליות פומיות משולבות הן בקטגוריה 2 בנשים ללא aura.
לעומת זאת נשים עם מיגרנות עם aura חייבות לתת דעתן שהשימוש בגלולות הורמונליות פומיות משולבות יורד לקטגוריה 4 בגלל חשש מוגבר פי 2-4 לאירוע מוחי.
אמצעי מניעה בנשים הסובלות מפרכוסים ומטופלות עם תרופות נוגדות פרכוסים:
התקנים תוך-רחמיים הם בקטגוריה 1 לשימוש על ידי נשים הנוטלות תרופות אנטי-אפילפטיות (Bounds ו-Guillebaud ב-Journal of Family Planning & Reproduction Health משנת 2002).
DMPA במינון של 150 מיליגרם אחת ל-3 חודשים (קטגוריה 1) מייצג מינון שהוא גבוה משמעותית מהנדרש לדכא ביוץ, אך מייצג יתרון בהעלאת הרף הנדרש לתחילת פרכוסים (Davis וחב' ב-Contraception for Women with Epilepsy משנת 2014).
מספר תכשירים אנטי-אפילפטיים כגון carbamazepine, ברביטורטים, phenolbarbital, phenytoin, primidone, topiramate או oxcarbazepine, יכולים להשרות אנזימים בכבד המפחיתים רמת הורמונים משולבים למניעת הריון, ובכך עלולים לגרום להריון בלתי רצוי. רוב התכשירים נוגדי הפרכוסים מפחיתים את פעילות של ההתקן התת-עורי, והיו אף מקרים מדווחים של הריון שלא נמנע (Maddox ו-Rahman משנת 2008).
Lamotrigine הוא התכשיר האנטי-אפילפטי היחיד שפעילותו נפגעת על ידי שימוש בתכשירים הורמונליים משולבים פומיים, המפחיתים רמתו בנסיוב.
לעומת זאת תכשיר על טהרת פרוגסטין הוא בקטגוריה 1 לצורכות lamotrigine. כאשר צורכיםlamotrigine במקרים של תסמונת דו-קוטבית או במפגעים נפשיים אחרים במקביל לאמצעי מניעה הורמונליים משולבים, יש צורך בצריכת מינונים גבוהים יותר של lamotrigine (Prabhavalkar וחב' ב-Frontiers in Pharmacology משנת 2015).
אמצעי מניעה להריון לאחר הפלות:
התקנים תוך-רחמיים, התקנים תת-עוריים, DMPA, תכשירים על טהרת פרוגסטין, או גלולות הורמונליות משולבות, יכולים להיכנס מיד לשימוש לאחר הפלות ספונטניות או מתוכננות. יחד עם זאת, התקנים תוך-רחמיים מיד לאחר הפלות כתוצאה מאלח-דם אינם מומלצים (קטגוריה 4).
אמצעי מניעה בנשים עם מחלת תירואיד:
בערך 20 מיליון אמריקאים סובלים מצורה כלשהי של מחלת תירואיד כאשר נשים נפגעות יותר. כל צורות אמצעי המניעה מסווגים בקטגוריה 1 כאשר מדובר בזפק מתון, היפר- או היפו-תירואידיזם.
אמצעי מניעה בנשים עם טרשת נפוצה (MS):
בנשים הסובלות מ ,multiple sclerosis-התקן תוך-רחמי, התקן תת-עורי, תכשיר פרוגסטיני, ותכשיר הורמונלי משולב, הם בקטגוריה 1 כאשר אין מגבלת תנועה חמורה. DMPA הוא בקטגוריה 2 ללא מגבלת תנועה ממושכת, אך תכשיר הורמונלי משולב נכלל בקטגוריה 3 המקרים של הגבלת תנועה ממושכת.
אמצעי מניעה בנשים עם סרטן צוואר הרחם:
מדי שנה מאובחנות בארה"ב למעלה מ-13,500 נשים עם סרטן צוואר הרחם, כאשר האבחון מתרחש בדרך כלל בקבוצת הגיל שבין 35-44 שנה. התקן תוך רחמי הוא בקטגוריה 4 במקרים אלה, כאשר כל אמצעי המניעה האחרים הם בקטגוריה 1-2 בנשים הממתינות לטיפול אנטי-סרטני.
שימוש ב-DMPA או בתכשיר הורמונלי משולב למשל 5 שנים ומעלה, עלול להגביר את הסיכון לקרצינומה מקומית וחודרנית, במקרים של פפילומה נגיפית עיקשת (Smith וחב' ב-Lancet משנת 2003). על פי Cortessis וחב' ב-Obstetrics & Gynecology משנת 2017, התקן תוך-רחמי עשוי להפחית ב-30% את החודרנות של סרטן צוואר הרחם.
אמצעי מניעה בנשים עם סרטן רירית הרחם (אנדומטריום), בנשים עם היפרפלזיה של רירית הרחם או בנשים עם נגעים טרום-סרטניים של רירית הרחם:
סרטן רירית הרחם נמצא בקו-עליה בארה"ב, עם סיכון התרחשות של 3.1% במהלך החיים, כאשר נשים שחורות לוקות בו בשיעור גדול יותר מאשר נשים לבנות. עלייה זו בסרטן רירית הרחם משקפת את הנטייה הגוברת ל-obesity, ליתר-לחץ-דם ולסוכרת. התקן תוך-רחמי מדורג כקטגוריה 4 במקרים ידועים של סרטן האנדומטריום, אם כי היפרפלזיה של האנדומטריום עשוייה לא להיות מושפעת או אפילו לסגת בטיפול עם 52 מיליגרם levonorgestrel, או עם DMPA, תכשיר פרוגסטיני, או תכשיר הורמונלי משולב.
אמצעי מניעה בנשים עם סרטן השחלות:
ההיארעות של סוג סרטן זה בארה"ב גורם שם ל-14,000 פטירות בשנה. סרטן השחלות מאובחן בדרך כלל בשלב מתקדם של המחלה ברוב הנשים. שימוש בהתקן תוך-רחמי, ב-DMPA, בתכשיר פרוגסטיני, ותכשיר הורמונלי משולב מסווג כקטגוריה 1 מקרים של סרטן השחלות. על פי מטה-אנליזה עדכנית שימוש באמצעי מניעה הורמונלי משולב עשוי אף להפחית את הסיכון לסרטן השחלות (Wentzensen וחב' ב-Lancet Oncology משנת 2015, ו-Wheeler וחב' ב-Obstetrics & Gynecology משנת 2019).
אמצעי מניעה בנשים עם מחלה טרופובלסטית הריונית (Gestational trophoblastic disease):
אלה הם גידולים שמקורם בהפריה לא תקינה של ביצית וזרעונים, המתפתחים ברחם באופן א-נורמלי. מולה הידטידיפורמית היא הצורה השכיחה ביותר של מחלות אלו, והיא מתרחשת יותר אצל נשים הצעירות יותר מגיל 20 או המבוגרות יותר מגיל 40.
תרחיש זה מופיע ב-1 מ-1,000 הריונות. התקן תוך-רחמי מומלץ כקטגוריה 1-2 בתרחיש זה, אך בקטגוריה 4 במקרים של רמה מוגברת עיקשת של ההורמון β-hCG עם חשד של מעורבות תוך-רחמית. התקנים תת-עוריים, DMPA, תכשיר פרוגסטיני, או תכשיר פומי הורמונלי משולב, כל אלה בקטגוריה 1 במחלה זו כאשר רמות β-hCG בירידה או אף לא ניתנות לגילוי, אך גם כאשר רמות β-hCG מוגברות.
אמצעי מניעה בנשים עם סרטן שד:
סרטן זה הוא השכיח ביותר בקרב נשים, עם סיכון היארעות של 12.9% במהלך החיים. התקן תוך-רחמי של TCu380A, מסווג בקטגוריה 1 לשימוש על ידי נשים עם סרטן שד. תכשירים כ-levonorgestrel, DMPA, תכשיר פרוגסטיני, ותכשיר פומי הורמונלי משולב, הם בקטגוריה 4 ברוב סרטני השד הפעילים הורמונלית, כיוון שקיים חשש של החמרת המחלה. במקרים של מחלת שד שפירה ללא היסטוריה משפחתית של סרטן השד, כל התכשירים הללו הם בקטגוריה 1.
בנשים נשאיות של מוטציות ב-BRAC 1 ו-BRAC 2, המצב מורכב יותר, וסקירה סיסטמתית המליצה שנשאות BRCA תקבלנה תדרוך על כך שטיפולים הורמונליים עלולים להגביר את הסיכון לסרטן השד (Huber וחב' ב-Archives of Obstetrics & Gynecology משנת 2020).
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
06/12/2020
