Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

אנדומטריוזיס – האבחון והטיפול באנדומטריוזיס – חלק ב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק א' לחץ כאן

 

הסיבה להתפתחות אנדומטריוזיס אינה ברורה יש תיאוריה המעלה אפשרות של זרימה הפוכה של נוזל הווסת, בה לכאורה תאי רירית הרחם נעים בחזרה דרך החצוצרות לחלל הבטן, במקום להיפרש מהגוף כדם וסתי.
תאי רירית רחם אלה, נטמעים באיברי האגן ומשגשגים שם עד להיווצרות נגעים והידבקויות.
אולם, סברה זו אינה מסבירה כיצד נשים שרחמן נכרת יכולות להמשיך ולפתח אנדומטריוזיס.
גם המודל הגנטי אינו מוצק, שכן למרות שיש נטייה משפחתית ללקות באנדומטריוזיס, ישנן נשים רבות עם המחלה למרות שהן יחידות במשפחתן עם המחלה.
תאי רירית הרחם נודדים כנראה דרך הדם או דרך מערכת הלימפה, וזו כנראה הסיבה שמוצאים אותם לעתים נדירות באיברים מרוחקים כמו המוח והריאות.

 

טיפול רפואי:

אנדומטריוזיס היא מחלה כרונית הדורשת טיפול מתמיד. הטיפולים הרפואיים נחשבים מדכאים ומטרתם העיקרית היא למנוע הישנות המפגע והפחתת התסמינים שלו. סקירה סיסטמטית מצאה שבין 17-34% מהמטופלות שהיו במעקב סבלו מהישנות התסמינים במהלך 12 חודשי המעקב הראשונים.
סקירה זו הצביעה על כך שחומרת המחלה מגבירה את הסיכון להישנותה (Becker וחב' ב-Fertility & Sterility משנת 2017).

 

להלן האלגוריתם של טיפול באנדומטריוזיס:

במקרה החשוד לאנדומטריוזיס באישה השואפת להרות יש להתייעץ עם הגינקולוג המטפל בדבר אפשרות של ניתוח לפרוסקופי. במקרים של נשים שאינן מתכננות הריון, קיימות שתי אפשרויות: נשים עם תסמינים נוספים המדאיגים בהקשר של אנדומטריוזיס המעמיקה לחדור, יש לבצע בדיקת MRI ובהתאם לממצאי בדיקה זו יש לתכנן את הצעדים הנדרשים.
אפשרות שניה היא להתחיל בטיפול אמפירי עם אמצעי מניעה הורמונליים של הקו הראשון ולבצע אולטרסונוגרפיה טרנס-וגינלית, ואם אין שיפור להתחיל בטיפול קו-שני תוך התייעצות והערכה לגבי אפשרות של ניתוח לפרסקופי.

 

טיפול הורמונלי הוא הטיפול הבסיסי והעיקרי והוא מתמקד בדיכוי אסטרוגן, בעיכוב שגשוג הרקמה ובהפחתת דלקת. תרופות אנטי-דלקתיות לא סטרואידליות (להלן (NSAIDs יעילות במצבים של כאבי מחזור ראשוניים, ויכולות להיות מוצעות במקביל לתכשירים הורמונליים למניעת הריון. יחד עם זאת, סקירת Cochrane משנת 2017 לא מצאה די ראיות ש-NSAIDs מפחיתות באופן משמעותי את הכאבים באנדומטריוזיס (Brown ו-Farquhar ב-Cochrane Database Systematic Review משנת 2014, ו-Brown וחב' באותו כתב עת משנת 2017).

תכשירים הורמונליים למניעת הריון, בצורת גלולות פומיות, מדבקות עוריות או טבעות נרתיקיות נחשבים כטיפולי קו-ראשון. למטופלות עם תסמינים חמורים או עיקשים, או כאלו עם הוריות-נגד לטיפול מונע הריון הורמונלי משולב, ניתן לחשוב על טיפולים הורמונליים חלופיים (Rafique ב-Clinical Obstetrics & Gynecology משנת 2017).
טיפולים הורמונליים נמשכים לרוב עד למועד בו המטופלת מבקשת להרות או עד שהנשים המטופלות מגיעות לגיל המעבר, בו משתפרים לרוב התסמינים במקביל לירידה ברמת האסטרוגן. קיימת גם אפשרות לטיפול עם קנאביס רפואי לשיכוך הכאבים.

 

מספר ניסויים קליניים אקראיים ומבוקרים הראו שטיפול משולב עם תכשירים מונעי הריון יעיל להפחתת כאבים ומניעת הישנות התסמינים לאחר ניתוח.
טיפול הורמונלי משולב של תכשירים מונעי הריון, מדכא את פעילות השחלות, גורם לדה-סידואליזציה של הרקמה האנדומטריוטית, ומאט את התפתחות המחלה.

 

שיטת טיפול על ידי מתן פרוגסטין (שהוא פרוגסטרון סינטתי) בלבד, נחשבת גם היא כחלופת טיפול של הקו הראשון, והיא ננקטת כטיפול בנשים שאינן סובלות טיפול עם אסטרוגן, או שיש לגביהן הוריות נגד טיפול עם אסטרוגן. התכשיר vizabel (שם מותג Diagnost) מפחית כאבים על ידי שהוא מונע את הגודל ואת מספר התאים האנדומטריים פרוגסטרון מדכא את הביוץ ומונע השרשת הבייצית המופרה ברקמת רירית הרחם, ומפחיתה את צמיחת הנגעים האנדומטריים. מחקרים מראים יעילות הטיפול עם פרוגסטרון להפחתת כאבים באגן, או כאבים בעת המחזור.
שימוש בהתקן תוך רחמי המשחרר levonorgestrel כרוך אמנם בפחות תסמינים מכאיבים, אך הוא אינו מסייע להפחת בכאבי ביוץ.
תכשיר נוסף המבוסס על פרוגסטרון בלבד הואcerazette שהיא גלולה פומית למניעת הריון המאושרת לנשים בנות 18 שנה ומעלה עם אנדומטריוזיס בהפחיתה כאבי אגן כרוניים, כאבי מחזור וכאבים בעת קיום יחסי מין.
בחלק מהמטופלות. Cerazette מכילה את ההורמון הסינטתי desogestrel העובר במהירות מטבוליזם והופך ל-3-keto-desogestrel שהוא המטבוליט הפעיל ב-cerazette והוא פועל על ידי הפחתת ההפרשה של gonadotropin-releasing hormone (להלן GnRH) מההיפותלמוס. בכך הוא מונע את יצירת הורמוני המין התלויים ב-GnRH כמו אסטרוגן, LH ו-FSH, ובכך חוסם את מעגל המחזור ומפחית את הכאבים האנדומטריוטיים.

 

ניסוי אקראי, כפול סמיות בהשתתפות 71 נשים מתנדבות בריאות שהיו במעקב לאורך 13 מחזורים חודשיים הראה שנטילה יומית של 75 מיקרוגרם של desogestrel, מנע את הביוץ ב-97% מתוכן, בהשוואה למניעת ביוץ ב-71.9% ממשתתפות הניסוי שטופלו עם levonorgestrel.
תופעת הלוואי השכיחה ביותר במטופלות עם cerazette הוא דימום כבד יותר בעת המחזור, אם כי לאחר טיפול של חודשיים דימום זה פחת.
השכיחות של כאבי ראש, acne, בחלות, כאבי שדיים וגיניטיס וכאבי מחזור בטיפול עם cerazette, הייתה דומה לתופעות לוואי אלו במטופלות עם levonorgestrel.

 

קו טיפולים שני כולל אנטגוניסטים של הקולטן של GnRH וכן התכשיר danazol. דנזול הוא אנדרוגן סינטטי אשר מעלה את רמת הטסטוסטרון החופשי ע"י קישור לחלבון הנשא. כמו כן דנזול מעכב ייצור הורמוניים סטרואידליים בשחלה, ומפריע להפרשת FSH ו -LH מהשחלה.
בנוסף, לדנזול השפעה מעכבת על גדילת רירית הרחם, ויעילותו מתבססת על סביבה עשירה באנדרוגנים ועניה באסטרוגנים ובכך מביא לאטרופיה של הרירית.
טיפול בדנזול יעיל במניעת כאב בהשוואה לפלצבו אולם הוא בעל תופעות לוואי אנדרוגניות המגבילות את השימוש. יעילות הטיפול נמשכה גם שישה חודשים אחר הפסקתו. כיום פחת השימוש בתכשיר זה למרות יעילותו המוכחת עקב תופעות הלוואי שבחלקן אינן הפיכות.

 

תכשירים אנטגוניסטים של GnRH הם חדשים ומבטיחים יותר בכך שהם מעכבים את האיתות של GnRH, על ידי שהם נקשרים באופן תחרותי לקולטנים של GnRH. תכשירים אלה הם בעלי השפעה מיידית ואינם מאפשרים עלייה ברמת ההורמונים LH ו-FSH.
האנטגוניסטים של GnRH משרים מצב היפו-אסטרוגני, מפחיתים את כאבי המחזור, ואת כאבי האגן. תכשירים אלה זמינים בפורמולציות של נטילה פומית או כזו הניתנת בהזרקה.
התכשיר הפומי elagolix (שם מותג Orilisa) היה התכשיר האנטגוניסטי הראשון שאושר על ידי ה-FDA לטיפול באנדומטריוזיס. טיפול יומי משולב של regulolix בשילוב עם אסטרדיול ופרוגסטין, אושר לטיפול של כאבי אנדומטריוזיס מתונים עד חמור.
התכשיר linzagolix נמצא כעת בניסויים קליניים עם תוצאות מבטיחות (Osuga וחב' ב-BMC Women's Health משנת 2021, Dababouוחב' ב-Expert Opin Investig Drugs משנת 2021, ו- Petronalli וחב' ב- Temporary Ob/Gyn משנת 2022).
מעכבי האנזים aromatase שמורים למטופלות עם כאבי אנדומטריוזיס חמור ועיקש. תכשירים אלה פועלים לווסת את יצירת האסטרוגן בנגעים האנדומטריוטיים.
מחקרים הראו שמעכבי aromatase משפרים יותר את תחושות הכאב בהשוואה לפרוגסטין לבד או לאגוניסטים של הקולטנים ל- GnRH(Patwardhan וחב' ב-British Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 2008).
תופעות הלוואי של מעכבי ארומטאז כוללים איבוד רקמת עצם בשימוש ממושך שלהם, וכן התפתחות של ציסטות פוליקולריות בשחלות.

 

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
11/12/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.