פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
SPT אמור להתבצע רק במרכזים רפואיים המצוידים להתמודד עם ריאקציות אנפילקטיות ועל ידי קלינאים עם ידע ראוי במצבים אנפילקטיים, ובפתולוגיה של האלרגן.
SPT יכול להתבצע על מטופלים בכל גיל, ויש לו רגישות וכושר ניבוי שלילי גבוה. ילדים מתחת גיל שנתיים ומבוגרים מעל גיל 70 עלולים להראות מספר קטן יותר של תוצאות חיוביות.
החיוביות של תגובה אלרגית עשויה להיות מחושבת על פי קוטר התגובה האריתמית ב-SPT.
ל-SPT רגישות גבוהה יותר מאשר למדידת IgE בנסיוב. החסרונות של SPT קשורים לחסר של סטנדרטיזציה של התמציות המשמשות להזרקה העורית וההפרעה של אנטי-היסטמין ושל תרופות אנטי-דיכאוניות מסוימות. לפני ביצוע בדיקת SPT, המטופלים אמורים להימנע מצריכת משחות סטרואידיות עוצמתיות, באזור הזרקת ה-SPT למשך שלושה שבועות, ולהפסיק שימוש עם אנטי-היסטמינים ונוגדי-דיכאון עם תכונות אנטי-היסטמיניות, כגון תכשירים תלת-ציקליים למשך שבוע. אין צורך להפסיק צריכת אנטגוניסטים של קולטן ללויקוטריאנים המשמשים לעתים קרובות לטיפול באסתמה.
בדיקת IgE בנסיוב עדיפה על SPT במטופלים עם סיכון גבוה לאנפילקסיס.
מטופלים שאינם יכולים לשאת את הפרוצדורה של SPT, עושים שימוש בחוסמי בטא של מחלת עורקים כליליים. אלה מתוכם עם תרחישי עור העלולים להפריע לביצוע SPT, אמורים לעבור בדיקת IgE בנסיוב.
מדידת IgE בנסיוב יכולה להצביע על רגישות לאלרגן ספציפי, אם כי תוצאה חיובית אינה מצביעה בהכרח על מציאות של אלרגיה למזון, ורמת IgE ספציפי אינה תואמת את חומרת התסמינים.
תוצאה שלילית להצביע על כך שהמטופל לא היה חשוף לאלרגן, מה שעלול להביא לשלילה לא נכונה של אלרגיה למזון.
בדיקות פחות שכיחות לקביעת אלרגיה כוללות טסטים תוך-עוריים, בדיקה אטופית עורית על ידי הדבקת דסקית ((patch ספוגה באלרגן, או בדיקת שפעול של בזופיל (להלן (BAT.
בדיקה אחרונה זו היא הערכה תפקודית המודדת את דרגת הדה-גרנולציה בעקבות גירוי על ידי אלרגן ושפעול של סמנים כגון CD63 על פני שטח הפנים של הבזופילים והיא מתבצעת על ידי flow cytometry. הבדיקה התגלתה על ידי Edward Knol בשנת 1991, וזכתה מאז לפופולריות הולכת וגוברת באבחון ובניטור של מחלות אלרגיות.
בדיקה זו נמצאת במתאם עם שחרור היסטמין. BAT מפחיתה את הצורך בביצוע פרוצדורות in vivo. השיטה המועדפת לאבחון של אלרגיה למזון היא שיטת .double blind oral food challenge אם לילד ישנם תסמינים אלרגיים חמורים לאחר בליעת מזון ידוע, ובדיקת ה-oral food challenge אינה אפשרית, התפוגגות תסמינים נוספים לאחר הימנעות ממזון זה היא ראיה מספקת לאבחון.
טיפול והתנהלות:
דיאטת אלימינציה: הטיפול הראשוני במצב של אלרגיה למזון הוא בהרחקת פריט המזון האלרגני מהדיאטה. ייעוץ של דיאטנית רצוי לאחר הרחקת האלרגן. תקנת סימון המזון האלרגני בארה"ב והגנה על הצרכנים משנת 2004, דורשת סימון חובה של אחד מ-9 האלרגנים העיקריים במזון: חלב, ביצים, בוטנים, אגוזי עצים, סויה, חיטה, דגים, צדפות וסוּמְסוּם. כל אלה מהווים מרכיבים במזון מוכן.
אימונותרפיה של אלרגיה:
אין תרופות יעילות למנוע ריאקציות של אלרגיה למזון בתיווך IgE או כאלו שאינן מתווכות על ידי IgE. אימונותרפיה פומית ותת-לשונית, הן שיטות לתרפיה של דה-סנסיטיזציה.
טיפולים אלה משרים עמידות למזון אלרגני על ידי הגדלה הדרגתית של התמצית האלרגנית. מטופלים אמורים להשיג דה-סנסיטיזציה קלינית על ידי אימונותרפיה פומית, אם כי קם סיכון גבוה יותר של תופעות לוואי. לדוגמה, תרפיה על ידי דה-סנסיטיזציה לבוטנים מגבירה את הסיכון לריאקציות אנפילקטיות, בהשוואה לפלצבו או להימנעות מטיפול (Chu וחב' ב-Lancet משנת 2019).
אימונותרפיה פומית או תת-לשונית אינה מומלצת עם אלרגן אחר (cross reacting) בטיפול באלרגיה למזון.
תרופות להתנהלות כנגד אנפילקסיס: אפינפרין היא תרופה התחלתית לטיפול באנפילקסיס
מאלרגיה למזון. כיוון שלאפינפרין יש תקופת מחצית חיים קצרה של מספר דקות, לרוב יש צורך במנה שנייה שלו לטיול בתסמינים עיקשים או נישנים.
אנטי-היסטמינים, אגוניסטים נשאפים של בטא2, וגלוקו-קורטיקואידים, עשויים להועיל בהפחתת תסמינים, אך אין להשתמש בהם כטיפול קו-ראשון של אנפילקסיס. אפינפרין זמין להזרקה עצמית בשלוש מנות.
חיסונים למניעת אלרגיה לביצים:
מטופלים עם אלרגיה לביצים, אפילו אלה מהם עם היסטוריה של ריאקציות חמורות, יכולים לקבל בבטחה חיסונים כנגד חצבת, אדמת, רובלה, ווריצלה יחד עם זאת, חיסון כנגד כלבת או כנגד קדחת צהובה, אסורים למטופלים עם היסטוריה של סרפדת (urticarial) או של אנגיואדמה, אסתמה אלרגית, או אנפילקסיס סיסטמי לחלבוני ביצים, אלא אם כן מתבצעת בהם הערכה של אלרגיה.
באשר לחיסונים כנגד שפעת, רוב החיסונים למעט לחיסון על ידי הרקומביננט הקוודרי-ולנטי RIV4 הידוע כ-Flublok.
פרוגנוזה:
רוב הילדים עם אלרגיות למזון יהיו בדיעבד סובלניים כנגד חלב פרה, ביצים, סויה, וחיטה. יחד עם זאת, אלרגיות כנגד אגוזי עצים, צדפות, ובוטנים תהיינה בתוקף לשאר החיים. שבעים וחמישה אחוז מהילדים עם אלרגיות כנגד ביצים וחלב פרה, יכולים לסבול צורות אפויות של אלרגנים אלה.
פרק הזמן הנדרש להתפוגגות של אלרגיה למזון בילדים משתנה על פי סוג המזון ועלול להימשך עד שנות הנערות שלהם. רמה התחלתית גבוהה של IgE הספציפית כנגד אלרגן מזון, כרוכה בשיעור נמוך יותר של התפוגגות אלרגיה זו במרוצת הזמן.
בנוסף, חיסון עם נגיף אינפלואנזה קוודרי-ולנטי שעבר אינאקטיבציה, והידוע כ-ccIIV4 או Fluxcelvax, שמכינים אותו על ידי רְבִיָּת הנגיף בביצים עובריים ועלול לפיכך להכיל כמויות זעירות של חלבוני ביצים, כמוovalbumin (Grohskopf וחב' ב-MMWR Recommendation Report משנת 2022).
מטופלים עם אלרגיה לביצים יכולים לקבל בבטחה חיסון כנגד influenza, אם התגובה מוגבלת להופעת סרפדת. מטופלים המדווחים על תופעות של תגובה לביצים מעבר לסרפדת, כגון הקאות נשנות, מצוקה נשימתית, אנגיואדמה או נפיחויות וסחרחורות, או אלה הזקוקים לטיפול עם אפינפרין או עם תכשירים התערבותיים אחרים במצבי חירום, יכולים גם הם להיות מטופלים עם תרכיב כנגד influenza כגון ccIIV4 או RIV4 (ללFleisher וחב' ב-Journal of Allergy & Applied Immunology משנת 2015).
מניעה:
למרות שהנקה אקסקלוסיבית למשך 3-4 חודשים, מפחיתה את ההסתברות שהתינוק ייפתח אקזמה ו/או אסתמה, לא נמצא שהיא מפחיתה את האלרגיה למזון (Greer וחב' ב-Pediatrics משנת 2019).
אין ראיות בדבר הגבלת את הדיאטה של האם במהלך ההיריון, או במהלך ההנקה להפחית את האלרגיה למזון (Halken וחב' ב-Pediatric Allergy & Immunology משנת 2021).
הגבלת חלב פרה בשלושת הימים הראשונים לחיים, כרוכה בהפחתה משמעותית של הופעת תסמינים אלרגיים לחלב פרה, ביצים וחיטה בגיל 24 חודשים בילדים עם סיכון גבוה של אטופיה בעור (Urashima וחב' ב-JAMA Pediatrics משנת 2019).
יש ראיות לכך שתינוקות עם חשיפה מוקדמת לסוגי מזון אלרגניים כגון בוטנים, חלב פרה, חיטה וביצים מבושלות, בגיל שבין 4-6 חודשים, חשופים פחות לאלרגיות בגיל 36 חודשים בהשוואה לתינוקות של נחשפו בחשיפה מוקדמת כזו (Skjerven וחב' ב-Lancet משנת 2022).
העיתוי של הכנסת גלוטן אינו גורם להופעת צליאק, הופעת סוכרת type 1 או כל מחלה אוטו-אימונית אחרת ( Slawson משנת 2022). הנחיות בדבר מניעת אלרגיות לבוטנים ממליצות שתינוקות עם אקזמה חריפה, אלרגיה לביצים, או שניהם, צריכים להיחשף למזון המכיל בוטנים בגיל המוקדם של 4-6 חודשים (Johnson וחב' ב-Journal of Allergy & Clinical Immunology משנת 2020).
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
15/10/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
