אלרגיה למזון: סיבות שכיחות, אבחון וטיפול, חלק ב`.

פרופ' בן-עמי סלע,
המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית  וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לקריאת חלק א' לחץ
כאן

אגוזי-עצים:

כשדנים על אלרגיה לאגוזי-עצים מדובר בדרך כל על אגוזי פקאן, קשיוּ, שקד
(almond), אגוז אנגלי (walnut), אגוז ברזיל, אגוז אלסר
(לוז או hazelnut) ופיסטוק חלבי (pistachio). אלרגיה לאגוזי עצים
עלולה להתפתח בילדות או בבגרות. השכיחות של אלרגיה לאגוזי-עצים בילדות עומדת על
0.52% ובמבוגרים 0.87%.

בדומה לאגוזי-אדמה, אגוזי-עצים עלולים גם כן לגרום לראקציות אלרגיה
קטלניות, ו-31% מכלל מקרי המוות במקרים של אלרגיה למזון נגרמים על ידי אגוזי עצים.

נקודה חשובה נוספת היא החפיפה או cross-reactivity בין סוגי אגוזי העצים
השונים, בהקשר של תמותה אפשרית מתגובות אלרגיות. מתברר מדובר ב-cross
reactivity של 37% דהיינו אם אדם מסוים אלרגי לפקאן, הוא יצטרך להיות זהיר
ולהישמר גם מאכילת פיסטוק חלבי או קשיו או שקד מהסיבה שקיים חשש שהוא גם אלרגי
לסוג נוסף של אגוזי-עצים.

ה-cross
reactivity בין אגוזי-אדמה ואגוזי עצים:

שיעור ה-cross reactivity הקליני בין אגוזי-אדמה ואגוזי-עצים מוערך בין 23-50% בקרב אלה עם
אטופיה, והוא נמוך יותר באוכלוסייה הכללית. יש אם כן היגיון להמליץ למטופלים
אלרגיים, ובעיקר לילדים, להימנע מצריכת כל אגוזי האדמה ואגוזי העצים, מתוך ידיעת
החומרה של הראקציות האלרגיות שעלולות להתרחש.

רכיכות:

אלרגיה לרכיכות היא בעלת שכיחות של 0.87% בילדים, ו-2.04% במבוגרים,
ואלרגיה זו בדרך כלל מתפתחת בשנות הבגרות.

ה-cross reactivity  הקליני בין סוגים שונים של
רכיכות הוא 75%. מסתבר שהאלרגן שזוהה ברכיכות הוא החלבון tropomyosin ששמר על רמה גבוהה של
הומולוגיה בין הסרטנאיים (crustaceans) כולל שרימפ, סרטנים (crab), סרטני-ים גדולים (lobster), רכיכות (mollusk), צדפות, שבלולים
וחלזונות (Oyster ו-scallop), דיונונים (squid), ואף חרקים כמו תיקנים (cockroach) או ארבה (grasshopper), הנאכלים אף הם בארצות
אסיה. תוך ידיעת החומרה בראקציות אלרגיות לרכיכות, מומלץ שכל סוגיהן לא ייצרכו על
ידי מי שאלרגי להן.

דגים:

כמו עם רכיכות, האלרגיה לדגים יכולה להתפתח בשנות הבגרות. ה-cross-reactivity
 באלרגיה לדגים מוערכת
ב-50%, ולכן ההמלצה הכללית היא שמי שאלרגי באופן בדוק לסוג דגים אחד, יימנע מאכילת
כל סוגי הדגים.

חיטה:

האלרגיה לחיטה מתפתחת באופן בולט יותר בגיל הילדות, אך בדרך כלל
מתפוגגת לפני הגעה לגיל הבגרות.

כיוון שה-cross-reactivity בין גרעיני הדגנים השונים היא רק בערך 20%, אין טעם
למנוע ממי שהוא אלרגי לחיטה להימנע מאכילת דגנים אחרים המהווים מרכיב חשוב בתפריט,
ולכן הימנעות זו אינה מומלצת. אם ישנו חשד או דאגה שמא קיימת אלרגיה גם לדגנים
אחרים, ניתן לבצע מבחן אתגר פומי לאישוש או שלילת חשד זה (challenge test) על ידי הכנסת סוג המזון
החשוד כגורם לאלרגיה לתוך מזון אחר כגון רסק תפוחים הניתן למטופל.

אם לא מתפתח כל תסמין אלרגי, נשללת אפשרות שסוג המזון הנחשד רלבנטי
לאלרגיה. ניתן לבצע את המבדק בשיטה סמויה על ידי הכנסה או אי הכנסה לסירוגין של
סוג המזון החשוד לרסק התפוחים, כדי למנוע תגובה מוּטָה (bias) של הנבדק או של הרופא.

ניתן גם לנקוט בשיטת האלימינציה, בה מפסיקים בדיאטה של הנבדק סוגי
מזון מסוימים החשודים לגרימת תסמיני האלרגיה, ולאחר זמן הנבדק שב ואוכל מאכלים אלה
בהדרגה.

מחלת צליאק היא ריאקציה חיסונית מקומית במעי הדק לגלוטן שאינה נעשית
בתיווך של IgE, המתרחשת באנשים בעלי רגישות על רקע גנטי, במטופלים עם תסמינים של
ספיגה לקויה, הכוללים שלשולים, נפיחנות, איבוד משקל, וכשל שגשוגי בילדים.

בדיקות מעבדה יכולות לגלות אנמיה, וחסר בוויטמינים שונים, בחשיפת
מטופלים אלה למזון מכיל גלוטן. בדיקות אלה כוללות ביופסיה של המעי הדק כמו גם
מדידת נוכחות של נוגדנים עצמיים כנגד האנזים tissue-transglutaminase, בדיקות המתבצעות בתקופה
בה הנבדק צורך גלוטן.

כמו כן יש לבדוק האם הנבדק הוא בעל גנוטיפ HLA-DQ2/DQ8 האופייני לחולי צליאק.
הטיפול הוא בהימנעות מגלוטן. 

צורות נוספות של אלרגיה למזון:

תסמונת האלרגיה
הפּומית (oral allergy syndrome)
ידועה גם כתסמונת האלרגיה למזון ולאבקנים. זו למעשה אלרגיית המזון השכיחה ביותר,
ומופיעה באופן קליני בכ-10% מאלה עם נזלת אלרגית, או אסטמה משאיפת ריחות דשא, עשב
בר או אבקני צמחיה או עצים, ומופיעה באחוז הרבה יותר גבוה באלה המרוגשים כנגד
אבקני עץ הליבנֶה.

אלה עם קדחת
השחת (hayfever),
המרוגשים כנגד אבקני עצים שונים ייפתחו תסמיני אלרגיה של הפה באכילה של פירות
וירקות שונים.

תסמיני התסמונת
האלרגית הפומית, הם קצרים יחסית בזמן, ומוגבלים לחלל הפה ולגרון לעתים בצורת
התנפחות של הלשון והשפתיים ורירית הפה, עקצוץ וגרד באזור הגרון והחך. אלה הלוקים
בתסמונת זו אינם מגיבים באופן אלרגי לפירות או לירקות מבושלים, כנראה מפני שהבישול
הביא להרס החלבונים האנטיגניים, ולעתים התגובות הן כה מתונות ולא תורגשנה כמעט.

חלבונים הדומים
לאנטיגנים של האבקנים הנישאים באוויר ( (birch
pollen) אשר
כנגדם מרוגש המטופל, נמצאים גם בתפוחי עץ, סלרי, גזר, נקטרין, אגס, אפרסק
ובדובדבנים; ב-kiwi
ובעגבניות. בפירות וירקות אלה נמצא חלבונים הדומים לאלה כנגדם מרוגשים אנשים
באבקני דשא, ואילו מלון ובננות מכילים חלבונים הדומים לאלה שבאבקני צמח ממשפחת
הלענתיים-Ragweed.

