אֵם מניקה חייבת לוודא שתזונתה עשירה ומספקת כדי שהחלב שהוא יונק יהיה עשיר ומֵזִין, חלק א`
פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
לפני שנים אחדות קבלנו למעבדה שתי דגימות שתן מבית החולים לילדים שניידר בפתח-תקווה, ואליהן מצורפת בקשה לבצע בהן מדידת רמת MMA או חומצה מתיל-מלונית. חומר זה, משמש מדד אמין ביותר להערכת חסר אמיתי של ויטמין B12 ברקמות גוף: כאשר רמת MMA בדם או בשתן גבוהה, הדבר מבטא חסר של הוויטמין, כתוצאה מקשר ביוכימי בין השניים, שהקדשנו לו באתר זה מאמר בפני עצמו.
שתי דגימות השתן האמורות היו של אם צעירה בת 24 ושל בתה בת ה-9 חודשים, ומה שעורר תשומת לב מיידית, הייתה העובדה שבשתי הדגימות רמת MMA הייתה גבוהה, ובעיקר זו של התינוקת שהייתה מהגבוהות שנמדדו אי-פעם במעבדה שלנו, ופירוש הדבר כמובן שאם צעירה זו והבת התינוקת סובלות מחסר חמור ביותר של ויטמין B12.
שיחה עם פרופ' אבינועם רחמל, שהיה אז מנהל מחלקת הילדים בה אושפזה התינוקת, העלתה סיפור מעניין, ובמידה רבה מרמז למסקנות חשובות. התברר שהתינוקת הגיעה לבית החולים במשקל גוף נמוך לגילה (
בדיקות המעבדה העלו מספר נתונים בולטים: רמת ויטמין B12 בדמה של התינוקת נמדדה כ-13 פיקומול' לליטר (רמה נורמאלית היא 138-781 מיקומול' לליטר); רמת הומוציסטאין בדמה הייתה מוגברת באופן יוצא דופן ביותר: 118 מיקרומול' לליטר (רמה נורמאלית 4-7 מיקרומול' לליטר); רמת ה-MMA בשתן הייתה גבוהה באופן חריג ונמדדה כ-140 מיליגרם לדציליטר (הרמה הנורמאלית נמוכה מ-3.5 מיליגרם לדציליטר).
כל שלושת המדדים הללו הצביעו כמובן על רמה נמוכה באופן יוצא דופן של ויטמין B12 בתינוקת, תופעה נדירה בתינוקות שכן ביילודים בריאים יש די והותר מוויטמין זה הנאגר בכבד, באופן שאמור לספק את כל הצרכים המטבוליים של התינוק עד לסוף שנת חייו הראשונה.
הבדיקות הנוירולוגיות של תינוקת זו הראו חריגות משמעותיות מהנורמה: בדיקת EEG הייתה פתולוגית בהראותה פרופיל אנצפאלופּתי עם גלי דלתא גבוהים, בדיקת CT של הראש הראתה הרחבה בולטת של חדרי המוח, חריצי מוח מאוד מודגשים, ושינויים אנטומיים מוחיים נוספים המתאימים למצבים של ניוון או דלדול (אטרופיה) מוחי. מבחנים נוספים של גירוי שמיעתי נתנו ממצאים המעידים בדרך כלל על תהליך של פגיעה במייאלין, אותה שכבה המצפה את האקסונים (שלוחות תאי העצב).
הממצאים המעבדתיים המצביעים על חסר דרמטי בוויטמין B12 והממצאים הקליניים המצביעים על פגיעה נוירולוגית, הביאו לתשאול של האם הצעירה, שהייתה זו לה לידתה הראשונה. מתברר שהאם הייתה טבעונית מזה 5 שנים, דהיינו נמנעה מאכילת כל פריט מהחי כגון בשר, עוף, דגים, ביצים ומוצרי חלב. אמנם באם לא אובחנו כל תסמינים נוירולוגיים, אך בספירת הדם שלה נמצא נפח מוגבר של כדוריות אדומות MCV)), מה שמבטא בדרך כלל אנמיה מַאקרוֹציטית על רקע חסר של ויטמין B12, ואכן רמת ויטמין זה בדמה של האם נמדד כ-56 פיקומול' לליטר כשתחום הנורמה כאמור 138-781 פיקומול' לליטר.
כיוון שהתינוקת ניזונה מאז לידתה רק בהנקה ללא שום תוספים אחרים, היה כאן לכאורה מקרה מובהק בו תינוקת ינקה חלב אם שהיה דל בוויטמין B12, וכך היא הגיעה לחסר המובהק של ויטמין זה, ולתופעות נוירולוגיות הנלוות.
הוחל בטיפול שכלל זריקות יומיות של 1 מיליגרם ויטמין B12, מה שהביא לשיפור התיאבון של התינוקת, והיא הועברה לתזונה של מזון תינוקות. גם האם החליטה לחדול ממשטר הטבעונות המוקפד שלה, ואף היא טופלה בזריקות של הוויטמין. התינוקות החלה משתפרת, ונעשתה יותר ערנית, החלה מחייכת, ועלתה יפה במשקל. למרות שתנועותיה הבלתי-סדירות השתפרו לאט יחסית, בגיל 10 חודשים לא היה להן כל זכר. במעקב בגיל שנתיים, הילדה הייתה מוזנת בדיאטה נורמאלית, עם התפתחות מוטורית וקוגניטיבית תקינה.
בערך מחצית מהתינוקות המפתחים תסמינים של חסר ויטמין B12 בשנת חייהם הראשונה, מתגלים על ידי תנועות בלתי נשלטות של רעידות, פּרכֶסֶת (chorea) והתכווצויות מיוקלוניות, של הגפיים, הראש והלשון באופן בלתי אחיד.
דיווחים קליניים מראים שתינוקות בהם הוחל טיפול בוויטמין בגיל ממוצע של 10 חודשים, תסמיניהם הנוירולוגים משתפרים הרבה יותר מהר מאשר הילדים שאובחנו בגיל מאוחר יותר בגיל הממוצע של 13 חודשים, והטיפול בוויטמין החל בהתאם מאוחר יותר.
תינוקות הנולדים לאימהות הניזונות כהלכה, מכילים בכבד שלהם מאגר של בערך 25 מיקרוגרם של B12. כמות וויטמין זה שתינוק צורך בחודשי חייו הראשונים, אינה עולה על 0.3 מיקרוגרם ליום, כאשר ארגון הבריאות העולמי (WHO) אף ממליץ על מנה יומית מומלצת (RDA) נמוך יותר של 0.1 מיקרוגרם ליום. נראה אם כן שכמות הוויטמין האגורה בכבד בלידה עשייה להספיק ל 8-9 חודשי חיים ראשונים ללא כל אספקה של הוויטמין במזון. אך אם האם הייתה צמחונית או אף טבעונית בשעת ההיריון, ורמת הוויטמין בדמם שלה הייתה נמוכה, הרי העברתו דרך השלייה אל העובר מקופחת, והוא נולד לעולם עם רמת ויטמין נמוכה ביותר בכבד. אם במצב כזה התינוק ניזון רק מחלב שהוא יונק מאימו, נוצר המצב כמו בתינוקת במקרה שלפנינו, של משבר אמיתי של חוסר ויטמין כבר בחודשי החיים הראשונים, שהם כה קריטיים מבחינת התפתחות מערכת העצבים, והצורך בוויטמין זה ליצירת המייאלין הקריטי לפעולת תאי העצב.
כיוון שהמקור העיקרי לוויטמין B12 במזון מגיע מבשר אדום, כבד, ביצים ומוצרי חלב, דיאטה ממושכת החסרה פריטים אלה, תגרום באם לחסר בולט של הוויטמין, מה שיתבטא ברמת ויטמין נמוכה בחלב שיונק התינוק. זאת ועוד, דווקא מזון צמחוני עתיר בירקות הוא עשיר בחומצה פולית, ורמה גבוהה במיוחד של חומצה פולית יכולה לעכב או לדחות את תסמיני האנמיה המתפתחת בדרך כלל על רקע חסר B12. כך עלולה האישה ההרה לא להיות ערה או מודעת לחסר B12 בדמה, ולא לנקוט בצעדים הנדרשים כדי למנוע מהעובר ויטמין חשוב זה במשך ההיריון ואחריו.
צמחונות הולכת לאחור בהיסטוריה לכאורה עד למאה ה-6 לפני הספירה, כאשר בימים הקדומים ההם היו לכך סיבות דתיות ומסורות הקשורות בגלגול נשמות. במאה האחרונה מזוהה צמחונות לדרגותיה יותר עם רפואה אלטרנטיבית, ונטיות אלטרואיסטיות לעתים, או גישה של צער בעלי-חיים. בשנים האחרונות צריכת בשר ירדה משמעותית במרכז ומערב אירופה, הן בשל בהלת "הפרה המשוגעת" כמו גם בסוף שנות ה-80 כאשר תאונת הכור בצ'רנוביל, והחשש מנשורת רדיו-אקטיבית שזיהמה את כרי המרעה ביבשת, המשמשים את הבקר והצאן.
צמחונות הפכה לאחד מסמלי רבים מהדור הצעיר, ובפרט נשים צעירות המתחילות בשגרה זו לעתים כבר מגיל 12 שנה, כאשר רבים מהן אכן חוֹווֹת בעצמם תסמינים המטולוגיים ונוירולוגיים.
אמנם רבים מהנשים הצמחוניות-טבעוניות מכירות בצורך להשלים חסכים במזונם בתקופת ההיריון או ההנקה, בעיקר על ידי נטילת תוספים כוויטמינים ואחרים.
זאת ועוד, רבים מהנשים המניקות את ילדיהם כמקור מזון יחיד משך כ-6 חודשים, עוברות לאחר מכן למזון תינוקות (formula) או לשילוב של המשך הנקה ותוספת מזון תינוקות. בכך בדרך כלל נמנע מצב בו תינוק מוזן כמעט שנה מלאה לחייו רק מהנקה, עם האפשרות ליצירת חסר חריף בוויטמין או חומר מזין (micronutrient) אחר. אף-על-פי-כן חשוב מאין כמוהו, הצורך לחנך נשים צעירות, ובעיקר את אלה מהן ממגזרי חברה חלשים יותר, על הצורך להעניק לתינוק המתפתח ברחמן את "כל טוּב הארץ". במאמר ההמשך נדון בסכנות הנובעות מחסכים תזונתיים של תינוקות, עוד בזמן התפתחותם ברחם ובשנת חייהם הראשונה.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע
ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה
