אנאפילקסיס anaphylaxis התרחיש החמור ביותר של ריאקציה אלרגית שיש לאבחן כראוי, חלק ב`

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ כאן

נפרט להלן את כל התסמינים הפוטנציאליים שעלולים לבוא לביטוי באנאפילקסיס ב-6 קטגוריות שונות:

 א. תופעות על העור או ברקמות ריריות (המופיעות ב- 80-90% מכלל התרחישים האנאפילקטיים): פריחת אורטיקארית, גרד או הסמקה, תחושת בערה, פריחה מורבּיליפורמית שכוללת מקוּלת  ופּפּוּלות על הפנים והגפיים, תופעה של pilo-erection  או "עור אווז" כאשר העור או השיער סומרים, גוון כחלחל של העור כתוצאה מחסר חמתן ברקמות, וכן אנגיו-אֶדֶמָה שהיא בצקת ממוקמת וחולפת של השכבות העמוקות של העור, של הרירית בדרכי האוויר העליונות או במערכת העיכול. ברקמות הריריות של חלל הפה עלול להופיע התנפחות של הלשון או השפתיים וכן  של הענבל. בעיניים עלולות להופיע תופעות של דמעת ניכרת, נפיחות ואדמומיות פריאורביטאלית סביב ארובת העין, עיניים אדומות באופן ניכר (injected conjunctiva).

ב. תופעות של מערכת הנשימה (המופיעות ב-60 עד  70% מהמקרים): תסמינים בדרכי האוויר התחתונות כוללים אירועי התכווצות, עם שיעול ונשימה שורקנית, תחושת לחץ בחזה, דופק מואץ, ירידה בשיעורי הנשיפה המרבית, ציאנוזיס (הופעת צבע כחלחל בעור וברקמות ריריות, עקב כמות לא מספקת של חמצן בדם)., ואף כשל או הפסקת נשימה במקרים קיצוניים. תסמינים בדרכי האוויר העליונות כוללים תחושת מחנק כתוצאות מהיצרות הגרון, שיעול יבש, קשיים בנשימה, בבליעה ובדיבור, שינוי בקול, סטרידור, כיחלון, וכשל או הפסקת נשימה.

ג. תופעות קרדיו-וסקולאריות (המופיעות ב-10 עד 45% מהמקרים): תופעות מוקדמות כוללות דופק מואץ, לחץ דם נמוך, הזעת-יתר והאטה במבחן ה-capillary refill (כשלוחצים על ציפורן האצבע היא מלבינה כאשר הגוון הוורדרד חוזר תוך 1-2 שניות כאשר דם חוזר לנימי הדם של קצה האצבע, כאשר באירוע אנאפילקטי יתכן עיכוב בשפיעת הדם אל נימים אלה). תופעות מאוחרות יכולות להתבטא בדופק איטי, בהלם, כיחלון, היפוך גל-T ודיכוי ST, הפרעת קצב והפסקת פעולת הלב. התופעה של כיווץ העורקים הכליליים המתועדת באנאפילקסיס מיוחסת לתאים מפרישי היסטאמין הנמצאים בלב. ראוי לציין שבדרך כלל קצב לב מוגבר שכיח יותר במצבי לחץ דם נמוך, אם כי ב-10% מהמקרים של אנאפילקסיס בהם דופק הלב דווקא מואט, הדבר מוסבר על פי מה שידוע כרפלקס ע"ש Bezold-Jarisch. 

ד. תופעות גסטרו-אנטראליות  (המופיעות ב-30 עד 45% מהמקרים): בחילות, הקאות, שלשולים, והתכווצויות בטניות.

ה. תופעות נוירולוגיות (המופיעות ב-10 עד 15% מהמקרים): כאבי ראש, טשטוש, תחושת בלבול,  סחרחורת, שדה ראייה צר (ראיית מנהרה), איבוד הכרה.

ו. תופעות כלליות כגון דאגנות יתר, תחושת הקץ המתקרב, טעם מתכתי בפה, תחושות שווא בקצות הגפיים, חולשה. בילדים ניכרים לעתים שינויי התנהגות בולטים, רגזנות, אי רצון פתאומי למשחקים ושעשועים.   

האבחון של אנאפילקסיס מבוסס על קריטריונים קליניים, ותרחיש זה ניתן לאישוש כאשר אחד משלושת הקריטריונים הבאים מתקיימים במהלך של דקות או שעות לאחר חשיפה לאלרגן ידוע:

הופעת פריחה על העור או רקמות ריריות , וכן תופעות של גרד, חרלת עור (hives או urticaria), הסמקה בולטת, התנפחות של השפתיים, הלשון או הענבל (uvula) בכניסה לגרון, ובנוסף אחד משני התרחישים הבאים:

א.קשיי נשימה, נשימה שורקנית, היצרות של דרכי האוויר העליונות (סטרידור), או היפוקסמיה (רמת חמצן נמוכה בדם);

ב. לחץ דם מופחת או תופעות הנובעות ממנו כמו התעלפות, או אי-שליטה על הסוגרים.

הופעת שניים או יותר מבין ארבעת התרחישים הבאים תוך דקות עד שעות לאחר החשיפה לאלרגן רלוונטי למטופל:

א. מעורבות של רקמת העור או רקמות ריריות בהופעת חרלת, גרוד והסמקה, או נפיחות הענבל, הלשון או השפתיים.

ב. בעיות נשימה כמו קוצר נשימה, נשימה שורקנית, סטרידור, רמת חמצן נמוכה בדם, ירידה בכושר הנשיפה.

ג. ירידה בלחץ הדם עם אפשרות של היפוטוניה, התעלפות ואי שליטה על הסוגרים.

ד. תסמינים גסטרואנטרולוגיים עיקשים כמו כאבי בטן, התכווצויות בטניות והקאות. 

לחץ-דם נמוך בעקבות חשיפה לאלרגן: מדובר בירידה בלחץ הדם הסיסטולי לרמה הנמוכה מ-70 מ"מ כספית בתינוקות בני חודש עד שנה, לרמה הנמוכה מ-70 עד 90 מ"מ כספית בילדים בני שנה עד 10, או בירידה מלחץ דם סיסטולי של 90 מ"מ כספית בילדים בני 11 עד 17 שנה. במבוגרים מגיל 17 שנה ומעלה מדובר בירידה של לחץ הדם הסיסטולי לרמה של מתחת ל-90 מ"מ כספית או לרמה הנמוכה ב-30% מלחץ הדם הסיסטולי הבסיסי של המבוגר. 

ההתנהלות באירועי אנאפילקסיס:

פעולות מפתח הן השכבת המטפל כאשר רגליו מוגבהות, והזרקה לתוך שריר הירך של אדרנלין (אפינפרין), והבטחת אספקת 100% חמצן וצירקולציה נאותה של המערכת  הוסקולארית. עירוי תוך ורידי של saline הוא קריטי בעיקר במטופלים בהם לחץ הדם הנמוך אינו מגיב להזרקת אפינפרין.

עירוי של 2 ליטר תמיסת saline במבוגרים או במתבגרים בשנות העשרה לחייהם, היא פעולה ראשונית, אם כי במקרים חמורים ייתכן שנפח תמיסת העירוי עשוי להיות אף גבוה יותר. במקרים של ילדים בתרחיש דומה, העירוי צריך להינתן במנות קצובות של 10-20 מיליליטר, עד שלחץ דם מתאזן.

גם במקרים של חסימת דרכי אוויר עליונות, עדיף להשכיב את המטופל עם רגליים מורמות מאשר להרים את ראשו במיטה, כיוון שבכך מפחיתים את הסיכון של קריסה וסקולארית שעלולה להיות מסוכנת ביותר.

התרופות השכיחות ביותר בטיפול באנאפילקסיס הן אפינפרין, ואנטי-היסטמינים שהם למעשה אנטגוניסטים של הקולטן H1 של היסטמין, וכן קוריטיקוסטרואידים. אפינפרין משפעל את הקולטנים האלפא-1 אדרנרגיים כמו גם את הקולטנים הבתא-1 והבתא-2 אדרנרגיים, ובכך הוא גורם לכיווץ מיידי של כלי דם מגביר את התנגודת ההיקפית, מקטין בצקת, מגדיל את היונוטרפיוּת (כוח התכווצות הלב) ואת הכרונוטרופיות  (הקצב וההולכה בלב).

כמו כן מרחיב אפינפרין את דרכי האוויר בריאות ומסב לאחור תהליכי חסימה ברכי האוויר וקריסה וסקולארית. מאמר קלאסי משנת 1992 ב-New England Journal of Medicine, תאר בדיעבד סקר של 13 ילדים שהגיעו למצב של אנאפילקסיס מרגישות למזון, כאשר כל שבעת הילדים ששרדו את האירוע טופלו באפינפרין תוך 5 דקות מתחילת התסמינים הנשימתיים, כאשר ששה ילדים שנפטרו באירוע, לא קבלו טיפול דחוף זה.

חלון הזמנים בו ניתן להפיק את היעילות המרבית של הטיפול באפינפרין, הוא צר יחסית, כאשר עשרות מחקרים רטרוספקטיביים וסקירות מעידים על כך שהשתהות בהזרקת אפינפרין אחראית לתוצאות לא רצויות.

תופעות הלוואי השכיחות של אפינפרין כוללות התרגשות, דאגנות, תחושת בהלה, כאב ראש, טשטוש, חיוורון ודופק לב מוחש. למרות שהזרקת אפינפרין למטופלים בגיל מתקדם או לכאלה עם מחלה ידועה של העורקים הכליליים אמורה להינתן בערנות דאגה מובנים מאליהם, אין כל מחקרים מבוקרים שבחנו סיכון זה, ובנקודת זמן זו אין ספק שהיתרונות בהזרקת אפינפרין עולים לאין ערוך על הסכנה. למסקנה האחרונה מגיעים Kemp וחב' במאמר מסכם ב-Allergy משנת 2008.

הדרך המועדפת של הזרקת אפינפרין היא תוך-שרירית כיוון שהיא מביאה לעלייה מהירה ואמינה יותר של רמת אפינפרין בדם מאשר הזרקת תת-עורית.

המנה המומלצת היא תמיסה מימית 1:1,000 של אפינפרין במינון של 0.01 מיליגרם לק"ג משקל (מינון מרבי של 0.3 ק"ג בילידים, ו-0.5 מיליגרם במבוגרים) הניתן אחת ל-5 עד 15 דקות עד שהמטופל אינו מגלה עוד תסמיני נשימה או תסמינים וסקולאריים.

ההשפעה של הזרקת אפינפרין היא בדרך כלל תוך 3-5 דקות. השימוש במזרק מסחרי להזרקה עצמית מועדף, שכן המנות המוזרקות בצורה זו מדוייקות וקצובות, בניגוד לטעויות במינון המתקבלות לעתים בשאיבת התרופה מתוך אמפולה.

מזרקים כאלה ניתנים עם מנות קצובות של אפינפרין, כגון 0.15 מיליגרם למטופלים השוקלים פחות מ-30 ק"ג, ו-0.3 מיליגרם למטופלים במשקל מעל 30 ק"ג.

הזרקה תוך ורידית של אפינפרין הניתנת לעתים במקרים של  אנאפילקסיס עיקש, חייבת להינתן בנוכחות רופא מתחום הרפואה הדחופה, שכן הזרקה כזו דורשת ניטור קרדיו-וסקולארי מוקפד, בגלל החשש לגרימת הפרעות קצב, עד כדי מקרים של התקף לב. 

טיפולים נלווים לאפינפרין, הם תכשירים אנטי היסטאמיניים וקורטיקו-סטרואידים. האנטגוניסטים לקולטן ההיסטמיני H1 אינם יעילים כתרופת קו ראשון באנאפילקסיס, ואם כי הם משפרים הופעת אודם (erythema) על פני העור, ומפחיתים גרד קשה, אין בהם כדי למנוע חסימה דרכי-אויר עליונות או לשפר מצבי לחץ-דם נמוך.

זמן התגובה של הזרקת אנטי-היסטמינים הוא של שעה עד שעתיים, והיתרונות המוגבלים של תכשירים אלה חייבים להישקל כנגד הסיכון של הופעת טשטוש בחלק מהמטופלים. השפעת קורטיקו-סטרואידים באה לביטוי רק כ-6 שעות מהזרקתם, לכן הם אינם יכולים להיחשב תרופת הקו הראשון. יחד עם זאת קורטיקו-סטרואידים יכולים להיות יעילים במניעת ריאקציות תרחישים אנאפילקטיים חוזרים (biphasic).

מטופלים עם מחלת דרכי אוויר ומצב של חסימת סימפונות דורשים שיקול דעת מיוחד. אם נשימה שורקנית ושיעול אינם מגיבים באופן מלא לאפינפרין, מטופלים אלה יכולים לצאת נשכרים מטיפול בתרסיס salbutamol (המוכר כ-Ventolin) שהוא תכשיר מרחיב סימפונות אגוניסטי של β2. הפעלת הקולטנים מסוג בתא 2  או  (beta2 agonist receptor)  על ידי תרופות ממשפחת הבתא-אגוניסטים, גורמת לשפעול האנזים adenylate cyclase  באמצעות האנזים פרוטאין קינאזה, ליצירת cyclic AMP המונע כניסת סידן לתא השריר החלק ומביא להרפייתו.

יש מקרים בהם הטיפולים האחרים לא היו יעילים ונוסה methylene blue בשל השפעתו הידועה בהרפיית שרירים חלקים. 

אוכלוסייה נוספת הדורשת תשומת לב מיוחדת, כוללת מטופלים הנמצאים בטיפול מתמשך של חוסמי β. מטופלים אלה עלולים להגיב באופן לא מקובל לאפינפרין, ויכולים דווקא להפיק תועלת מטיפול ב-3.5-5.0 גלוקגון בהזרקה תוך-ורידית חד פעמית, שיש לחזור עליה אם לחץ הדם אינו מגיב בעליה תוך 10 דקות.

ברוב המקרים של תרחיש אנאפילקטי התסמינים מתפוגגים עם הזרקת אפינפרין, אך כיוון שמוכרת התופעה של חזרת התסמינים לאחר שעות אחדות ראוי להשאיר את המטופל תחת פיקוח בין 10 ל-24 שעות לפי גישות שונות.     

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.