Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

אנדומטריוזיס – האבחון והטיפול באנדומטריוזיס – חלק א

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

 

אנדומטריוזיס היא מחלה גינקולוגית כרונית, דלקתית ותלויה באסטרוגן, הנגרמת כאשר תאים דמויי רירית הרחם (אנדומטריום) מופיעים מחוץ לרחם, ומתמקמים באזורי גוף שונים, בעיקר באזור האגן.
התאים דמויי האנדומטריום שמופיעים מחוץ לרחם מגיבים לשינויים הורמונליים בדומה לתאי האנדומטריום שבתוך הרחם, ובעיקר לאסטרוגן.
כאשר יש דימום משכבת האנדומטריום בתוך הרחם, עלול להופיע דימום מרקמת האנדומטריום החוץ-רחמית, כאשר הדם שמפרישים התאים שמחוץ לרחם שלא יכול להיפלט מהגוף ומצטבר, ועלול לגרום להידבקויות בין הרקמה המדממת האקטופית לבין איברים סמוכים, לנגעים ולהצטלקות רקמות בחלל האגן, למוקדים דלקתיים שעלולים לחדור לאיברים, ולגרום לציסטות (אנדומטריומות).

 

מבחינת חומרת המחלה וכמות הנגעים היא מתחלקת ל- 4 דרגות:
אנדומטריוזיס מזערי: עם נגעים בודדים וספורים, לרוב ללא הידבקויות; .
אנדומטריוזיס קל: עם נגעים שטוחים שקטרם קטן מ-5 ס"מ, או דלקת בתוך וסביב איברי חלל האגן, אך ללא הידבקויות יוצאות דופן.
אנדומטריוזיס מתון: בו הנגעים נפוצים ועמוקים יותר, עם תחילת חדירה לאיברי האגן או לפריטונאום, וזיהוי הידבקויות סביב השחלות והחצוצרות.
אנדומטריוזיס חמור: המאופיין על ידי נגעים עמוקים באיברים רבים באזור האגן, ציסטות שחלתיות והידבקויות בין איברים שונים באגן.

 

לאנדומטריוזיס ארבעה סוגים עיקריים:אנדומטריוזיס פריטונאלי בו מוקדי אנדומטריוזיס שטחיים מופיעים על פני אברי האגן או על הצפק, אנדומטריוזיס שחלתי בו מוצאים ציסטות שחלתיות (אנדומטריומות), אנדומטריוזיס עמוק בו מוצאים מוקדים של אנדומטריוזיס בעומק רקמות סמוכות כגון במעי, בשלפוחית השתן, או בנרתיק, אדנומיוזיס – הימצאות של תאי אנדומטריום בשריר הרחם.
במקרים נדירים יותר נמצאו תאים אלו אף בסרעפת, בריאות, בעיניים ואף במוח.

 

אנדומטריוזיס הוא אחד מהמפגעים הגינקולוגיים השכיחים ביותר, המשפיע על 5-10% מהנשים בגיל הפריון פעמים רבות למן הווסת הראשונה, ומספר החולות בעולם מוערך בכ-200 מיליון. בארה"ב (Shafrir וחב' ב-Best Practice Research Clinical Obstetrics & Gynecology משנת 2018).
אנדומטריוזיס פוגע ב-5 עד 10 מיליון נשים (Soliman וחב' ב-Advances in Therapy משנת 2018).
יש להניח שהשכיחות של אנדומטריוזיס אף גבוהה יותר, שכן הבדיקה לאבחונו מורכבת וחלק מהנשים אינן עוברות בדיקה זו (Zondervan וחב' ב-New England Journal of medicine משנת 2020).
שכיחות המפגע הזה היא בין 2-11% מהנשים הא-תסמיניות, והיא גדלה ל5-50% בנשים תסמיניות בעיקר עם בעיות פריון.
המחלה גורמת לכאבי אגן וגב קשים שמחמירים במהלך הביוץ או הווסת, כאבים ביחסי מין, בעיות עיכול, קשיי פריון ועוד, ופוגעת באופן משמעותי באיכות החיים.
בנערות תסמיניות הסובלות מדיסמנוריאה (כאבי הבטן התחתונה והאגן בעת הווסת או מספר ימים לפניה), השכיחות של אנדומטריוזיס יכולה להגיע עד 50-70% מתוך אלו עם כאבים כרוניים באגן, ואפילו עד 75% מאלו שכאבי האגן שלהן אינם מגיבים לטיפול תרופתי (Farquar.ב-British Medical Journal משנת 2007).

 

אטיולוגיה:

אנדומטריוזיס מוגדרת על ידי הנוכחות של בלוטות אנדומטריאליות וסטרומה במיקומים חוץ-רחמיים. זהו תרחיש דלקתי התלוי באסטרוגנים הכרוך בכאבי אגן ובאי-פריון (Burney ו-Giudice ב-Fertility & Sterility משנת 2012).
אנדומטריוזיס קשורה לאינטראקציה מורכבת בין תהליכים אנדוקריניים, אימונולוגיים, דלקתיים ופרו-אנגיוגניים.
מנגנונים מולקולריים מאפשרים לתאים אנדומטריאליים להיספח לפריטונאום, לשגשג ולהתפתח לנגעים אנדומטריוטים. אסטרוגן מסייע להשרשה של רקמה אנדומטריאלית על ידי השפעות פרוליפרטיביות ואנטי-אפופטוטיות בתאים אנדומטריאליים ומעודדים דלקות מקומיות וסיסטמיות (Taylor וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2017).
הכאב הנגרם באנדומטריוזיס הוא תוצאה של אימונולגיות ודלקתיות מקומיות. נוירוגנזה, שבאה לביטוי בעלייה ברמת nerve growth factors , מגבירה את כמות סיבי העצב התחושתיים והסימפטתיים ברקמה האנדומטריוטית (Asaily וחב' ב-Molecular Neurobiology משנת 2019, ו-Nezhat וחב' ב-Obstetrics & Gynecology מאותה שנה).
המציאות של תאי עצב בתוך הנגעים האנדומטריים יכולה להסביר את הרדיקולופתיה של עצם העצה (sacral rediculopathy) הנגרמת מדחיסה מכנית של שורש עצב, בדרך כלל ביציאה דרך הנקב הבין חולייתי.

 

גורמי סיכון:

אנדומטריוזיס מושפע על ידי גורמים גנטיים וסביבתיים.
יש מרכיב משפחתי חזק הגורם למפגע זה המשתמע ממחקרים גנטיים המצביעים על שכיחות מוגברת באלו עם בני משפחה מדרגה ראשונה הלוקים גם הם באנדומטריוזיס (Saha וחב' ב-Fertility & Sterility משנת 2015, Malinak וחב' ב- American Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 1980, ו-Rahmioglu וחב' ב-Women's Health משנת 2015).
מחקרים בתאומות מצביעים על סיכון של 50% לאנדומטריוזיס באישה שתאומתה לקתה במפגע זה.
גורמים סביבתיים כגון דיאטה, וחשיפה הורמונלית של הרחם שעשויה להשפיע על הביטוי הגנטי שיכולים להסביר למעלה ממחצית הנטל של המפגע.
גורמי סיכון נוספים הם דמם גדול יותר במחזור החודשי, BMI נמוך של האם, מחזורים חודשיים קצרים, ועקרות.
בנערות גורמי הסיכון לאנדומטריוזיס הם הופעת וסת מוקדמת (menarche) ו-BMI נמוך. גורמי הסיכון בנשים בוגרות הם תקופות מחזור קצרות, או עקרות.
טענות שהועלו בדבר קשר לכאורה בין אנדומטריוזיס לבין פעילות גופנית, שתיית אלכוהול מרובה, צריכת קפאין או רגישות של העור, לא זכו להסכמה כללית. נשים הרות יכולות לסבול מאנדומטריוזיס אם הן רזות במיוחד, או אם נטלו את התכשיר diehtylstilbestrol ששימש בעבר (ופחות בימים אלה) למניעת הפלות חוזרות.

 

האבחון של אנדומטריוזיס:

האבחון של מפגע זה הוא על פי ממצאים קליניים וצריך להתבסס על ההיסטוריה של האישה ועל בדיקה גופנית. נשים לוקות באנדומטריוזיס חשות בשנות הפריון שלהן כאבים באגן, לוקות בעקרות, עם ממצא של מסה שחלתית.
התסמינים האופייניים הם בעיות עיכול כגון עצירות, נפיחנוּת, דימום רקטלי וכאבים בהפרשות הצואה, תשישות כרונית, כאבי רגליים ומיגרנות.
כ-30-40% מהנשים עם אנדומטריוזיס סובלות מבעיות פוריות.
תסמינים אחדים הנכרכים עם אנדומטריוזיס אופייניים למחלת האדנומיוזיס, בה מוצאים תאים דמויי רירית רחם בשריר הרחם, המיומטריום. מעריכים ש- 20-65% מהנשים עם אנדומטריוזיס סובלות גם באדנומיוזיס.

נסכם את התסמינים באנדומטריוזיס על פי Schrager וחב' ב-American Family Physician משנת 2013: יש לחשוד באנדומטריוזיס בנבדקות מכל הגילים אם הן לוקות באחד או יותר מהתסמינים הבאים: כאבי אגן כרוניים, כאב עמוק במהלך או אחרי קיום יחסי מין, עקרות, כאבים בהפרשת צואה ותסמינים שונים של המעיים, כאבים בעת מתן שתן, תכיפות במתן שתן או שתן דמי, כאבים הקשורים למחזור החודשי, תחושות צריבה, בחילות, הקאות ועילפון בזמן הוסת, הפוגעים באיכות החיים.
השיא של התרחשות אנדומטריוזיס מתרחש בנשים בנות 25-35 שנה. האבחון של מפגע זה עלול להיות מאתגר, ואמנם נשים רבות חווות דחייה או פיגור באבחון שלו לתקופה של 4-10 שנים ( Hudelistוחב' ב-Human Reproduction משנת 2012). עיכוב זה באבחון המחלה עלול לגרום להתקדמותה, ולהחמרה באיכות החיים (Ballard וחב' ב-Ferility & sterility משנת 2006).

 

במחקר גדול בבריטניה נמצא ש-73% מבין המשתתפות במחקר המאובחנות עם אנדומטריוזיס סבלו מכאבים אבדומינליים-אגניים, בהשוואה ל-20% עם כאבים דומים בנשים ללא מפגע זה (Ballard וחב' ב-British Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 2008).
מחקר Visanne בו נכללו 27,840 נשים מ-6 מדינות אירופיות מצא שהתסמינים הבולטים ביותר בנשים עם אנדומטריוזיס הם כאבים בעת המחזור (62%), דימום כבד ובלתי סדיר בעת המחזור (51%), וכאבי אגן (37%) ( Becker וחב' ב-Science Report משנת 2021).

 

הבדיקה הגופנית צריכה לכלול בחינה של האגן הבודקת רגישות או הימצאות בעזרת בדיקת אולטרה סאונד של קשרירים ללא מוצא (הקרויים cul de-sac nodules), או הימצאות ליגמנטים חוץ-רחמיים, הנמשכים לאחור מהחלק האחורי של צוואר הרחם ושל חלק הנרתיק העליון לחוליה השנייה עד הרביעית של עצם העצה.
בבדיקה זו יש לבדוק רגישות של רקמות הנספחות לרחם) (adnexa), מסות שחלתיות, רגישות ועיבוי של הרצועות האוטרו-סרקליות, כאב בהנעת הרחם, וקיבוע של הרחם. יחד עם זאת, בדיקה גופנית תקינה אינה שוללת בהכרח מצב של אנדומטריוזיס (Becker וחב' ב-Scientific Report משנת 2021, ו-Chapron וחב' ב-Journal of the Association of Gynecology & Laparoscopy משנת 2002).

השיטה המוחלטת לאבחון אנדומטריוזיס היא ביצוע לפרסקופיה וביופסיה, המאפשרים אישור היסטולוגי של הנגע. יחד עם זאת, ישנן אגודות של רפואת נשים, כמו ה-ACOG, הממליצות להתחיל בטיפול בתסמינים עוד לפני קבלת אבחון מוחלט מהחומר שהתקבל בניתוח.
אך בשנים האחרונות חל שינוי בפרדיגמה מאבחון על ידי ניתוח לאבחון קליני על ידי ההתקדמות הטכנולוגית בשיטת הדמיה להפוך את האבחון למהיר יותר ופחות פולשני (Agarwal וחב' ב-American Journal of Obstetrics & Gynecology משנת 2019, ו-Taylor וחב' ב-International Journal of Gynecology & Obstetrics מאותה שנה).

 

מחקרי מעבדה והדמיה:

הערכה מעבדתית של אנדומטריוזיס מוגבלת. האנטיגן CA125 יכול להיות מוגבר באנדומטריוזיס אך הספציפיות של מדד זה נמוכה מאוד, והוא אינו מומלץ כסמן רלוונטי למחלה האמורה. בדיקת ההדמיה הידועה כ-transvaginal ultrasonography (להלן TVUS) מומלצת כגישה הדמייתית התחלתית בנשים חשודות עם אנדומטריוזיס בגין היותה זמינה, ובעלת ספציפיות גבוהה של מעל 85% במקרים של הנגע באתרים שונים באגן (שלפוחית השתן, דופן הנרתיק והמחיצה הרטרו-וגינלית), ורגישות העולה על 50% ומגיעה עד 84% באתר הרקטו-סיגמואידי (Hoyos וחב' ב-Clinical Obstetrics & Gynecology משנת 2017, ו-Noventa וחב' ב-Fertility & Sterility משנת 2015).
בדיקת TVUS המכוונת על ידי רגישות של שלפוחית השתן עשויה להגיע לרגישות וספציפיות של 97.4%. אם קיים חשש להסננה עמוקה של אנדומטריוזיס המערבת את המעי, שלפוחית השתן או השופכן, מומלץ על הדמיית MRI ללא חומר ניגוד.

 

נמשיך ונדון באנדומטריוזיס במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
04/12/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.