פרופ' (אמריטוס) בן-עמי סלע מנהל בדימוס של המכון לכימיה פתולוגית המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר; חבר בדימוס של החוג לגנטיקה ולביוכימיה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
חטטת הפנים היא תרחיש דלקתי כרוני המשפיע על בלוטות החלב השֻׁמָּנִיות, עם בערך 80% מהאנשים החווים זאת בשלב מסוים של חייהם. בקרב צעירים בשנות ההתבגרות אחוז הסובלים מ-acne עולה על 85%. המפגע עלול להשפיע משמעותית על היבטים פיזיים ורגשיים של איכות החיים, ועלולים לגרום להצטלקות קבועה, לפגיעה בדימוי העצמי, לדיכאון, ולדאגנות.
הטיפול הסטנדרטי הראשוני ב-acne vulgaris כולל גישה פרמקולוגית קונבנציונאלית כגון טיפול עם keratolytics, עם אנטיביוטיקה מקומית או פומית, עם רטינואידים, או עם תכשירים הורמונליים. אך טיפולים אלה אינם יעילים אוניברסלית בגלל חוסר היענות של המטופל, בגלל תופעות לוואי, בגלל ההתפתחות של עמידות לאנטיביוטיקה במצבים של Cutibacterium acnes, בהם יש שיעורים גבוהים של הישנות.
כתוצאה מכל אלה, תרפיות לא-פרמקולוגיות פותחו שהן חלופות בטיחותיות ויעילות לטיפולים פרמקולוגיים. גישות לא-פרמקולוגיות אלו יכולות להוות טיפול יחידני, או כטיפולי עזר לטיפול הפרמקולוגי, או כטיפולים של תַּחְזוּקָה.
חטטת הפנים היא מצב דרמטולוגי דלקתי המופיע בשנות ההתבגרות המינית, המשפיע על מעל 95% של נערים ו-85% של נערות. בערך 12-14% ממקרים אלה ממשיכים להתבגרות בצורת הצטלקות (Goodman ב-Dermatological Surgery משנת 2000. ההצטלקות חמורה ב-30% מהמקרים (Layton וחב' ב-Clinical Experimental Dermatology משנת 1994).
ההַשְׁלָכָה השלילית של acne והצלקות שהוא מותיר, היא מעבר לדאגה הקוסמטית, ומשמעותה פסיכולוגית וחברתית. יש לה משמעויות מנטליות של דאגנות, דיכאון, התבודדות חברתית, עד כדי מחשבות אובדנות (Stamu-O’Brien וחב' ב-Journal of Cosmetic Dermatology משנת 2021). הפתופיזיולוגיה של acne כרוכה במספר אלמנטים: יצירה בלתי נורמלית של חלב, שינויים בקרטיניזציה בתוך הצינורית ה-pilosebaceous, הנוכחות של חיידקים מסוג Cutibacterium acnes ומצב של דלקת (Cong וחב' ב- Archives of Dermatological Research משנת 2019).
האטיולוגיה של acne מקורה בפגיעה בתהליכי ההבראה של הפצעונים, בגלל התהליך הדלקתי. פגיעה זו גורמת למאזן לקוי בין הדגרדציה של המשתית החוץ-תאית, וכן לסינתזת יתר של קולגן (Connolly וחב' ב-Journal of the Clinical & Aesthetical Dermatology משנת 2017). המשמעות של יצירת-יתר של קולגן הובילה להצטלקות היפרטרופית או קלואידית, או לעתים לחסר קולגן הגורמים לצלקות אטרופיות. חלופות ההתנהלות במקרים acne ושל הצלקות תלויות בהתבטאות הקלינית וכוללות טיפולים פרמקולוגיים ולא-פרמקולוגיים, כגון השימוש בתכשירים מבוססי-אנרגיה (EBDs) או בתכשירים כימיים (Chen וחב' ב-BMJ Open משנת 2018, Zaenglein וחב' ב-Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2016, Salameh וחב' ב-Lasers Surgery Medicine משנת 2022 ו-Lee וחב' ב-British Journal of Dermatology משנת 2011).
טיפול עם EBDs במקרי acne והצטלקויות: במושגים של טכנולוגיה, EBDs מקוטלגים במספר קטגוריות: מבוססות על laser, מבוססות על אור, מבוססות על אנרגיה אלקטרומגנטית, מבוססות על אולטרה-סאונד, מסוססות על קריו-ליפוליזה ומבוססות על יניקה. קריו-ליפוליזה היא תהליך של "הקפאת שומן", היא טכניקה לא פולשנית לעיצוב הגוף המשתמשת בקירור מבוקר כדי להפחית כיסי שומן עיקשים.
טכנולוגיה חדשנית זו הפכה לפופולרית בשנים האחרונות, כאשר אנשים רבים פונים לקריוליפוליזיס כחלופה להליכי הסרת שומן בניתוח. במהלך הטיפול, מונחת מכונת הקריוליפוליזה על אזור המטרה כדי להתחיל את תהליך הקירור, הגורם לתאי השומן להתגבש ולבסוף למות. עם הזמן, הגוף מבטל באופן טבעי את תאי השומן המתים הללו, וכתוצאה מכך מראה רזה ומעוצב יותר. מאז, אחד היתרונות העיקריים של cryolipolysis הוא שזהו הליך לא פולשני, כלומר אין חתכים או סיכונים כירורגיים מעורבים. בנוסף, התוצאות הן הדרגתיות ובעלות מראה טבעי, ללא צורך בזמן השבתה.
אור נראה: פוטותרפיה העושה שימוש באור נראה בעיקר באור כחול באורך גל של 400-500 ננומטר, נוסה בטיפול באקנה באופן נמרץ. מנגנון המפתח הפיזיולוגי המשופעל על ידי אור כחול כרוך ביצירה של reactive oxygen species (להלן ROS) ו-NO.
אלה תורמים ליצירת אנגיוגנזה, להשפעות אנטי-דלקתיות ולפעילות אנטי-מיקרוביאלית (Prado וחב' ב-Life משנת 2023).
היעילות של אור כחול תלויה בכרומופורים ספציפיים כגון opsins, פלבינים, פורפירינים, וחלבונים שעברו ניטרוזציה. מחקרים הראו שחשיפה לאור כחול מביאה לגירוי על ידי התאורה של פורפירינים בקטריאליים במושבות החיידק C. acnes, וליצירת חמצן יחידני ולהשמדת חיידקים (Garza וחב' ב- Current Medicinal Chemistry משנת 2019, ו-Diogo וחב' ב-Sensors משנת 2021).
מחקר של Ding וחב' ב-Biomed Optical Expression משנת 2022, הראה שהליפידים של שטח פני העור כרוכים בדרגת האקנה בבני נוער. יתרה מכך, שינויים משמעותיים בליפידים של פני העור נמצאו לאחר טיפול באור כחול. הספרות מגלה מספר אי-הסכמות באשר להשפעת אור כחול על הבראת הפצעונים. מחקר עדכני מצא שצפיפות נמוכת-אנרגיה (< 20 J/cm2) של אור כחול עודדה סוגי תאים שונים וחלבונים הכרוכים בתהליך הריפוי, על ידי הפחתת ציטוקינים מעודדי דלקת, והגברת גורמי גדילה.
והיפוכו של דבר, שצפיפות גבוהת-אנרגיה (20.6–50 J/cm2) נמצאה מעכבת משמעותית שגשוג תאים, נדידתם והמטבוליזם שלהם. Nakayama וחב' דיווחו ב-Journal of Photochemistry & Photobiology משנת 2023, על יעילות אופטימלית של הטיפול עם אור כחול כאשר הקרנת אור זה ניתנה למשך 20 דקות בעוצמה של 100 mW/cm2 במשך 5 ימים רצופים במודל של עכבר.
תרפיה עם אור אדום (620-660 ננומטר) פחות יעילה בשפעול של פורפירינים אם כי משיגה חדירה עמוקה יותר בעור, ולפיכך מכוונת כנגד בלוטות sebaceous באופן ישיר, ומשיגה השפעות נוגדות-דלקת על ידי שחרור של ציטוקינים ממקרופאגים. ציטוקינים אלה מעודדים שגשוג של פיברובלסטים ויצירה של גורמי גדילה, ובכך מעודדים תהליכים מרפאי פצעונים (Nast וחב' ב-Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology משנת 2012, ו-Pei וחב' ב- Indian Dermatology Online Journal משנת 2015).
מחקר נוסף הראה שתרפיות עם אור כחול או אדום, הראה יעילות דומה בטיפול של acne vulgaris קל עד מתון, בעיקר עם נגעים דלקתיים, אם כי טיפול עם אור אדום היה בעל יתרון בכך שהוא גרם לפחות תופעות לוואי מאשר טיפו עם אור כחול ( Li וחב' ב-Photodermatology & Photoimmunology Photomedicine משנת 2022). Papageorgiou וחב' דיווחו ב-British Journal of Dermatology משנת 2000, ממוצע של 76% של שיפור בנגעים דלקתיים כאשר הטיפול כלל שילוב של אור כחול ואור אדום, בהשוואה לטיפול עם benzoyl peroxide או עם אור כחול בלבד.
מחקר נוסף מצביע על כך שפוטותרפיה משולבת של אור כחול ואור אדום היא בטיחותית, יעילה וחסרת כאבים בטיפול בנגעים של אקנה (Lee וחב' ב-Lasers Surgery Medicine משנת 2007, ו-Kwon וחב' ב-British Journal of Dermatology משנת 2013).
טיפול על ידי Intense pulsed light {להלן IPL):
מערכות IPL מועלות תוך התבססות על עקרונות הדומים ל-lasers: אנרגיית האור נספגת על ידי תאי יעד ספציפיים, המכילים כרומופורים בתוך העור. אנרגיה זאת מותמרת לחום\ תוך גרימת נזק לאזור היעד. בניגוד ל-lasers, מערכות IPL עושות שימוש באור רחב יריעה (560-1,200 ננומטר). גישה זו מעודדת חדירה ללא צורך ברמות אנרגיה מוגברות, ומאפשרת התמקדות בכרומופורים ספציפיים. הספיגה של אור אדום וכחול יכולה לשפעל פורפירינים תוך הפחתת השגשוג של C. acnes.
בנוסף, כרומופורים אנדוגניים בעור סופגים את הספקטרום הרחב של אור המשתחרר על ידי IPL, תוך גרימת נזק לכלי הדם המזינים את הבלוטות ה-sebaceous, וכתוצאה מכך מופחת גודל הבלוטות ותפקודן. נמצאה באופן מיקרוסקופי הפחתה משמעותית בדלקת על ידי שנמוך של tumor necrosis factor-α, והפחתה של גודל בלוטות ה-sebaceous בנגעים של acne vulgaris (Barakat וחב' ב-Dermatological Therapy משנת 2017).
IPL הוכח גם כיעיל ובטיחותי בטיפול הכרוך באקנה של היפר-פיגמנטציה (Wu וחב' באותו כתב עת משנת 2022). מחקר פרוספקטיבי הדגים שפילטרים וסקולריים צרים (בין 530-650 ננומטר לבין 900-1,200 ננומטר) ששימשו בטיפול IPL, השיגו יעילות גדולה יותר מאשר טיפול IPL בספקטרום רחב (Al-Quran וחב' ב-Clinical Cosmetic Investigation Dermatology משנת 2023).
תרפיה פוטו-דינמית (PDT):
בשיטה זו תכשירים שהם photosensitizing בשילוב עם טיפולי laser במינון נמוך יוצרים באופן מהיר ROS, שמגרה אפופטוזיס תאי, נמק, או מוות אימונוגני על ידי פראוקסידציה של ליפידים ונזק ל-DNA כמו גם נזק מיקרו-וסקולרי (Morton וחב' ב-Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology משנת 2020, ו-Huang וחב' ב-European Journal of Medical Chemistry משנת 2022).
PDT מציע מספר יתרונות לטיפול במפגעי עור. היתרונות של PDT כוללים:
1) דיוק בטיפול בנגע; PDT מאשר השמדה סלקטיבית של תאי עור ניזוקים או בלתי-נורמיים בלי לפגוע בתאים בריאים בסביבת הנגע. סלקטיביות זו היא בעלת יתרונות מובהקים.
2) לשיטה יתרון של אופי חודרני מינימלי, מה שמביא למשך התאוששות מהירה יותר ללא הצטלקויות.
3) טיפול סימולטני: נגעים אחדים יכולים להיות מטופלים בעת ובעונה אחת. יחד עם זאת, ל-PDT מספר מוגבלויות כגון עומק חדירה מוגבל, רגישות לאור, כאב או אי-נוחות במהלך הפרוצדורה, הצורך במספר תהליכי טיפול, וזמינות מוגבלת בתלות באזור הגיאוגרפי והאמצעים רפואיים.
PDT לאור היום אשר מוותר על משך הטיפול ומתבסס על אור השמש, נמצא כחלופה יעילה ונסבלת היטב לטיפול באקנה (Zhang וחב' ב-Photodiagnosis PhotodynamicTherapy משנת 2020). בעוד שהריכוז של חומצה aminolevulinic המשמש ב-PDT קונבנציונלי הוא 20%, PDT לאור היום עושה שימוש בריכוז נמוך יותר כגון % או אפילו 1.5%. ניסוי קליני שהשווה PDT באור אדום עם PDT לאור היום, מצא שהאחרון יעיל באותה מידה, עם פחות תופעות לוואי (Slutsky-Bank וחב' ב-Journal of Cosmetic Dermatology משנת 2021).
תרפיה פוטו-תרמלית (PTT):
תרפיה זו מהווה גישה חודרנית מינימלית שעוררה עניין רב בשנים האחרונות. טכניקה זו בעיקר נסמכת על ידי שפעול של מרכיבים המגורים על ידי אור דרך קרינה אלקטרומגנטית, כגון תדירות-רדיו, מיקרוגלים, ולייזרים בספקטרום האינפרה-אדום הקרוב, או על ידי אור נראה, כדי להפוך אנרגיה לחום. מחקרים קודמים הדגימו את היעילות הפוטנציאלית של PTT בטיפול במצבי אקנה נשנים. יתרונות של שיטה זו כוללים טוקסיות סיסטמית זניחה, תופעות לוואי דלקתיות מקומיות מינימליות, הפחתת חומרה מהירה ויעילה של אקנה, ויתרונות מתמשכים בגין ההתמקדות בבלוטות sebaceous.
אנליזות של חשיפה בתר-לייזרים, הכוללות מיקרוסקופיה ובחינה היסטולוגית, הצביעו על שינויים סלקטיביים ברקמה סב-פוליקולרית (Fuchs וחב' ב-Lasers Surgery Medicine משנת 2019). מחקרים קליניים באדם אישרו את היעילות של טיפול אולטרה-סוני בגרגרים silica gold בהרס של בלוטות sebaceous ללא גרימת נזק לעור הסביבתי (Paithankar וחב' ב-Journal of Invest Dermatology משנת 2015). מריחה מקומית של מלחי זהב כשלעצמה מפחיתה את הפעילות של ה- NLRP3 inflammasome במודל של עכבר, כולל השפעה פוטנציאלית נוגדת אקנה (Yang וחב' ב-Biomol Therapy משנת 2020).
נמשיך ונדון בטיפולים ב-acne במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
04/05/2025
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
