פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
חלפו רק מספר שבועות לאחר שהאקדמיה האמריקנית לדרמטולוגיה ((AAD פרסמה את ההנחיות המעודכנות שלה בדבר התנהלות עם acne, דרמטולוג שסייע בכתיבת ההמלצות, סיפק לקולגות שלו את הטיפולים הטופיקליים העדכניים, ואת דבר הדיווח השנוי במחלוקת הקושר benzoyl peroxide לקרצינואיד בנזן.
בהקשר של הטיפולים הטופיקליים, ההמלצות ה"חמות" של טיפול ברטינואידים מבוססות על ראיות מתנות של Andrea Zaenglein, פרופסור לדרמטולוגיה באוניברסיטת Penn state ב-Hershey פנסילבניה, שנקבעו על בסיס אנליזה של 4 ניסויים אקראיים ומבוקרים, שמצאו שמטופלים עם acne, שעשו שימוש ברטינואידים נמצאו בסבירות גבוהה יותר לשפר את הנגע 12 שבועות מתחילת הטיפול.
ההמלצות המעודכנות פרסמו ב- 30 בינואר ב- Journal of the American Academy of, כאשר ההמלצות הקודמות פורסמו בשנת 2016. כיום משתמשים בארבעה רטינואידים: Adpalene, tretinoin, tazarotene ו- .trifaroteneמבין רביעייה זו, adapalene נחשב לסביל ביותר, ואילו tazarotene נחשב ליעיל ביותר.
אך ידוע גם שתכשירים אלה יכולים לטפל בהצטלקות ובנגעי דלקת. הריכוזים החדשים יותר כוללים משחת 0.05% tretinoin, משחת 0.045% ,tazarotene וקרם של trifarotene בריכוז של .005%0.
המלצות לתרפיה רב-אופנית (multimodal) בעיקר עם אנטיביוטיקה:
על פי Zaenglein, בטיפול ב-acne מומלץ לשלב תרפיה עם מספר תכשירים המאפשרים מנגנונים אחדים של יעילות הטיפול.
מריחה טופיקלית של אנטיביוטיקה היא יעילה כשלעצמה, כאשר התכשירים המומלצים הם אריתרומיצין, קלינדמיצין, ו-minocycline (המוכר בשם minocin). הסיבה לטיפול טופיקלי עם מספר סוגי אנטיביוטיקה, נובע שמונו-תרפיה של כל אחד מתכשירים אלה עלולה להיכשל כאשר נוצרה עמידות לאנטיביוט זה או אחר. הרטינואיד הפומי isotretinoin, עשוי להיות יעיל כאשר הוא ניתן בנוסף לתכשירים טופיקליים. Zaenglein קובעת שההמלצות למטופלים הנוטלים אנטיביוטיקה, שיטופלו גם עם benzoyl peroxide.
כיום מומלץ על טיפול קומבינציה משולש קבוע במקרי acne, טיפול הכולל 1.2% קלינדמיצין, 3.1% benzoyl peroxide ו-0.15% של adapalene (המוכר בשם Cabtreo), כאשר טיפול משולש זה מאושר על ידי ה-FDA לטיפול בבני 12 שנה ומעלה.
הטיפול בג'ל dapsone בריכוז 7.5% (שם מותג Aczone) הוא חלופה נוספת עבור acne. כיון שהטיפול האחרון טופיקלי, אין צורך לבצע בדיקה לקביעת פעילות האנזים glucose-6-phosphate dehydrogenase (או G6PD). התכשיר נסבל יפה, ושיעור הנגעים ירד ב-48.9%.
ניסוי משנת 2018 מצא שתכשיר זה היה יותר יעיל בנשים מאשר בגברים. משחת clascoterone 1% (שם מותג Winlevi), אושרה לשימוש בשנת 2020 מתאימה לשני המגדרים בגיל 12 שנה ומעלה, ותכשיר זה הוא למעשה האנטי-אנדרוגן הטופיקלי היחיד שניתן להשתמש בו בגברים. יחד עם זאת, למרות הראיות הטובות של יעילות תכשיר זה בניסויים phase 3במטופלים עם acne מתון עד חמור, השימוש בו אנו רווח בגלל מחירו הגבוה של התכשיר (העומד על 590 עד 671 דולר לשפופרת של 60 גרם).
שתי חלופות נוספות על פי המלצות ה-AAD, הן חומצה סליצילית המתבססת על ניסוי אחד אקראי ומבוקר, ו-azalaic acid (שמות מותג Azelex ו-Finacea), המבוססים על שלושה ניסויים אקראיים ומבוקרים.
חלופות טופיקליות אלו על פי ההמלצות האחרונות מוגבלות בשל מיעוט הניסיון הקליני. באשר לחומצה סליצילית הראיות נחשבות "נמוכות" ואילו כשמדובר ב-azelaic acid הראיות מוגדרות "מתונות".
חומצה azelaic מסייעת במיוחד במטופלים עם עור רגיש או עור כהה, זאת כתוצאה מהשפעת התאורה על הדיס-פיגמנטציה. באשר לסיכון של טיפולים טופיקליים במהלך הריון או הנקה, ממליץ ה-AAD על תכשירים לא רטינואידיים טופיקלים. Tazarotene, אינו מומלץ לשימוש בהריון, ואילו חומצה סליצילית מומלצת רק באזורי מריחה מוגבלים.
אין נתונים באשר ל-dapsone או clascoterone בעת הריון או הנקה, ו השימוש ב-minocycline אסור. אין גם ראיות מספיקות לגבי השימוש ב-glycolic acid, בגפרית, ב-sodium sulfacetamide וב-resorcinol לטיפול ב-acne.
האם benzoyl peroxide עלול לגרום לסיכון מיצירת בנזן? ל-Zaenglein מקדישה תשומת לב לדיווח שהתפרסם לאחרונה על ידי Valisure, מעבדה בלתי תלויה שמסרה ממצא על רמות גבוהות של סרטן הנגרם על ידי בנזן, במספר טיפולים כנגד acne כולל .Clearasil
בתאריך 6 במרץ התפרסם ב-CBS שמעבדת Valisure ביצעה ניסויים עם מספר תכשירים בטמפרטורות שונות למשך 18 יום, ומצאה שחלק מהם יכולים ליצור ריכוזים שהם פי-800 גבוהים יותר של בנזן מהריכוז המומלץ על ידי ה-FDA של 2 ppm של בנזן, למשך תקופה של שבועיים בטמפרטורה של 50 מעלות צלסיוס, אלא שריכוזי בנזן בטמפרטורת החדר מתונים יותר ומגיעים ל-1-24 ppm.
Zaenglein קובעת שהיא אינה ממליצה למטופליה להפסיק את הטיפול עם benzoyl peroxide, אך ממליצה להם לאחסן את התכשיר בטמפרטורת החדר או אף למטה מזו.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
7/4/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
