חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

אנאפילקסיס anaphylaxis התרחיש החמור ביותר של ריאקציה אלרגית שיש לאבחן כראוי, חלק א`

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.


 


אירוע מכונן שהיה למעשה התיאור הראשון של תרחיש אנאפילקטי תואר בשנת 1902 כאשר שני חוקרים ניסו לחסן כלבים כנגד ארס שושנת הים.


בחלק מהכלבים  התפתחו תופעות קשות, מיידיות ובלתי צפויות שחרגו בהרבה מתופעות הלוואי המקובלות, ורגישות-יתר מוגזמת זכתה לכינוי אנפילקסיס שפירושו “ההפך מהגנה”.


הפיזילוג הצרפתי Charles Richet זכה בשנת 1913 בפרס נובל לרפואה ופיזיולוגיה על מחקריו החלוציים בהבנת תופעת האנאפילקסיס, המוגדר כתרחיש של הריאקציה האלרגית החמורה ביותר או של רגישות-יתר המתפתחת באופן מהיר ובלתי צפוי, הגורם לתסמינים סיסטמיים בגוף, ועלול אף להיות קטלני. עיכוב באבחון ובטיפול של אנאפילקסיס, עלול להיות קטלני בעיקר מחסימת דרכי אוויר בריאות, או מקריסת המערכת הוסקולארית.


 


התרחיש הנדיר יחסית מופיע בארה”ב בתדירות של כ-50 מקרים מדי שנה לכל 100 אלף איש באוכלוסייה, ובעולם כולו מוערך שבין 0.05-2.0% מכלל אוכלוסיית העולם, עלולים לחוות אירוע כזה באיזשהו שלב בחיים.


שיעור התמותה במקרים של התקף אנאפילקטי הוא 1%. בהשוואה לאוכלוסייה הכללית הסיכון להתרחשות אנאפילקסיס כפול במטופלים עם רקע של אסתמה מתונה,  ומשולש באלה עם אסתמה חמורה יותר.


ייתכן אפילו שנתוני השכיחות והתמותה כתוצאה אנאפילקסיס הם מעט נמוכים מנתוני האמת בגלל האופי הבלתי צפוי של התרחיש, חסר של מבחנים אמינים לאישוש התרחיש וחוסר מיומנות לגבי הגדרת אנאפילקסיס.


 


אנאפילקסיס היא תגובה רב מערכתית (סיסטמית) לאלרגן מסוים, המתרחשת בדרך כלל בתוך שעה מהחשיפה לאלרגן. הגריינים העיקריים לתרחיש זה הם פריטי מזון, עקיצות חרקים ותרופות שונות. בעוד שמקרי אנאפילקסיס ממזון שכיחים בעיקר בקרב ילדים עד גיל 4 שנים, הרי שתרחיש זה מחשיפה לתרופות שכיח בעיקר בקרב בני 55 שנה ומעלה.


ילדים בדרך כלל “נגמלים” מאלרגיות למזון, כאשר בגיל 16 שנה 80% מאלה שהגיעו למצבי אנאפילקסיס לחלב או לביצים, ו-20% מאלה שחוו מקרי אנאפילקסיס מבודדים לאגוזי-אדמה (peanuts), מגלים סבילוּת לפריטי מזון אלה.


סוגי מזון רבים יכולים לגרום לאנאפילקסיס, לעתים אפילו בטעימה או בחשיפה ראשונה לפריטי מזון אלה. במדינות מערביות חשיפה לאגוזי אדמה, אגוזי עצים, צדפות ורכיכות, דגים, חלב וביצים, הם הגריינים השכיחים ביותר. דווקא במזרח התיכון ידוע שאלרגיה לזרעי sesame עלולה לגרום לאנאפילקסיס, ואילו באסיה אורז ואפונה עלולים להיות מקור הבעיה.


 


מבין התרופות שעלולות לגרום לאנאפילקסיס השכיחות ביותר הן תרופות אנטיביוטיות ממשפחת הבתא-לקטאם כגון פניצילינים או צפלוספרינים, ואחריהן אספירין ותכשירים אחרים ממשפחת ה-NSAIDs.


תכשירים שעלולים לגרום לאנאפילקסיס לעתים פחות מזומנות הם חיסונים שונים, תכשירים כימותרפיים, protamine, תמציות צמחי מרפא, אינטרפרון, allopurinol ומעכבי ACE. תכשירים נוספים כמו מורפין, vancomycin וחומרי ניגוד המוזרקים בהליכי הדמיה עלולים לגרום לאנאפילקסיס בהשריה ישירה של תהליכי דה-גרנולציה של תאי פיטום (mast cells).


מקרי אנאפילקסיס בתגובה לצריכת פניצילין מתרחשים בתדירות של אחד ל-2,000 עד 10,000 טיפולים; בעוד שאספירין או תכשירי NSAIDs אחרים עלולים להיות מעורבים באנאפילקסיס רק באחד מ-50,000 צורכים. חומרי ניגוד להדמיה מהדור הקודם גרמו לריאקציות אלרגיה חריפות ב-1% מהמקרים, אך התכשירים החדישים יותר עם אוסמולאריות נמוכה יותר עלולים לגרום לתגובה חריפה רק ב-0.04% מהמקרים. 


 


אנאפילקסיס עלול להיגרם גם מארס חרקים בעיקר כתוצאה מעקיצות של חרקים מסדרת ה-hymenoptera (דבורים, צרעות  ונמלי אש-fire ants, נמלים חומות עוקצות שלאחרונות מטרידות באזור השרון). גורמים פיזיקאליים מאוד נדירים הם חשיפה לקור או לאור שמש, או פעילות גופנית  בעצימות גבוהה, חשיפה לנוזל זרע, ל-latex, ולתוספי מזון כצבעי מזון או מונו-סודיום גלוטאמאט (במזון סיני).


ב-30 עד 50% מהמקרים הסיבות לאנאפילקסיס נותרות עלומות ומוגדרות כ-idiopathic.


 


רוב המקרים של אנאפילקסיס מתווכים על ידי אימונוגלובולין E (IgE), כאשר נוגדנים אלה חשופים ונקשרים לאלרגן מסוים, ואחר כך הקומפלקס הזה משפעל את הקולטן FcεRI על גבי הממברנה של תאי פיטום (mast cells) ובזופילים, וכך נגרם שפעול של תאים אלה ודה-גרנולציה שלהם. כתוצאה משפעול זה משחררים תאים אלה תווכים כימיים כמו היסטאמין, הפארין, β tryptase, kallikrein, PAF או platelet-activating factor, bradykinin, TNF או tumor necrosis factor, חד תחמוצת החנקן (NO) וכן מספר ציטוקינים. חומרים משתחררים אלה מגבירים את הכיווץ של שרירים חלקים בסמפונות, מגבירים הרחבת כלי-דם, מגבירים דליפת נוזלים מכלי הדם ומדכאים את שריר הלב.


כיום מסווגים את סוגי האנאפילקסיס לחיסוני ולכזה שאינו חיסוני, כדי להבדיל בין ריאקציות בתיווך IgE לבין ריאקציות בשפעול ישיר של תאי הפיטום והבזופילים. להבחנה זו אין משמעות קלינית בהיבט הטיפולי שכן הטיפול זהה בשני המקרים. ובכל זאת חשיבות ההבחנה בין שני סוגי האנאפילקסיס חשובה בכדי להחליט על שיטות מניעה כגון בהחלטה על תרפיה המבוססת על מודולציה של מערכת החיסון. 


 


אבחנה מבדלת של תרחיש אנאפילקטי:


תרחישים רבים מסתיימים להתמוטטות פתאומית ודרמטית של מטופל, כגון אי-ספיקת לב, תסחיף לריאות, שאיפת גוף זר, הרעלה חמורה, הלם היפוגליקמי ופרכוס אפילפטי קשה.


אך נראה שאירוע שקל ביותר לטעות בינו לבין אנאפילקסיס, הוא עילפון או התקף


וזו-וגלי (vaso-vagal) הנגרם מפעילות עודפת של העצב התועה (vagus), שגורמת להאטת קצב הלב ולירידה בלחץ הדם, ובעקבותיהם להתעלפות, מסיבות של כאב, לחץ נפשי, הלם או פחד. אך גם ניתן לבדיל בין 2 התרחישים שכן התקף וזו-וגלי מתאפיין בדופק מואט בדרך כלל כאשר אנאפילקסיס מתאפיין לרוב בדופק מואץ.


אך גם דופק מואץ עלול להתחלף בדופק מואט בשלבים האחרונים של התקף אנאפילקטי חמור, עם קריסה של המערכת הוסקולארית.


 


מצבים נוספים שיש להבדיל בינם לבין תרחיש אנאפילקטי כוללים תסמיני הסמקה בנשים בגיל המעבר, אכילת פריטי מזון חריפים במיוחד, שלב גרורתי של סרטן קרצינואיד, וצריכת אלכוהול על ידי אלה עם חסר של האנזים אלדהיד דהידרוגנאזה.


גם הפרעות פסיכיאטריות כמו התקפי חרדה או דאגנות חמורה, יכולים להתבטא באופן דומה לאנאפילקסיס. יש גם מצבים בהם לאנשים יש התקף עורי של חרלת (urticaria), שלangioedema  או של תסמינים חמורים של דרכי אוויר, בהם יש דמיון לאנאפילקסיס אך אינם מקיימים את הקריטריונים של תרחיש זה.


גם התרחיש הנדיר יחסית של mastocytosis, בו מעורב שגשוג יתר של תאי פיטום (mast cels) הנודדים ממח העצם וחודרים לרקמות שונות, עלול לגרום אנאפילקסיס ללא גירוי של אלרגן.


לעתים קשה להבדיל בין  אנאפילקסיס לבין התקף אסתמה, אירוע התעלפות, או התקף חרדה. יחד עם זאת בהתקף אסתמה בדרך כלל אין תופעות של גרד או של תסמינים גסטרואנטרליים, בהתעלפות מופיע חיוורון ולא פריחה, ובהתקף חרדה ייתכן סומק אך לא חרלת.


 


בדיקות מעבדה:


אנאפילקסיס מאובחנת בדרך כלל על ידי המאפיינים הקליניים, כאשר הערך של בדיקות דם מעבדתיות הוא מוגבל.


שתי בדיקות מעבדה שעברו הערכה לגבי נחיצות השימוש בהן בתרחישים חריפים של אנאפילקסיס הן מדידת רמת היסטאמין ורמת האנזים ביתא טריפטאזה בדם לבדוק עלייה אפשרית ברמת שני מדדים אלה.


אך יש מגבלות לוגיסטיות עם שני מבדקים האמורים: רמות היסטאמין חייבות להתקבל תוך שעה מהופעת התסמינים, והדגימות הדם צריכות להילקח תוך התנהלות מיוחדת שכן היסטאמין מתפרק במהירות גדולה.


באשר לרמת האנזים ביתא טריפטאזה, זו אינה עולה אלא אם עברו 30 דקות לאחר תחילת התסמינים ומגיעה לשיאה תוך שעה עד שעתיים מתחילת התסמינים. לכן יש ליטול דגימות דם מיד בתחילת התסמינים, לאחר שעה עד שעתיים וכן אחרי 24 שעות לעקוב אחר הקינטיקה של האנזים.


זאת ועוד, מדידת רמת היסטאמין וביתא טריפטאזה בדרך כלל רלבנטיים בתרחיש אנאפילקטי שנגרם על ידי עקיצות חרקים או רגישות לתרופות. אך אין לשתי מדידות אלה יעילות אם התרחיש נגרם מאלרגיה למזון או כאשר לחץ הדם של הנבדק תקין.    


 


בחינת זהות האלרגן בבדיקות עור על ידי אפליקציה של אלרגנים שונים ובחינת הופעת תגובה מקומית, וכן מדידת רמת IgE בנסיוב, אינם יכולים לנבא באופן אמין מי עלול לפתח אנאפילקסיס.


בחינת האלרגן מזהה רגישות מקומית לאלרגן נתון, אך אינה יכולה לנבא האם תהיה תגובה סיסטמית. יחד עם זאת, מבחנים אלה יכולים לתת מידע לאחר תרחיש אנאפילקטי בניסיון לזהות איזה אלרגן הוא בסבירות גבוהה לגרום לתרחיש האמור, במטרה לנסות ולהימנע ממנו בעתיד.


מבחן רגישות העור מתאים לאלרגנים ממקור של מזון או ארס מסוגים שונים. מבחן העור מתאים גם לאישוש אלרגיה לפניצילין, אך אין כרגע מבחני עור שיכולים לזהות אלגיה לתרופות אחרות. בדיקת הדם למדידת IgE עשוי לסייע לאשש אלרגיות לחלב, ביצים, דגים אגוזי אדמה ואגוזי עצים.


 


כמצופה מתרחיש רב-מערכתי חריף ניתן לאתר מספר רב במיוחד של תסמינים הרלוונטיים לאנאפילקסיס העלולים להתפתח המהירות תוך 5 עד 30 דקות מהחשיפה לאלרגן, אך באותה מידה יכולים גם להופיע רק לאחר מספר שעות.


תיתכן גם התרחשות דו-שלבית (bi-phasic) שבה התקף אנאפילקטי שני מופיע שעות אחדות לאחר ההתקף הראשון, וזאת בלי שהייתה חשיפה נוספת לאלרגן בין לבין.


עד 20% מהמטופלים עוברים אירוע דו-שלבי כזה, שבדרך כלל מתרחש בהפרש של 8 שעות בין שני האירועים. לפי מחקריו של Kemp מהמובילים בתחום זה, יש אף מקרים בהם חולפים 24 עד 72 שעות בין התרחיש הראשוני וזה שבא אחריו.


 


נמשיך לדון בתרחישים אנאפילקטיים במאמר ההמשך.


 

  בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים