חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

אספירין למניעה ראשונית של מחלת לב: הגיע הזמן לשקול מחדש גישה זו

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

במשך עשרות השנים האחרונות הקהילה הרפואית הייתה עדה לשיפור משמעותי בתוצאות של אירועים קרדיו-וסקולריים, אך אף-על-פי-כן התחלואה והתמותה מתחלואה קרדיו-וסקולרית (להלן CVD) נותרו גורם מוביל בעולם כולו.
אסטרטגיות מניעתיות חייבות להתייחס להיבטים השונים של מנהגי אורח-חיים של המטופלים, כולל תזונה בריאה, פעילות גופנית והפסקת עישון והפחתת עקה נפשית (Arnett וחב’ ב-Circulation משנת 2019). באופן טבעי הגישה הטיפולית התרופתית ניצבה בראש כאשר המטופל נמצא בדרגת סיכון גבוהה ל-CVD.

 

בהתבסס על נתונים אפידמיולוגיים, כוח המשימה האמריקני למניעת תחלואה (USPSTF) עדכן בשנת 2016 את המלצותיו בדבר השימוש באספירין למניעה ראשונית של CVD (Berger וחב’ ב-JAMA משנת 2016, ו-Bibbins-Domingo ב-Annals of Internal Medicine מאותה שנה).
אך המלצות USPSTF משנת 2022, שיקפו סטייה מההנחיות הקודמות של גוף מייעץ זה, בכך שהדגישו שההחלטה האם להתחיל בטיפול באספירין במינון נמוך (75-81 מיליגרם ליום) על מנת למנוע CVD במבוגרים בקבוצת הגיל של 40-59 שנה, בעלי סיכון של 10% ומעלה ל-CVD, החלטה זו צריכה להיות של המטופל עצמו, וכן ממליץ USPSTF נגד התחלת טיפול עם אספירין במינון נמוך במבוגרים בני 60 שנה ומעלה (Baigent וחב’ ב-Lancet משנת 2009, ו-Zheng ו-Roddick ב-JAMA משנת 2019).
אכן, ההמלצות משנת 2022, לא רק נבדלות מאלו של 2016 בהקשר של שתי קבוצות הגיל האמורות לסייע בהחלטה האם לטפל או לא לטפל עם אספירין, אך גם בקביעה שאין די מידע שיתמוך בקביעה שאספירין במינון נמוך מפחית את הסיכון לסרטן המעי הגס, ולתמותה (Davidson וחב’ ב-JAMA משנת 2022, Guirguis-Blake וחב’ באותו כתב-עת מאותה שנה, ו-Dehmer וחב’ באותו כתב-עת מאותה שנה).
אך שתי ההמלצות משנת 2016 ו-2022 תמימות דעים בהזכירן לנו שהתועלת הקלינית של אספירין במינון נמוך היא שולית, וצריכה להישקל בזהירות כנגד הסיכון הידוע לכל בדבר דימומים חמורים.

 

בדומה לגישה של USPSTF, גם הנחיות אחרות ממליצות על החלטה בדבר צריכת אספירין, המבוססת על היחס בין תועלת לסיכון. הקולג’ הקרדיולוגי האמריקני, ואיגוד הלב שם (AHA) ממליצים שמינון נמוך של אספירין (75 עד 100 מיליגרם ליום) יכול להילקח בחשבון כמניעה ראשונית של CVD בקרב קבוצה נבחרת של מבוגרים בני 40-70 שנה המצויים בסיכון גבוה ל-CVD, אך לא בקרב אלה המצויים בסיכון מוגבר לדימומים.
לא מומלץ על צריכת אספירין על בסיס שגרתי למניעה ראשונית של CVD במבוגרים מעל גיל 70 שנה, או בקרב מבוגרים בסיכון מוגבר לדימומים.
האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה מציע שצריכת אספירין במינון נמוך, תילקח בחשבון בקרב מבוגרים בסיכון מאוד גבוה ל-CVD (Visseren וחב’ ב-European Heart Journal משנת 2021). האיגוד האמריקני של רופאי המשפחה תומך בהמלצות ה-USPSTF משנת 2016.

 

כיום ניתן להתייחס לצריכת אספירין במבוגרים בסיכון קרדיו-וסקולרי מוגבר בהתבסס על היכולת להעריך באופן מדויק את הסיכון לאירועים עתידיים קרדיו-וסקולריים (Berger וחב’ ב- Journal of American college of Cardiology משנת 2010).
בעוד שכלים רבים קיימים לחישוב הסיכון לאירועים קרדיו-וסקולריים, מחשבונים להערכת סיכון זה נוטים להעריך ביתר סיכונים באוכלוסיות בהן הסיכון הקרדיו-וסקולרי נמצא בדעיכה (Lloyd-Jones וחב’ ב-Circulation משנת 2019).
הערכה של סיכון קרדיו-וסקולרי היא אף מסובכת יותר כיוון שהסיכון אינו סטטי. אם נבדקים מאמצים אורח חיים בריא יותר, מפסיקים לעשן, ומשפרים את רמות הליפידים בדמם ואת לחץ הדם, ברור שהסיכון העתידי לאירועי לב יורד. חיוני למצוא דרכים חדשות לזיהוי אנשים עם סיכון קרדיו-וסקולרי מוגבר.

 

תרפיה פרמקולוגית המשמשת באופן מסורתי למניעה ראשונית שלCVD , כוללת תכשירים להפחתת רמת הליפידים בדם כגון סטטינים, הורדת לחץ הדם, הורדת רמת גלוקוזה בדם, ותרפיה נוגדת טסיות עם אספירין.
מסורתית, סטטינים מומלצים למניעה ראשונית של CVD באלה עם רמה גבוהה של LDL) ובדומה קיימים עשרות תכשירים להפחתת לחץ הדם. לעומת זאת, אספירין אינו נצרך בפרטים בהתבסס רק על פעילותו נוגדת הטסיות. אך אם בידי הקלינאי היה נתון כלי יוכל לנבא על אירוע ממשמש ובא בו יש לטסיות תפקיד מרכזי, צריכת נוגדי טסיות ובהן אספירין הייתה כמובן סבירה למניעת התקף לב ראשון, או אירוע מוחי.


התרשים מבטא את הדרך לחקור את היתרונות לעומת הסיכונים של אספירין במטופלים בהתבסס על פנוטיפ הטסיות שלהם.

 

אחת הבדיקות המודרניות ידועה כ-light transmission aggregometry שהפכה סטנדרטית למדידה של תפקוד טסיות ונמצאת בשימוש עקבי על ידי המטולוגים לזהות נבדקים עם טסיות שאינן מתפקדות, או כאלה עם סיכון לדימום.
ב-20 השנים האחרונות למדנו שצימות (aggregation) של טסיות בתגובה לגירוי על ידי אגוניסט במינון תת-מרבי, עשוי לזהות נבדקים עם פנוטיפ היפר-ריאקטיבי של טסיות (Yee וחב’ ב-Blood משנת 2005, ו-Berger וחב’ ב-Thrombosis & Haemostasis משנת 2013).
אך בגלל העלות, משך זמן הבדיקה והמורכבות של מדידת צימות טסיות בשגרת מעבדת קרישה, בדיקה זו מעט בעייתית. כדי להימנע ממגבלות אלו, מתגבר כיום ביצוע של platelet transcriptome profiling על מנת לקבל הערכה של פנוטיפ הטסיות (Davizon-Castillo וחב’ ב-Arteriosclerosis & Thrombosis Vascular Biology משנת 2020).
נבדקים עם פנוטיפ היפראקטיבי של טסיות ואללה בסיכון למחלות הכרוכות בטסיות, מפגינים מתווים ספציפיים של transcriptome הטסיות (ראו תרשים) (Montenont וחב’ ב-Blood משנת 2016, ו-Dann וחב’ ב-Journal of American college of Cardiology משנת 2018).

 

מחקר בעצם הימים האלה בוחן את טביעת האצבע הגנטית של טסיות, על מנת לזהות פרטים עם פנוטיפ היפר-אקטיבי של טסיות שעלול לסבך אותם בקרישיות-יתר.
הבנה טוב יותר של מתווים גנטיים אללה, עשוי להנחות את הבחירה בתרפיה נוגדת הטסיות האופטימלית למניעת אירועים קרדיו-וסקולריים. יתרה מכך, הסיכון לדימומים מוגבר באלה עם רמת טסיות נמוכה (Vinholt וחב’ ב-Clinical Chemistry & Laboratory Medicine משנת 2019).

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
12/06/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים