חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

כאשר השמנת-יתר והנגיף קורונה COVID-19 נפגשים באותו אדם, חלק ב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע,  המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה  לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

מחקר שהתפרסם לאחרונה הדגים את המעורבות של תאי אנדותל באיברים שונים בסדרה של חולי COVID-19 (על פי Varga וחב’ ב-Lancet משנת 2020). חוקרים אלה מצאו שתאי אנדותל במודבקים עם SARS CoV-2 מראים דלקת דיפוזית, מה שמרמז שכיוון שקולטני ACE2 נפוצים מאוד על תאי אנדותל של איברים שונים, הדבקה עם SARS CoV-2 יכולה לגרום להפרעה תפקודית אינטנסיבית של תאים אלה, בין השאר כתוצאה מאפופטוזיס, מה שגורם בסופו של דבר לאנדותליטיס במספר איברים.

 

מסיבה זו, משערים שתכשירים אנטי-ציטוקינים גורמי דלקת, תכשירים מעכבי ACE, וכן סטאטינים, יכולים לייצג אסטרטגיות רלוונטיות לטיפול ב-COVID-19, בעיקר במטופלים פגיעים יותר עם פרוגנוזה גרועה יותר (כמו מטופלים עם תפקוד אנדותליאלי לקוי עוד טרם פרוץ מגיפת הקורונה, מהמגדר הזכרי, אלה עם מחלות נשימה כרוניות, אלה עם יתר לחץ-דם, או סוכרת type 2, אלה עם השמנת-יתר, או אלה עם רקע של תחלואה קרדיו-וסקולרית).

 

מחלת כליות כרונית, גם כן מופיעה ברשימת 10 התחלואות העיקריות המכבידות על חולי קורונה (Henry ו-Lippi ב-International Urology & Nephrology מ-28 במרס 2020).

 

השמנת-יתר מעודדת שינויים מבניים ותפקודיים ברמת הנפרון, כולל היפר-טרופיה של פודוציטים (שהם תאים בקפסולה ע”ש Bauman בכליה העוטפים את הקפילרות של הגלומרולוס), ירידה במספר ובצפיפות של הפודוציטים וממילא בתפקוד שלהם, כמו גם היפר-טרופיה של הגלומרולוס, וצורה שניונית של גלומרולו-סקלרוזיס נקודתי וסגמנטלי בטווח הרחוק.
בנוסף, ידוע שהשמנה בטנית מפחיתה את ה-glomerular fitration rate (GFR), וכן עלולה להגביר את ה-proteinuria. באופן כללי, obesity מגביר את השיעור של התפתחות של 2 גורמי-סיכון למחלת כליות כרונית, שהם יתר לחץ-דם וסוכרת type 2, ובהמשך למחלת כליות סופנית (Kovesdy וחב’ ב-Canadian Journal of Kidney Health Disease משנת 2017).

 

תרפיה עם מעכבי ACE או עם חוסמים של הקולטן לאנגיוטנסין, נמצאו מספקים הגנה לכליות, ומעכבים את ההתפתחות של מחלת כליות כרונית בעיקר באלה עם סוכרת type 2 (Brenner וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2001). מסיבה זו, ובהסכמה עם ממצאי Varga, יש לשקול טיפול במעכבי ACE ובחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין בחולים עם הדבקה ב-COVID-19 (Sanchis-Gomar וחב’ ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2020).
לבסוף, תפקוד לקוי של מערכת החיסון קשור גם כן ל-obesity, עם הגברת הרגישות לזיהומים בעיקר בקטרמיה (Matarese וחב’ ב-Journal of Immunology משנת 2005, ו-Laddu וחב’ ב-Progress in Cardiovascular Disease משנת 2020).
כמו כן ידוע שהתפקוד של תאי T ושל תת האוכלוסיות שלהם נפגע באנשים שמנים (- Tanakaוחב’ ב-Clinical Endocrinology משנת 2001).

 

השמנת יתר, SARS-CoV-2 וקרישת יתר/פקקת, השלישיה הקטלנית של :COVID-19 מטופלים עם COVID-19 נמצאים בסכנה של פקקת תסחיפית ורידית (VTE) גם כאשר הם נוטלים תכשירים נוגדי-קרישה סיסטמיים, או שהם גם בסיכון של DIC אוdisseminated intravascular coagulation  (Klok וחב’ ב-Thrombosis Research משנת 2020).
החומרה של הדבקה ב-COVID-19 קשורה באופן הדוק עם סטאטוס של קרישיות יתר והופעת פקקת (Wang וחב’ ב-Lancet Hematology משנת 2020, ו-Wichmann וחב’ ב-Annals of Internal Medicine משנת 2020). שפעול דוהר של תהליך הקרישה ודלדול גורמי הקרישה, מה שגורם למצב של תרומבוציטופניה, להארכה של  prothrombin timeושל activated partial thromboplastin time, להגדלת רמת D-dimer ולהפחת רמות פיברינוגן, נמצאו בהדבקות חמורות של COVID-19 (Henry וחב’ ב-Clinical Chemistry Laborary Medicine משנת 2020).
פרמטרים לא-נורמליים של קרישה, כרוכים עם פרוגנוזה גרועה בכל המטופלים עם מחלת קורונה חמורה (Tang וחב’ ב-Journal of thrombosis & Hemostasis משנת 2020).

 

נמצא, ש-D-dimer כרוך בחומרה של הדבקה ב-COVID-19  ולכן הוא מייצג מדד מועיל לזיהוי מטופלים בסיכון גבוה לפתח VTE (Lippi ו-Favaloro ב-Thrombosis & Hemostasis משנת 2020).

אכן, היארעות מוגברת של תרחישי VTE נמצאה בקרב חולים עם COVID-19 עם דלקת ריאות חמורה, מה שעלול לגרום לפרוגנוזה חמורה (Cui וחב’ ב-Journal of Thrombosis & hemostasis משנת 2020).

חשוב לציין ש-obesity ויתר משקל היו כרוכים באופן עקבי עם סיכון מוגבר להופעת VTE (Darvall וחב’ ב-European Journal of Vascular & Endovascular Surgery משנת 2007, Lorenzet וחב’ ב-Thrombosis Research משנת 2012, ו-Rosito וחב’ ב-Thrombosis & Hemostasis משנת 2004).

 

מספר מנגנונים הוצעו בתרחיש של היפר-קואגולציה ופקקת המושרות על ידי obesity, כולל פעילות האדיפוציטוקינים (דוגמתleptin  או אדיפונקטין) פעילות יתר של גורמי קרישה (פיברינוגן, פקטור VII, פקטור VIII, וגורם von Willebrand), תת-פעילות של פיברינוליזה, הגברת דלקת (בשל פעילות של IL-6 ושל (TNF-α, הגברת הרמה של angiotensin II, והגברת העקה החימצונית, שיבוש בפעילות האנדותל, ומפגעי עמידות לגלוקוזה ולליפידים, וכן venous stasis והפרעה להחזר דם ורידי (Reaven וחב’ ב-Journal of Thrombosis & Hemostasis משנת 2005, Mertens ו-Van Gaal ב-Obesity Review משנת 2002, ו-Samad ו-Ruf ב-Blood משנת 2013).

 

ראיות קליניות הכורכות obesity לתוצאות גרועות יותר במטופלים עם COVID-19: הדיווח הראשון ש-obesity מגבירה את הסיכון להתפתחות דלקת ריאות חמורה בחולי COVID-19 פורסם כאמור על ידי Qingxian וחב’.

חוקרים אלה בחנו ב-383 חולים במרכז הרפואי Shenzhen בסין, את הקשר בין obesity והחומרה של COVID-19, בתקופה שבין 11 בינואר ו-16 בפברואר 2020. בהשוואה עם חולים במשקל תקין, החולים השמנים היו בעלי סיכון גבוה פי-2.42 לפתח דלקת ריאות חמורה.

Simonnet וחב’ הראו בכתב העת Obesity מאפריל 2020, ש-obesity הייתה גורם סיכון לחומרת המחלה בנדבקים עם COVID-19. המחקר הראה שאלה עם BMI הגבוה מ-35 ק”ג/מ2, היו בסיכון הגבוה פי-7 בצורך להנשמה מלאכותית בהשוואה לחולים עםBMI  הנמוך מ-25 ק”ג/מ2. מחקר שנערך בניו-יורק בין 1 במרס 2020 עד 2 באפריל של שנה זו, בקרב 4,103 מודבקי COVID-19, מצא ש-BMI הגבוה מ-40 ק”ג/מ2, היה גורם הסיכון החזק ביותר לצורך לאשפוז עם יחס סיכון (OR) של 6.2.

 

מחקר נוסף שנערך בעיר ניו-יורק על ידי Lighter וחב’ (ב-Clinical Infectious Disease משנת 2020), בתקופה שבין 4 במרס ו-4 באפריל 2020, מצא בין 3,615 חולים תסמיניים עם הדבקה בנגיף, בתוכם 775 חולים עם BMI בין 30-34 ק”ג/מ2, ו-595 חולים עם BMI מעל 35 ק”ג/מ2.

נמצא שאלה עםBMI  שבין 30-34 ק”ג/מ2 היו בסיכון הגבוה פי-2.2 להיות מאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ בהשוואה לחולים באותו גיל עם BMI נמוך מ-30 ק”ג/מ2, ואילו אלה עם BMI הגבוה מ-35 ק”ג/מ2, היו בסיכון הגבוה פי-3.6 להגיע לטיפול נמרץ בהשוואה לאלה עם BMI נמוך מ-30 ק”ג/מ2.

בנוסף, מחקר רטרוספקטיבי שכלל 380 מודבקי COVID-19 שהגיעו לבית חולים במנהטן בתקופה שבין 5 במרס ל-27 במרס 2020, מצא ש-136 מתוכם (35.8%) היו שמנים, ו-43.4% מאחרונים נזקקו להנשמה מלאכותית חודרנית (Goyal וחב’ ב-New England Journal of medicine מ-17 באפריל 2020).

 

שיפור בנתוני התחלואה עקב פעילות גופנית ומצב פיזי (fitness) משופר לקראת הפנדמיה הבאה: יש כמות גדולה של ראיות התומכות בתפקיד של פעילות גופנית סדירה ומשקל גוף תקין בהפחתת מצבי דלקת בגוף, ושיפור מגוון מדדים קרדיו-וסקולריים. כל אלה עשויים לסייע לאנשים עם הדבקה של COVID-19, להתאושש מהר יותר מתחלואה זו.

 


מקרא לתמונה: מסלולים הכורכים פוטנציאלית obesity או עודף של שומן אקטופי בהחמרת מחלת COVID-19:
מסלולים אלה כוללים שיבוש במערכות קרדיו-וסקולריות, נשימתיות, מטבוליות ופקקתיות, כאשר כל אלה מפחיתים את הרזרבה הגופנית ביכולת להתמודד עם הנגיף.
BP-לחץ דם; CV-קרדיו-וסקולרי; FEV1-forced expiratory volume; FVC- forced vital capacity ו-SES – socioeconomic status.

 

בברכה פרופ’ בן-עמי סלע.

2.8.2020

   לקריאת כל הכתבות של
פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים