אלרגיות למזון – אבחון טיפול ומניעה – חלק א

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

בארה"ב בערך 2-3% מבין המבוגרים, ו-8% מבין הילדים סובלים מאלרגיה למזון, ו-40% מילדים אלה סובלים ממספר אלרגיות למזון (Ansotegui וחב' ב-World Allergy Organ Journal משנת 2020, ו-Gupta וחב' ב-Pediatrics משנת 2019).
כ-40% מהאלרגיות למזון בקרב ילדים מוגדרות כחמורות, כאשר סוגי המזון העיקריים הגורמים לאלרגיות הם בוטנים, חלב פרה, צדפות, אגוזי עצים, ביצים, דגים, סויה, וחיטה (Patel ו-Wolchuk ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2015).
אלרגיה לבוטנים שהיא השכיחה ביותר (2%), היא הסיבה המובילה לאנפילקסיס מסכנת חיים (James ו-Burks ב-New England Journal of Medicine משנת 2017).
ילדים אמורים להתגבר במרוצת השנים על אלרגיות לביצים, חלב פרה, חיטה וסויה, אך אלרגיות לבוטנים, אגוזי עצים, דגים וצדפות נוטות להישאר בעינן כל החיים.
אלרגיה לבוטנים מתפוגגת באחד מתוך חמישה ילדים בארבע השנים הראשונות לחיים (Peters וחב' ב-Journal of Allergy & Clinical Immunology משנת 2015).

גורמי סיכון:

ילדים עם אסתמה, נזלת אלרגית, אקזמה, או כאלה עם אלרגיה לרעל חרקים, לתרופות, או ללטקס, הם בעלי סיכון מוגבר לפתח אלרגיה למזון (Boyce וחב' ב-Journal of Allergy & Clinical Immunology משנת 2010).
בין גורמי הסיכון נזכיר אלרגיה ללטקס (מגדילה את הסיכון לאלרגיה למזון פי 7.9), אסתמה (פי 3.2), חרלת (סרפדת) או urticaria (פי 2.9), אלרגיה לארס חרקים (פי 2.5), נזלת אלרגית (פי 2.3), אקזמה ואלרגיה לתרופות (פי 1.9).
ילדים עם חסר ויטמין D או היסטוריה של צריכת אנטיביוטיקה בשנתיים הראשונות לחיים, הם גם כן בסיכון מוגבר לפתח אלרגיה למזון (Psaroulaki וחב' ב-European Journal of Pediatrics משנת 2023, ו-Duong וחב' ב-Journal of Infection משנת 2023).
גורמם אחרים, כולל פעילות גופנית, עקה רגשית, וסת, צריכת אלכוהול וזיהום נגיפי, עלולים גם הם להגביר אלרגיה למזון.

תסמינים:

אלרגיות למזון מסווגות ככאלה המתווכות על ידי אימונוגלובולין-E, ולכאלה שאינו מתווכות על ידי IgE.
אלרגיות למזון בתיווך של IgE הן בדרך כלל בעלות התייצגות מהירה, תוך שניות או דקות בצורת גרד או אנפילקסיס. אלרגיות למזון שאינן מתווכות על ידי IgE, מאופיינות על ידי תגובה תסמינית מעוכבת (תוך מספר שעות או ימים), בצורה של אלרגיה לחלבונים הגורמת לקוליטיס (Steele חב' ב- British Medical Journal משנת 2014). חומרת האלרגיה נקבעת על פי כמות המזון הנצרך, וצורת הכנת המזון.

תסמיני האלגיה למזון מפורטים להלן (Yawn ו-Fenton ב-American Family Physician משנת 2012):

א) תגובות קרדיו-וסקולריות כגון טכיקרדיה, לחץ-דם נמוך, הלם, התעלפויות;

ב) תגובות של מערכת העיכול כגון דם או ריר בצואה, כאבי-בטן חריפים, עצירות, שלשולים, עייפות, מיאוס ממזון, בחילות, גרד בפה, אדמומיות חיוורון, סביב פי הטבעת והקאות.
התסמינים האחרים כוללים דלקת אאוזינופילית של הושט, פיגור גדילתי, ותופעה הידועה כ-immune-mediated enterocolitis או דַּלֶּקֶת מְעִי נִמְקִית שהסימנים המוקדמים שלה כוללים אי סבילות למזון והאכלה, עליה בשאריות האכלה, הרחבה של הבטן וצואה דמית. עם התקדמות המחלה יש דיסקולורציה של הבטן ועלולה להתהוות התנקבות של המעי אשר תוביל לדלקת הצפק ותת לחץ דם, הדורשים התערבות טיפולית מהירה.
האבחון לדלקת מעי נמקית נעשה כאשר יש חשד קליני. צילום בטן יכול להראות לולאות מעי מורחבות, גז בווריד הפורטלי ופנאומופריטונאום (קיום אוויר חופשי מחוץ למעי). כ-5% עד 10% מהפגים בעלי משקל נמוך מאוד (מתחת ל-1500 גרם) מאובחנים עם דלקת מעי נמקית.
הסיבה להיווצרות דלקת מעי נמקית אינה ידועה, אך חלק מן התאוריות מצביעות על זיהום הגורם להתפתחות דלקת מעי נמקית.
במרבית המקרים האזור שנפגע בדלקת מעי נמקית הוא האזור האילאו-צקאלי (המחבר בין המעי הדק למעי הגס).
דלקת מעי נמקית כמעט ואינה מופיעה אצל פגים לפני האכלה דרך הפה, אך האכלה על ידי פורמולה מגדיל את הסיכון לפיתוח דלקת מעי נמקית פי 10 מאשר האכלה מחלב אם.

ג) תגובות רספירטוריות כגון שיעול, גרד אפי, נזלת, עיטוש, תסמיני זיהום בדרכי האוויר העליונות, ותחושת גודש (congestion), הבאים לביטוי בנשימה שורקנית, קוצר נשימה, לחץ בחזה, ותסמונת Heiner שהיא גרד וצריבה של חלל הפה והלוע כתגובה לאכילת פירות וירקות טריים.

ד) תגובות בעור: חרלת (או סרפדת) חריפה, אדמומיות (erythema), גרד, החמרת אקזמה. אחת התופעות העוריות הבולטות במקרים של אלרגיה למזון היא אנגיואדמה שהיא אזור של נפיחות בשכבה התחתונה של העור וריקמה מתחת לעור או הריריות. הנפיחות עשויה להופיע בפנים, בלשון, בגרון, בבטן, בזרועות וברגליים.
לעיתים קרובות זה קשור לסרפדת אשר מתנפחת בחלקו העליון של העור. התפתחות האנגיואדמה לוקחת בדרך כלל בין דקות ספורות לכמה שעות. המנגנון הבסיסי בדרך כלל כולל היסטמין או ברדיקינין.
הגרסה הקשורה להיסטמין נובעת מתגובה אלרגית אשר יכולה להיגרם מעקיצה של חרק, מזון או תרופות.

אבחון:

השיעור של אלרגיות למזון עלול להיות מוגזם כתוצאה מדיווח עצמי על "אלרגיה" שעלולה להיות לאמיתו של דבר אי-סבילות למזון מסוים (Sicherer וחב' ב-Pediatrics משנת 2017).
אי-סבילויות למזון הן ריאקציות ללא מעורבות חיסונית (כגון אי-סבילות ללקטוז), שעלולה להיות נחשבת כאלרגיה ללקטוז.
אבחנה מבדלת של אלרגיות למזון מתוארת להלן: מצב של מעי רגיז (irritable bowel syndrome), מחלת מעי דלקתית, סרפדת כרונית, רפלוקס או מחלת ההחזר הקיבתי־ושטי, שהיא הפרעה שבה תוכן חומצי, אשר בדרך כלל נשאר בקיבה, עולה מהקיבה לוושט וגורם לכווייה במעטפת הפנימית של הוושט, שלעיתים עלולים מיצי הקיבה אף לעלות לגרון ולחלל הפה.
הסיבה השכיחה ביותר למעבר של החומצה מהקיבה לוושט היא תפקוד לקוי של הסוגר שמפריד בין הקיבה לוושט.
הסוגר הזה הוא שריר מעובה בקצה הוושט שמשמש שסתום חד־כיווני.
עיכוב בפינוי התוכן מהוושט כתוצאה מתנועתיות (פריסטלטיקה) חלשה שלו או בגלל הפחתה בכמות הריר (מוקוס) שמפריש הוושט או בגלל ירידה בכמות הרוק שמגיעה לוושט. על אף המסקנות שאינן חד־משמעיות מקובל כיום להמליץ למי שסובל מהתופעה להימנע מהמזונות כמו קפה, שוקולד, מיצים של פירות הדר, שום, בצל וכן מזון חריף, מתובל, מטוגן ושומני.

זיהוי שגוי של אלרגיה למזון יכול להתרחש במצבים התנהגותיים או מנטליים, הגורמים לתחושת מיאוס לצרוך מזון מסוים או לצרוך מזון אופן כללי כגון מצבים כאנורקסיה נרבוזה, או תסמונת מינכאאוזן על ידי שליח.
ייתכן גם מצב של תגובות שליליות לתוספי מזון, לחומרים משמרים במזון או לצבעי אכילה. אי-סבילות ללקטוז עלולה לגרום לתסמינים במעיים. יש מצבים של זיהומי מעיים נגיפיים, חיידקיים או טפיליים. קיימות גם תופעות לוואי וזו-מוטוריות הנגרמות ממזון כגון נזלת נגרמת ממזון מטבל וחריף מדי.
האבחון מתחיל עם בירור היסטוריה של ההורים, או של המטופל. מבררים את כמות וסוג המזון הנצרך, ואת צורתו (האם מדבר במזון חי או אפוי), מבררים את הזמן החולף מצריכת המזון עד הופעת התסמינים, הופעת תסמינים שאינם קשורים באכילה, קיומם של גורמי סיכון המגבירים את ההיתכנות של תגובות אלרגיות (כגון פעילות גופנית), ומבררים את מספר הריאקציות שהן מרכיבים חיוניים של אלרגיות. תגובות אלרגיה שאינן מתווכות על ידי IgE צריכות להילקח בחשבון בילדים ללא אקזמה, תגובה חומצית ושטית, או של תסמינים כרוניים גסטרו-אינטסטינליים הכוללים עצירות כרונית.

קביעת רמת IgE בנסיוב או בבדיקת תבחיני עור בה מזריקים ישירות לעור או מתחת לעור חומר חלבוני (אלרגן) המסוגל לגרות את מערכת החיסון וליצור תגובה חיסונית. מערכת החיסון פועלת נגד החומר המוזרק באחת משתי צורות: מיידית או לאחר שהייה. בתגובה המיידית (immediate hypersensitivity) נקשר באנשים אלרגיים האלרגן לנוגדנים מסוג IgE, מפעיל תאי פיטום (mast cells) ומביא לשחרור היסטמין הגורם להופעת אודם ונפיחות מקומית באזור ההזרקה כעשרים דקות לאחר הזרקת החומר. בתגובה המושהית (delayed hypersensitivity)) נקשר האנטיגן לתאים ספציפיים של מערכת החיסון הנמצאים מתחת לעור, אלו מפעילים תאים אחרים וגורמים לתגובה המתבטאת גם באודם ונפיחות מקומית, אולם הפעם התגובה תתרחש 24-48 שעות לאחר הזרקת החומר.

נמשיך ונדון באלרגיות למזון במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
01/10/2023
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן