אנמיה במבוגרים בגיל המתקדם – אנמיה היא תרחיש שכיח במבוגרים מעל גיל 60 שנה

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית 
וביוכימיה,  פקולטה לרפואה,
אוניברסיטת תל-אביב.

אנמיה היא תרחיש שכיח במבוגרים מעל גיל 60 שנה. בהתחשב באחוז ההולך
וגדל של קשישים באוכלוסייה, ובתחלואה ואף בתמותה שעלולה להיגרם עקב אנמיה, רופאי
המשפחה אמורים לשנן לעצמם את עקרונות האבחון של אנמיה ואת ההתנהלות בתרחיש זה.
אנמיה הוגדרה היסטורית כרמת המוגלובין הנמוכה מ-12 גרם/דציליטר בנשים, או מתחת
ל-13 גרם/דציליטר בגברים (דו"ח של ה-WHO משנת 1968). אך ערכים אלה מלפני 50 שנה שנותרו בעינם ממש עד
לאחרונה כאשר חל עדכון של נתונים אלה לאחר הסקר השלישי הלאומי הנרחב של בריאות
ותזונה (NHANES),
שנערך בשל ברבגוניות ברמות המוגלובין בהתאם לגיל, מגדר ומוצא אתני שחור, שבאה לביטוי
בטבלה הבאה:

                  סף הערכים התחתון המוצע לרמות המוגלובין

 מגדר             גזע             גיל (שנים)               רמת המוגלובין (גרם/דציליטר) 

גברים            לבן                 20-59                           13.7

                                 60
ומעלה                        13.2

           שחור               20-59         
                  12.9  

                                 60
ומעלה                        12.7

נשים              לבן                למטה מגיל 20                  12.2

(לקוח מ-Beutler
ו-Waalen
ב-Blood משנת 2006).

שכיחות אנמיה במבוגרים:
סך השכיחות של אנמיה במבוגרים בגיל היותר מתקדם הוא 17%, עם ההתפלגות
הבאה: 7-11% במתגוררים במגורים קהילתיים לקשישים, 47% למתגוררים בבתי-אבות, ו-40%
בקשישים מאושפזים (Gaskell
וחב' ב-BMC Geriatrics
משנת 2008, ו-Stauder
ו-Thein ב-Hematologica משנת 2014).
רוב המטופלים הללו לוקים באנמיה קלה עם רמת המוגלובין של 11
גרם/דציליטר ומעלה, אך גם אנמיה קלה כזו עלולה להיות מקור לתחלואה ולתמותה (Bross וחב' ב-American Family Physician משנת 2010, Zakai וחב' ב-American Journal of Hematology
משנת 2013, Patel
ו-Gurainik
ב-Hematologica
משנת 2009, ו-Hong
וחב' ב-Neurology
משנת 2013).

אנליזה פרוספקטיבית של 3,758 נבדקים בגיל 65 שנה ומעלה, העלתה שאנמיה
שאובחנה זה עתה כרוכה בעלייה של 39% בתמותה, בכל ירידה של 1 גרם/דציליטר ברמת
המוגלובין.
מחקר פרוספקטיבי בבריטניה (Joosten וחב' ב-BMC Geriatrics
משנת 2016), שכלל 220 מטופלים בגיל ממוצע של 83.6 שנה, מצא שאנמיה כרוכה בהגברת
תמותה מסיבות כלשהן במהלך שנה לאחר האשפוז.
הגורמים הקשורים לעלייה בתחלואה במקרים של אנמיה הם ירידה בתנועתיות
ובאיכות החיים, וסיכון מוגבר של עייפות, דיכאון, שיטיון, דֶליריוּם בקשישים
מאושפזים (הזיות וירידה קוגניטיבית), ונפילות. תמותה שעלולה להיגרם מאנמיה כרוכה
בטיפולים כירורגיים ובמחלות כליות ולב ממושכות.

אלה המתגוררים בדיור קהילתי עם אנמיה, לוקים בעיקר בתנועה מוגבלת,
בעיות יציבות וקושי להתרומם ממצב של ישיבה על כיסא (Shaves וחב' ב-Journal of Ameican Geriatric Society משנת 2002
, ו-Penninx
וחב' ב-Amrican Journal of Medicine משנת 2003).
כללית, כשליש מהקשישים עם אנמיה סובלים מחסר תזונתי הכולל חסר ברזל
מבעיות ספיגה כגון אלו עם ממאירות במעי, כשליש סובלים ממחלות דלקת או כליות
כרוניות, ועוד שליש עם סיבות בלתי ידועות (Gurainik וחב' ב-Blood
משנת 2004).

אבחון האנמיה:
יש אנשים עם אנמיה שאינם תסמיניים מבחינה קלינית ובהם תאובחן האנמיה
בהתבסס על בדיקות מעבדה. במקרים חריפים, התסמינים עלולים להתבטא בסחרחורות, לחץ-דם
נמוך והתעלפויות.
אנמיה כרונית יכולה להיות א-תסמינית, אך במקרים חריפים הפחתה בהולכת
חמצן לרקמות תבוא לביטוי בחולשה, עייפות, קוצר נשימה, והחמרת תסמינים אחרים כתעוקת
חזה, אי-ספיקת לב, מחלת כליות כרונית ומחלה כרונית חסימתית ריאתית (COPD). מצבים אלה שכיחים יותר
בקשישים ולכן אבחון אנמיה עלול להיות מוחמץ, אך תמיד יש לקחת אותו בחשבון.

בנוסף להתבטאות הקלינית, אבחון של אנמיה בקשישים עשוי להיעזר בקיומם
של  גורמי סיכון בקשישים. גורמי סיכון
השכיחים יותר בקשישים כוללים צריכת אלכוהול כרונית, תזונה לקויה, מחלת כליות
כרונית או מחלת כבד,

מפגעים מיאלו-דיספלסטיים, דימום במערכת העיכול, ממאירות, חסר
באנדרוגנים, ודעיכה התלויה בגיל בשגשוג של תאי גזע.
בירור ההיסטוריה של הנבדק צריך לזהות אירועים של דימום במערכת העיכול
(hematochezia),
צואה שחורה (melena)
או איבוד משקל בלתי מוסבר, יכולים להעיד על דימום בעבר במערכת העיכול.
זיהומים בעור יכולים להיות סממן של מערכת חיסון פגועה שעלול לרמוז על
תסמונת מיאלו-דיספלסטית (Pomeroy וחב' ב-American Journal of Medicine  משנת 1991) כאשר מתעורר
חשד של אנמיה ספירת דם כללית היא צו השעה.
אם אמנם יש אישור לרמת המוגלובין נמוכה בבדיקה זו, יש לברר מה הסיבה
לנתון זה, מה שעשוי לסייע בטיפול העתידי.
המדד החשוב ביותר בהקשר זה הוא MCV או mean corpuscular volume דהיינו נפח הכדוריות
האדומות: כדוריות אלו יכולות להיות מיקרוציטיות (נפח של פחות מ-80 ממ"ק),
נורמוציטיות (נפח של 80-100 ממ"ק) או מאקרוציטיות (נפח מעל 100 ממ"ק).

אנמיה מיקרוציטית ונורמוציטית-התבטאות קלינית חופפת:
אנמיות מיקרוציטיות ונורמוציטיות שכיחות ביותר בין קשישים. למרות
שאנמיה מיקרוציטית נובעת באופן קלאסי מחסר ברזל, ואילו אנמיה נורמוציטית נובעת
מתחלואה כרונית מסיבות לא ברורות, קיימת חפיפה בהתבטאות התסמינית של שתי צורות
אנמיה אלו.
אנמיה על רקע חסר ברזל מופיעה ב-11-57% מהמטופלים עם סרטן המעי הגס
והחלחולת (Coban
וחב' ב-Acta Hematologica משנת 2003, ו-Hamilton וחב' ב-British Journal of cancer משנת 2008).
לכן מדידת רמת פריטין בנסיוב הוא הצעד הראשון בהערכת נבדקים אלה (Guyatt וחב' ב-American Journal of Medicine
משנת 1990, Rimon
וחב' ב-Archives of Internal Medicine משנת 2002, ו-Koulaouzidis וחב' ב-European Journal of Internal
Medicine משנת 2009).

רמת פריטין נמוכה מ-19 ננוגרם/מ"ל היא ראייה חזקה לאנמיה על רקע
חסר ברזל, אך תרחיש זה יכול להופיע גם באלה עם רמות פריטין של מתחת 45
ננוגרם/מ"ל.
אמנם חסר ברזל פחות סביר בערכי פריטין שבין 45-100 ננוגרם/מ"ל,
אם כי לא ניתן לשלול אותו לחלוטין.
במקרים של רמת פריטין של 45-100 ננוגרם/מ"ל ניתן לבצע בנסיוב את
הבדיקה הידועה כ-soluble transferrin
receptor-ferritin index.
בבדיקה זו מודדים תחילה את ריכוזו בנסיוב של הקולטן המסיס של
טרנספרין, ומחלקים את תוצאת מדידה זו בריכוז פריטין בנסיוב לצורך קבלת ה-index. אם ה-index המתקבל
גבוה מ-1.5 זו הוכחה ודאית לחסר ברזל: במקרה זה יש לבצע בדיקת דם סמוי בצואה, כדי
לבחון אפשרות של אבוד דם בצואה ממקור גסטרו-אינטסטינאלי. יש לשקול ביצוע בדיקה קולונוסקופית
באותם נבדקים עם תוצאה חיובית של דם סמוי בצואה.

אם ה-index
המתקבל נמוך מ-1.5 הנתון שולל אנמיה על רקע חסר ברזל, יש לקחת בחשבון אנמיה של
מחלות כרוניות שהיא הסיבה הסבירה ביותר במיוחד בקשישים לאנמיה מיקרוציטית או
נורמוציטית.
בקשישים, אנמיה של מחלות כרוניות היא לעתים קרובות על רקע של מחלת
כליות כרונית.
 ניתן לאשש את האפשרות האחרונה על ידי מדידת
קראטינין בנסיוב ובעקבותיה לחשב את קצב הסינון הגלומרולארי (GFR). אם ה-GFR נמוך מ-60 מ"ל/דקה
יש אישור למחלת כליות כרונית, אך א ה-GFR גבוה מ-60 מ"ל/דקה האנמיה יכולה להיות מסיב בלתי ידועה
בעליל, או על רקע מחלה כרונית אחרת.
במקרה זה מומלץ על ביצוע צביעת משטח דם היקפי, וספירה של
הרטיקולוציטים.

אנמיה מאקרוציטית:
אם רמת הפריטין בנסיוב גבוהה מ-100 ננוגרם/מ"ל, , או אם מזהה
ספירת הדם הכללית MCV
גבוה המעיד על מאקרוציטוזיס, הסיבה לכך שונה לחלוטין מזו של חסר ברזל. השלב הראשון
הוא ביצוע ספירת דם כללית עם דגש על ספירת רטיקולוציטים, ואם זו מתקבלת בלתי
נורמלית, יש לקחת בחשבון תסמונת דיספלסטית או ממאירות.
ספירה מוגברת של רטיקולוציטים (עם נוכחות של מעל 2% רטיקולוציטים ביחס
לספירת האריתרוציטים כרוכה עם יצירה מוגברת במח העצם של אריתרוציטים, המוליזה,
טחול מוגדל, או איבוד דם. לעומת זאת ספירת רטיקולוציטים נמוכה יכולה להתרחש
בנבדקים עם חסר ויטמין B12 או חומצה
פולית.
חסרים אלה יכולים להתרחש באלכוהוליזם כרוני, או שהם עלולים לנבוע
מספיגה לקויה במעי כתוצאה מדיאטה דלה או לאחר ניתוח בדרכי המעיים (Allen ב-Food & Nutrition Bulletin משנת
2008).
שימוש מתמשך במעכבי משאבת המימן (PPIs), או באנטגוניסטים של
הקולטן של histamine H2,
או metformin
יכולים אף הם לגרום לחסר ויטמין B12
(Lam
וחב' ב-JAMA
משנת 2012, ו-Ahmed
וחב' ב-BMC Pharmacology &  Toxicology משנת
2016).
טיפול מושכל ומהיר בחסר של ויטמין B12 חיוני
ביותר, שכן המשמעות של חסר מתמשך של ויטמין זה, היא פגיעה במערכת העצבים
ובקוגניציה שאינה תמיד הפיכה (Moore
וחב' ב-International
Psychogeriatrics משנת 2012).
אבחון חסר ויטמין זה הוא כאשר רמת הוויטמין נמוכה מ-100-200
פיקוגרם/מ"ל. ניתן להגיע למסקנה על חסר אמיתי של ויטמין B12, על בסיס תוצאות מוגברות
של חומצה מתיל מלונית (MMA)
או של הומוציסטאין שהם מדדים יותר רגישים לאבחון חסר ויטמין זה בנבדקים עם רמות
תקינות של הוויטמין אך עם ממצאים קליניים המתאימים לחסר שלו (Stabler וחב' ב-Blood משנת 1990).

הטיפול באנמיה בקשישים:
הטיפול באנמיה בקשישים יכול להתבטא במספר אופנים. אשפוז ועירוי דם
יכול להילקח בחשבון אם האנמיה חריפה (ורמת ההמוגלובין נמוכה מ-7-8 גרם/דציליטר, או
כאשר תסמיניו של המטופל בולטים (Carson וחב' ב-Annals of Internal Medicine
משנת 2012).
טיפול משלים בברזל הוא סוג טיפול של קו ראשון, ותוצאותיו אף עשויות
לסייע לפענוח הגורם האטיולוגי לאנמיה.
יש סבירות בהתחלת הטיפול בתכשירים הניתנים באופן פומי, באלה מהמטופלים
שאין להם בעיות ספיגה במעי. אין לטיפול תכשירים אלה עם הארוחה כיוון שמזון עלול
להפריע לספיגת הברזל, ומקובל שנוטלים אותם לאחר הארוחה כדי להמעיט במידת האפשר
תופעות לוואי במערכת העיכול.
תכשירים המפחיתים את הפרשת חומצת הקיבה, עלולים גם להפריע בספיגת
הברזל, ולכן אין ליטול אותם בו-זמנית.

באופן קלאסי טיפול פומי מקובל הוא 325 מיליגרם ferrous sulfate שלוש פעמים ביום, שהא
שווה-ערך ל-100-200 מיליגרם של ברזל יסודי מדי יום. אלא שמינון זה כרוך בשיעור
גבוה של תופעות לוואי כגון צואה שחורה (עד 91% מהמטופלים במינון זה), תחושת
אי-נוחות בבטן ושלשולים (עד 70% מהמטופלים), בחילה והקאות (עד 67%)  ועצירוּת (עד 23%) (Rimon וחב' ב-American Journal of Medicine
משנת 2005).
למרות שיש רק מספר קטן של מחקרים שהתפרסמו באשר למטופל הקשיש, מחקרים
עדכניים מראים שמינונים נמוכים יותר של ברזל למספר מופחת של טיפולים יומיים, עשוי
להיות יעיל באותה מידה ואף עשוי למנוע תופעות לוואי חמורות (Liu ו-Kaffes ב-Journal of Gastroenterology & Hepatology European משנת 2012,
ו-Schrier
ב-Blood משנת 2015).
טיפול עם ברזל בצורה נוזלית במיץ תפוזים (להגברת הספיגה) במינון יומי של 15
מיליגרם, עשוי להיות יעיל,  עם מזעור
תופעות הלוואי. הטיפול המשלים המומלץ הוא למשך 6 חודשים, אף לאחר נרמול רמות הברזל
והפריטין, שהתרחש בדרך כלל תוך 6-8 שבועות של הטיפול הפומי.

אם הטיפול הפומי אינו יעיל ניתן לתת אותו בעירוי לווריד (Goodnough ו-Schrier ב-American Journal of Hematology
משנת 2014).
טיפול בעירוי יכול להיות רלוונטי בעיקר בקרב אלה שעברו ניתוח בריאטרי לקיצור קיבה
או מעי, כריתת קיבה, קיצור הדרך בין הקיבה לתריסריון, או ניתוחי מעי קטנים אחרים.
במטופלים אלה עירוי ברזל יכול להיחשב כטיפולי קו-ראשון (Chertow ב-Nephrology, Dialysis & Transplantation משנת 2006,
ו-Auerbach ו-MacDougall ב-Blood Transfusion משנת 2014).

תופעות לוואי של עירוי ברזל נדירות, והן יכולות להסתכם בריאקציות אלרגיות, ירידה
בלחץ הדם, קוצר נשימה, כאבי בטן, כאבים בחזה, כאבי גב, בחילות והקאות.
תופעות לוואי מסכנות חיים מעירוי ברזל. בדרך כלל נותנים 1-5 עירויים כאלה, מלווים
על ידי מדידות מעבדה 6-8 שבועות לאחר העירוי המסכם (Kitsati וחב' ב-Hematologica משנת 2015). מטופלים עם
צליאק יכולים להגיב באופן חלש יותר לעירוי ברזל (Carroccio וחב' ב-Digestive Diseases Science משנת
1998).

טיפול משלים לוויטמין B12 וחומצה פולית יכול להינתן פומית במינון של 1 מיליגרם ליום, אך
ניתן גם לתת  עירוי של שני חומרים אלה (Butlier וחב' ב-Family Practice משנת 2006).
במקרים של חסר בחומצה פולית וגם חסר בוויטמין B12, יש לטפל קודם כל על ידי
מתן טיפול משלים ב-B12,
שכן מתן מקדים של חומצה פולית עלול למסך את החסר בוויטמין (Selhub וחב' ב-Proceedings of the National Academy of Sciences USA משנת 2007).  

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.