אנשים אלרגיים
מרוגשים בדרך כלל לאלרגנים סביבתיים, וכאשר הם אוכלים מזון המכיל חלבונים המגלים
דמיון לאלה המצויים באלרגנים הם מגיבים בהתאם. לדוגמה, החלבון האלרגני Bet v 1 הנמצא באבקני birch של עץ השדר (שאינו נמצא בארצנו), הוא בעל הומולוגיה עם החלבון Mal d 1
המצוי בתפוחים כמו גם עם החלבון Ara h 8 המצוי באגוזי-אדמה, מה שגורם על ידי cross reactivity
קליני לתגובה אלרגית פומית.

תסמינים
סיסטמיים של  תגובה אלרגית זו כגון חרלת (urticaria),
אסתמה או אנפילקסיס הם נדירים. מחקר של Ortolani וחב' משנת 1993 בAnnals in
Allergy , העלה
ש-8.7% של מטופלים עם התסמונת האלרגית הפומית יכולים לפתח תגובות סיסטמיות.

תגובה
אנפילקטית מושהית באכילת בשר אדום והקשר בינה לבין התרופה האנטי-סרטנית cetuximab:

לאחרונה זוהתה תגובה
אלרגית מושהית של 3-6 שעות, לאחר אכילת בשר אדום. זיהוי תופעה זו התרחש לאחר
ריאקציות של רגישות-יתר שדווחו לאחר טיפול ב-cetuximab
האנטגוניסט של הקולטן של גורם הגדילה האפידרמאלי ששימש לטיפולים בסרטן מפושט של
המעי הגס. מחקרים נוספים העלו שלמטופלים אלה  היה בדם נוגדן מסוג IgE, שהגיב עם מבנה סוכרי הקרוי  α-Gal   או galactose-α–1,3-, שהוא שייר סוכרי המהווה חלק ממולקולת cetuximab, והוא מצוי גם בבשר אדום של
יונקים (Arnold ו-Misbah  ב-New England Journal of Medicine משנת (2008.

מאוחר יותר נמצא שהפיזור האוכלוסייתי
בתגובה האלרגית ל-cetuximab
שמופיעה גם בתגובה המושהית לבשר אדום, חופף את הפיזור הגיאוגרפי של קרצית הידועה

כ-Amblyomma americanum או the Lone Star tick.

ואמנם כאשר המטופלים בהם נמצאה התגובה
המושהית לבשר אדום ואשר בהם נתגלו נוגדנים ל-α-gal, נזכרו שהם סבלו לאחרונה
מעקיצות של קרצית. אפשרות של ריאקציה של IgE כנגד α-gal צריכה להילקח בחשבון
באנשים שיכלו להיחשף לקרצית זו, והמגיבים בתגובה מושהית של חרלת בעור, של אנגיואֶדֶמה
או של אנפילקסיס, בלי שיש trigger
ידוע. הקשר לבשר אדום לא בהכרח ברור באופן מיידי, בפרט בגלל האופי המושהה של
התגובה האלרגית.

מטופלים נוהגים לדווח על תגובות
אלרגיות באמצע הלילה, לאחר צריכת בשר אדום בארוחת ערב. סוגי הבשר המעורבים ביותר
בראקציות אלו הם בשר בקר, חזיר, עז, ביזון, צבי וטלה (Commins וחב' ב-Journal of Allergy & Clinical Immunology משנת 2009 ו-Sampson וחב' באותו כתב עת משנת
2014).

גורמים
מסייעים לגרימת תגובה אנפילקטית מושרית על ידי מזון:

גורמים מסייעים לתגובות אלרגיות
חמורות למזון, הם פעילות גופנית, תרופות אנטי-דלקתיות לא-סטרואידיות, אסתמה,
זיהומים, ואלכוהול (Homps וחב'
ב-Clinical Transl Allergy משנת
2013). במחקר של מבוגרים שעברו אנפילקסיס מאלרגיה למזון, למעלה מ-50% מתוכם אכלו חיטה ועסקו בפעילות
גופנית, תופעה שכבר זכתה לכינוי WDEIA או wheat-dependent exercise induced anaphylaxis. 

צורת התגובה האנפילקטית האחרונה יכולה
להתבטא בחרלת עור או בתגובה גסטרואנטראלית, תגובה במערכת הנשימה או במערכת
הקרדיו-וסקולארית 1-4 שעות לאחר צריכת חיטה, אם כי התגובה יכולה להופיע גם 10 שעות
לאחר אכילת חיטה (Rongfei וחב'
ב-Allergy Asthma Immunological Research
משנת 2014).  

מטופלים עם WDEIA חייבים להימנע מפעילות
גופנית לפחות 6 שעות לאחר צריכת חיטה. היו מספר דיווחים על תגובה אנפילקטית לאחר
צריכת סלרי ופעילות גופנית (Baek וחב' ב-Allergy משנת 2010). כמו כן, היו
דיווחים על עוד 30 סוגי מזון דוגמת אגוזים ורכיכות שאכילתם בסמוך מאוד לפעילות
גופנית הביאה לתגובה אנפילקטית.

אבחון:

לצורך אבחון של אלרגיה למזון משמשים
מדדים כמו רמה מוגברת של IgE
ספציפי לאלרגן, מבחן הזרקת האלרגן החשוד מתחת לעור (SPT או skin prick testing) ומדידת קוטר התגובה
האלרגית במקום הדקירה, ומבחן פומי של אתגר עם האלרגן החשוד.

ל-SPT יש רגישות גבוהה וערך ניבוי
שלילי של למעלה מ-90%, למרות שהספציפיות של SPT נמוכה יותר מזו של מדדים
אחרים. (על פי Sicherer ב-Mount Sinai Journal of Medicine משנת
2011).

הדיוק של מבדק SPT תלוי בתמצית המזון
המסחרית המשמשת להזרקה ב-SPT, שכן
תמציות אלו של יצרנים שונים לא עברו הליך של סטנדרטיזציה. במבחן SPT קוטר של התגובה המקומית
המופיעה בצורת עיגול סביב נקודת ההזרקה (wheel),
הגדול ב-3 מילימטר ומעלה בהשוואה לביקורת שלילית המוזרקת ביד השנייה, מצביע על
תגובה חיובית (Burks וחב'
ב-Journal of Allergy
& Clinical Immunology משנת
2012). 

באשר לרמת IgE הספציפי לביצים, אם
לדוגמה רמת ה-IgE היא2kU/L
 במקרה של תינוקות מתחת לגיל
שנתיים מצביעה על סבירות של 95% שהתינוקות רגישים לביצים. בילדים מעל גיל שנתיים
לעומת זאת, רמת IgE של 7kU/L מראה
על סבירות של 95% שילדים אלה אלרגים לביצים (Sicherer וחב' ב- Journal of Allergy & ClinicaL Immunology  משנת 2014).

מבחן האתגר הפומי (oral food challenge) מתבצע בדרך כלל כאשר
מבחני SPT ו-IgE מתקבלים שליליים, אך יש
לבצע אותו רק במרפאה המצוידת היטב לכל תרחיש אפשרי של תגובה אלרגית חמורה.

מבחן אבחוני יחסית חדש ( או מבחן Component-Resolved Diagnostics להלן
CRD) בעיקר במקרים של אלרגיה
לאגוזי-אדמה (peanut).
בעוד שמבחן רמת IgE
מעריך את רמת IgE
הקשורה למזון בשלמותו, הרי ש-CRD יכול
לזהות IgE הספציפי למרכיבים שונים
במזון שעלולים לתרום לתגובה האלרגית.

ניסויים עם חלבון Ara h 2 המופיע ב-peanut, מצאו דיוק אבחוני גדול
יותר בשית CFT מאשר
שבבחינת רמת IgE
הספציפי לעל מכיבי אגוזי האדמה (Dang וחב'

ב-American Academy of Allergy,Asthma
& Immunology).

הזרקה תוך-עורית של האלרגן או הדבקת
מדבקה (patch) הספוגה באלרגן על העור,
לא מומלצים לביצוע לגבי אלרגיות למזון (Boyce
וחב' ב-Nutrition משנת
2011).

הטיפול:

דיאטה וחינוך: למרבה האכזבה אין
חלופות והמלצות טיפוליות של ה-FDA
לאלרגיה למזון. הדגש בדרך ניתן להימנעות מוקפדת מפריטי המזון הבעייתיים, תוך המלצה
שאלה הסובלים מאלרגיה למזון חייבים לקבל המלצות לתפריטים המכילים את האלרגן
הרלוונטי. 

קריטי שמטופלים והורים של ילדים
מאובחנים עם אלרגיה למזון יקבלו הסברים על אזהרות על אריזות מוצרי מזון, כמו גם
בירור מוקפד במסעדות ובאירועי אכילה, על מרכיבי פריטי מזון והם הם מכילים במקרה את
האלרגן הבעייתי (Sampson וחב'
ב-Journal of Allergy
& Clinical Immunology משנת
2014).

אלה עם אלרגיה ידועה למזון אמורים
להיות מצוידים במזרקים להזרקה עצמית של אפינפרין, כמו גם עם רשימה מפורטת של
הפעולות הבן צריך לנקוט במקרה חירום (Burks
וחב' ב- Journal of Allergy
& Clinical Immunology משנת
2012).

אחת השאלות הנשאלות תכופות האם אדם עם
אלרגיה למזון יכול לתת תרומת דם?

למרות שהיו דיווחים על טרנספר של
אלרגיה למזון בעירוי דם, כמו הדיווח על טרנספר פסיבי של גישות יתר לאגוזי-אדמה על
ידי מתן של פלזמה טרייה קפואה (Arnold וחב'

ב-Archives of Internal Medicine משנת
2007), נראה שהעברת רגישות כזו היא נדירה ביותר, ונכון להיום אין כל מניעה למנוע
עירוי דם או פריטי מאדם אלרגי למזון.

אימונותרפיה
פומית או תת-לשונית במקרים של אלרגיה למזון:

אימונותרפיה פומית (OIT או oral immunotherapy) ואימונותרפיה תת-לשונית
(SLIT או sublingual immunotherapy) הן 2 שיטות להשרות
סבילות לפריטי מזון אלרגנים על ידי הגדלה הדרגתית של מינון תמצית האלרגן.

במקרה של OIT בולעים את תמצית פריט
המזון האלרגני, ואילו ב-SLIT
מכניסים תמצית זו מתחת ללשון.

היעילות של OIT במקרים של אגוזי-אדמה,
ביצים וחלב הגורמים לתגובה אלרגית, נלמדה בניסויים אקראיים, כפולי-סמיות ומבוקרים
כנגד פלצבו, ונמצא שמטופלים המקבלים OIT
הופכים סבילים יותר למזון האלרגני במבחני אתגר פומיים בהשוואה למטופלים שקיבלו
פלצבו (Varshney וחב'
ב-Journal of Allergy
& Clinical Immunology משנת
2011).

ניסויים מרובים בוצעו כדי לבחון את
גישות ה-OIT וה-SLIT ובלטים ביניהם הדיווחים
של Burks וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת
2012, ניסוי של Skripak וחב'
ב-Journal of Allergy
& Clinical Immunology משנת
2008 על טיפול OIT
במקרים של אלרגיה לחלב, ניסוי של Burks וחב'
ב-Journal of Allergy
& Clinical Immunology משנת
2015 על טיפול יעיל בגישת SLIT
באלרגיה לאגוזי אדמה, וניסוי בגישת SLIT
לטיפול באלרגיה לאלסר (hazelnut) של Enrique וחב' ב-Journal of Allergy & Clinical Immunology משנת 2005. 

נראה ששתי הגישות הפומיות להפחתת
אלרגיה לפריטי מזון הן בעלות פוטנציאל של ממש, אם כי יש צורך במחקרים נוספים לשפר
את הממצאים. 

נראה באופן כללי מנתונים ניסויים
מוגבלים אלה שגישת OIT
יעילה יותר מגישת SLIT
בפיתוח סבילות (tolerance)
לפריטי מזון אלרגנים, אם כי ל-SLIT יש
פרופיל בטיחותי גבוה יותר (Narisety וחב'
ב-Journal of Allergy
& Clinical Immunology משנת
2015).

אכן, בגישת OIT היו דיווחים על ריאקציות
של מערכת העיכול ואף תגובות סיסטמיות שחייבו טיפול מיידי באפינפרין, לכן בניסויים
נוספים יצטרכו לתת את הדעת לנקודה זו (Jones
וחב' ב-.Journal of Allergy
& Clinical Immunology משנת
2014).

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.