אצירת שתן (urinary retention) כרונית: גורמים והתנהלות

פרופ' בן-עמי סלע, המכון
לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת
תל-אביב.

פרשת המקרה:
גבר בן 68 שנה מתלונן על עייפות שהולכת ומחמירה, בחילה ואובדן תיאבון. הוא מדווח
על תסמינים מינימליים של מערכת השתן, אך מתאר אפיזודות על הרטבה בשעות השינה
בחודשים האחרונים.
בבדיקה, הוא לא נראה במיטבו באופן כללי. אין לו כאבי בטן, אך בבדיקה בה מתופף
הרופא עם אצבע האמה באזור הבטן התחתונה עד לאזור הטבור נשמע קול עמום (dull percussion). המטופל
עדיין מטיל מימיו, אך בבדיקות מעבדה דחופות המתבצעות יש ראיות לפגיעה כלייתית
חריפה.   

אצירה כרונית של שתן היא
תרחיש שכיח של גברים המגיעים לרופא המשפחה, כאשר בנשים תופעה זו פחות שכיחה (Mevcha ו-Drake ב- Indian Journal of
Urology משנת 2010).
תרחיש זה אינו מזוהה לעתים קרובות, כיוון שתסמיניו מתקדמים בקצב אטי, והם אינם
חמורים. מטופלים עם אצירת שתן חריפה, אינם מרוקנים את כל השתן בשלפוחית וסובלים
לעתים מכאבים בעת מתן שתן (Negro ו-Muir ב-British Journal of Urology International משנת 2012).
לעומת זאת, אלה עם אצירת שתן כרונית מתרוקנים ללא כאב.

לאצירת שתן כרונית יש 2
תת-סוגים: הצורה השכיחה יותר ידועה כ-low pressure chronic retyention (להלן LPCR), והצורה האחרת היותר חמורה אם כי פחות
שכיחה שהיא ה-high pressure chronic retention (להלן HPCR) (על פי George וחב' ב-British Medical Journal משנת 1983).

המושגים "גבוה"
ו"נמוך" מתייחסים ללחץ בשלפוחית השתן בסיומה של ההתרוקנות, אך למעשה HPCR מתייחס לאלה
עם תפקוד כלייתי לא תקין, ו/או עם מצב של הידרונפרוזיס,  שמשמעותו 
"מיימת הכליה", שהוא מצב בו אגן הכליה מתרחב, לרוב בשל הפרעה
לזרימה התקינה של השתן דרך הכליה שגורמת להצטברות שתן. לעומת זאת, אלה עם LPCR הם בעלי
תפקוד כליות תקין, וכליות נורמליות. יש כמובן תרחיש בו אלה עם אצירת שתן כרונית,
מגיעים למצב של אצירת שתן מלאה, ואינם יכולים להתרוקן כלל ועיקר. 

כיצד ניתן להעריך את מצבו של הנבדק?
מטופלים עם אצירת שתן כרונית, בדרך כלל אינם מתלוננים על כאבי בטן, או על תסמינים
של דרכי השתן, אפילו אם הם מגיעים לרופא המשפחה עם פגיעה כלייתית.
זה לא בלתי רגיל שאצירת שתן כרונית מתגלה באופן מקרי, כאשר נפח השתן השארי נמצא
גדול מאוד במהלך בדיקה רדיולוגית, שנועדה במקור לזהות תסמינים אחרים. תופעה זו
שכיחה באלה עם LPCR. מיעוטם של המטופלים המגיעים עם נזק כלייתי חריף, המחייב הפניה
לטיפול אורולוגי כגון ניתוח דחוף. 

מה ניתן לכסות בהיסטוריה ובבדיקת
המטופל?
א) תסמינים של דרכי השתן
התחתונות:
תסמיני התרוקנות כגון הססנות בתחילת התרוקנות השתן, טפטוף השתן, זרם שתן מקוטע ולא
רציף; הרטבה לילית של מצעי המיטה; תדירות מתן שתן בלילה, דחיפות בצורך להשתין.

ב) היסטוריה רפואית רלוונטית:
עצירות, דלקות בדרכי השתן, המאטוריה (דם בשתן), אבנים בדרי השתן, טיפולים חודרניים
קודמים בדרכי השתן כגון צנתור, אוניתוח בלוטת הערמונית.

ג) היסטוריה תרופתית:
תרופות שכיחות הנצרכות בהקשר לבעיות בדרכי השתן, כגון חוסמי α, 5-α reductase, תכשירים
אנטי כולינרגיים, נוגדי קרישה, תכשירים אנטי-טסיות, תכשירים השפיים על תפקוד
הכליות.
תכשירים אנטי-כולינרגיים שעלולים לגרום לאצירת שתן הם: darifenacin (שם מותג Enablex), fesoterodine (שם מותג Toviaz), flavoxate (שם מותג Urispas), oxybutynin (שם מותג Ditropan), solifenacin (שם מותג Vesicare), tolterodine (שם מותג Detrol) ו-trospium  (שם מותג Sanctura).

תרופות עם תכונות
אנטי-כולינרגיות: תכשירים נוגדי דיכאון, אנטי-היסטמינים, תכשירים לטיפול
בפרקינסון, תכשירים להרפיית שרירים, תכשירים אנטי-פסיכוטיים, תכשירים מרחיבים דרכי
אוויר, משככי כאבים כגון קודאין, fentanyl ומורפין.

ד)  בדיקות כלליות ואבדומינליות:
תסמינים של בצקת היקפית, יתר לחץ-דם, אי-ספיקת לב ו-uremia (עודף urea 
בדם). שלפוחית שתן נמושה לאחר מתן שתן, בדיקה חיצונית של המבושים, בדיקה
דיגיטלית-רקטאלית לבירור מצב הערמונית. 

זיהוי של הִתְרַחֲבוּת או
הִתְמַתְּחוּת (distention) שלפוחית השתן בעת בדיקה פיזית, עשויה לסייע בהחלטה על הצעד הבא
בהתנהלות עם תרחיש זה. מישוש שלפוחית השתן עלול להיות קשה, במיוחד במטופלים
עבי-כרס. תיפוף על גבי השלפוחית עשוי להיות אמין יותר, כתוצאה מההבדל הברור בין
מעלה הבטן המהדהד בגלל הגז שבמעי, לבין המענה העמום של הבטן התחתונה בגלל הנוזל
בשלפוחית הלא מרוקנת.

בגברים עם בעיות התרוקנות
שתן, יש לבדוק את הפין לאפשרות של phimosis שהוא מצב שבו לא ניתן להפשיל את העורלה מעבר לעטרה, וכן לבדוק את
תעלת השופכה לאפשרות של היצרות פתח השופכה שהיא מצב רפואי שבו פתח שופכת השתן נעשה
צר, ומשפיע על זרימת השתן היוצא מן הגוף. בדיקה רקטלית מומלצת לקבוע את מצב
הערמונית , ולאפשרות של סרטן הבלוטה.

מהן הבדיקות הנוספות ?
א) מקלון (dipstick) של השתן:
פרוטאינוריה ומיקרו-המטוריה, יכולה להצביע על סימנים של פגיעה כלייתית חריפה
המתאימה ל-HPCR. הנוכחות של לויקוציטים וניטריטים יכולה להצביע על הישנות של
זיהום בדרכי השתן.
ב) בדיקות דם: מטופלים HPCR מפתחים
תסמינים וסימנים של פגיעה כלייתית חריפה, ובדרך כלל הם בעלי ביוכימיה כלייתית
א-נורמלית עם רמות קראטינין גבוהות והפחתה בקצב הסינון הגלומרולי (GFR).
לעומת זאת, מטופלים עם LPCR הם בעלי תפקוד כלייתי תקין. ספירת-דם מלאה שימושית לשלול זיהום או
uremia כרונית.
אין המלצה לבצע מדידת PSA כבדיקת קו-ראשון בהערכת אצירת שתן, שכן פגיעה כלייתית, החדרה של
צנתר לדרכי השתן, ואצירת שתן, כל אלה יכולים להשפיע באופן בלתי ניתן לחיזוי של
תוצאת PSA.
ג) בדיקת אולטרה-סאונד:
אם ניתנת לביצוע במסגרת של משרד הרופא או מרפאת חוץ, סריקת אולטרה-סאונד לאחר הטלת
שתן, יכולה לסייע בהערכה כמותית של נפח השתן השארי.

בדיקת אולטרה-סאונד של דרכי השתן מומלצת לכל המטופלים עם אצירת שתן כרונית. שכן
היא עשויה להבדיל בין אלה עם HPCR ו-LPCR.
יש לבקש בדיקה זו עבור גברים עם תפקוד כליה בלתי-תקין שאובחן רק לאחרונה.
גברים עם HPCR לעתים קרובות לוקים מהידרונפרוזיס חד צדדית או דו-צדדית, משלפוחית
שתן מוגדלת ומנפח גדול יחסית של שתן שארי. לעומתם, גברים עם LPCR, מראים גם כן נפח שלפוחית מוגדל ושתן שארי,
אך אינם סובלים מהידרו-נפרוזיס.

Law pressure chronic retention:
גישה שמרנית של המתן והשגח, מקובלת כאשר התסמינים הם מתונים בהקשר של תפקוד כלייתי
תקין. צנתור יכול להימנע במטופלים א-תסמיניים, גם אם נפח השתן השארי גבוה אצלם, עם
תפקוד כליה תקין ללא הידרונפרוזיס, אך מטופלים אלה צריכים להיות בהשגחה אם נפח
השתן השארי גדול מ-500 מיליליטר.
יש לשקול הפסקת צריכת תרופות שעלולות להגביר אצירת שתן.
מעקב והשגחה במרפאת-חוץ לגבי נפח השתן השארי חייבת להיות חלק מההתנהלות לגבי
מטופלים עם LPCR (Bates וחב' ב-British Journal of Urology International משנת 2003).

High pressure chronic retention:
הפנייה
לטיפול שניוני אצל אורולוג לצנתור מוקדם, מומלצת למטופלים עם אבחון של חשש ל-HPCR, בפרט אם יש
ראיות לתפקוד כלייתי פגוע, או להידרונפרוזיס בסיוע בדיקת אולטרה-סאונד. מטופלים
יכולים לפתח המטוריה.

בדיקות דם של המטופל בראשית
סיפורנו, הראו רמת קראטינין של 7.4 מיליגרם/דציליטר, הערכה של GFR נמוכה של 18
מיליליטר/דקה.
באשפוז הוא צונתר מה שגרם להפרשה של 1.2 ליטר שתן.
סריקת אולטרה-סאונד של דרכי השתן, גילתה הידרונפרוזיס דו-צדדי. ב-24 השעות שלאחר
מכן, הוא הפריש 3.5 ליטר שתן, ובשלושת הימים בהמשך, רמת הקראטינין ירדה בהדרגה עד
ל-2 מיליגרם/דציליטר.
האיש שוחרר לביתו עם צנתר קבוע למשך שבוע כדי להמשיך את המעקב על רמת הקראטינין.
כאשר תפקוד הכליות עבר נורמליזציה, עבר האיש לאחר 6 שבועות כריתת בלוטת הערמונית.
כעת האיש מפריש שתן כהלכה, עם תסמינים מעטים של דרכי השתן.   

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע