אלרגיה למזון, חלק א`.

פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

בשנים האחרונות זכור אצלנו מספר לא מבוטל של תרחישים אנפילקטיים עקב
אלרגיה לפריטי מזון שונים. 

לפחות שניים מהמקרים הללו הסתיימו באופן טראגי במוות, האחד מאכילת שוקולד בלגי
והאחר מאכילת אגוזים מסוג בלתי ידוע.
אלרגיה למזון בתיווך IgE מהווה בעיית בריאות גלובלית, המשפיעה על מיליונים ברחבי העולם (Boyce וחב' ב-Journal of
Allergy & Clinical Immunology משנת 2010). שיעורי ההתרחשות של אלרגיה למזון אינם ברורים, אך
ההערכה היא שהיא פוגעת ב-15 מיליון אמריקאים (4% בילדים ו-1% במבוגרים שם), אם כי
מחקרים מצביעים על עלייה בשכיחות המפגע הזה ב-20 השנים האחרונות (Gupta וחב' ב-Pediatrics משנת 2011).
אלרגיה למזון נובעת כנראה מפגיעה או מאיחור של התפתחות סובלנות פומית לסוגי מזון
מסוימים באנשים המועדים למפגע זה או על בסיס גנטי, או אולי מסיבה נרכשת (Berin ו-Shreffler ב- Immunology
& Allergy Clinical North America משנת 2016). שמונה סוגי מזון נחשבים לאלרגנים השכיחים ביותר והם:
חלב, ביצים, סויה, חיטה, דגים, רכיכות, אגוזי עצים ואגוזי-אדמה (peanut).
האלרגיה ל-peanut נמשכת לרוב כל החיים, ופחות מ-20% מאלה המאובחנים עם אלרגיה זו
בילדותם, משתחררים ממנה בהתבגרותם. לעומת זאת, האלרגיה לחלב וביצים מתפוגגת בילדים
בגיל בית הספר (Fleischer וחב' ב- Journal of Allergy & Clinical Immunology משנת 2003).

אלרגיה ל-peanut הפוגעת בערך ב-1% של האמריקנים, היא הסיבה העיקרית לתרחיש
אנפילקסיס קטלני או כמעט קטלני (Bock וחב' ב- Journal of Allergy & Clinical Immunologyמשנת 2007, ו-Sicherer וחב' באותו כתב עת משנת
2010). 

אנפילקסיס היא תגובה אלרגית חמורה שעלולה להסתיים במוות (Sampson וחב' ב-Journal of
Allergy & Clinical Immunology משנת 2006), בכך שהיא משפיעה על מספר מערכות איברים כולל מערכת
הנשימה, העיכול והעור. להלן הקריטריונים האבחוניים לאנפילקסיס:

אנפילקסיס היא בדרגת סבירות גבוהה כאשר אחד משלושת הקריטריונים הבאים
מתרחש (על פי Berin ב-Clin Exp Allergy משנת 2015):

א) התחלת תסמינים תוך מספר דקות עד מספר שעות לאחר חשיפה אפשרית לאלרגן,
עם מעורבות של העור ורקמות ריריות (או שניהם), שבאה לביטוי כסִרְפֶּדֶת (ידועה גם
כחרלת ובשמה הלועזי אורטיקריה) היא פריחה אלרגית נפוצה המתבטאת בהופעה פתאומית של
חבּורות אדומות בעור. גודל החבורות 5 מ"מ או למעלה מזה, הן מגרדות, ופעמים
רבות העור סביבן חיוור.
כמו כן עלול להופיע גרד, הסמקה, שפתיים נפוחות, לשון נפוחה, או uvula (ענבל-פיסת רקמה התלויה
מעל שורש הלשון מגג הפה) נפוחה.
כמו כן בקריטריון זה נכללים קוצר נשימה, חרחור, עווית סמפונות (bronchospasm), סטרידור, והפחתה בחמצון
רקמתי (hypoxemia). כמו כן יתכנו לחץ-דם
נמוך ותסמינים הכרוכים בו כהיפוטוניה, התעלפות ואי שליטה על הסוגרים.

ב) שניים או יותר מהתסמינים שהופיעו ב-א' בתוספת של תסמינים עיקשים של
מערכת העיכול כגון הקאות או כאבי בטן בעלי אופי התכווצותי.

ג) לחץ דם מופחת: בתינוקות ובילדים-ירידה של 30% בלחץ-דם סיסטולי,
ובמבוגרים-לחץ-דם סיסטולי הנמוך מ-90 מ"מ כספית, או ירידה מעל 30% מלחץ הדם
הבסיסי של המטופל.

גורמי סיכון הקשורים חזק עם אנפילקסיס קטלני או כמעט-קטלני, כוללים את
סוג המזון האלרגני ובעיקר רגישות ל-peanut, אגוזי-עצים, דגים או רכיכות, גיל ילדוּת או נערוּת, נוכחות של
אסתמה, ואי-זמינות של מזרק עצמי של אפינפרין. 

גורמי סיכון נוספים הם הריון, מחלה קרדיו-וסקולארית או גיל מתקדם, והיעדר תסמינים
עוריים בעת התגובה האנפילקטית.
חומרת האנפילקסיס מושפעת גם ממחלת ריאות כרונית, ממסטוציטוזיס כרונית, או שימוש
בחוסמי β או α אדרנגיים, במעכבי האנזים המהפך אנגיוטנסין ((ACE. גורמיםאחרים כוללים פעילות גופנית בעצימות
גבוהה, הדבקות נגיפיות, עקה רגשית, צריכת אלכוהול והמחזור החודשי, יכולים גם כן
להגביר את הסיכון של אנפילקסיס[סבפ1]  (Varshney וחב' ב- Journal of
Allergy & Clinical Immunology משנת 2009).

אנפילקסיס כתוצאה מאלרגיה למזון היא ריאקציה בתיווך של IgE. באדם עבר כבר ריגוש על
ידי IgE ספציפי למזון המופיע על
פני תאי פיטום (mast cells) או בזופילים, המזון האלרגני נבלע ונספח לרקמה מקומית, ואז הוא
נקשר על ידי IgE, מה שגורם לשחרור מיידי של תווכים כמו היסטמין (Iwedala וחב' ב-Curr Allergy
& Asthma Rep משנת 2016). התגובה החיסונית מהירה, והתסמינים מופיעים תוך 5-60
דקות לאחר חשיפה למזון האלרגני. 

 הערכת האלרגיה: 

הצעד
החשוב ביותר לאבחון אלרגיה למזון, היא ההיסטוריה הרפואית של הנבדק, סוג המזון
שנצרך, התסמינים שהופיעו, ומשך הזמן עד לתחילתם (Nowak-Wegrzyn וחב' ב- Journal of
Allergy & Clinical Immunology משנת 2009). באופן אופייני הבדיקות כוללות מבחן עור לגילוי IgE ספציפי לאלרגן, או מבחנים
in
vitro בהם סופחים על משטח קשיח אלרגנים שונים ובודקים ספיחה לאלרגן
הרלוונטי של IgE בנסיוב של הנבדק.
אם מבחנים אלה מתבצעים כשלעצמם ללא ההיסטוריה הרפואית, יש להם ערך ניבוי שלילי של
מלמעלה מ-90%, אך ערך ניבוי חיובי של בערך 50% בלבד.

מניעה של אלרגיה למזון: 

ניסוי
LEAP לגילוי מוקדם של אלרגיה
ל-peanut, ומחקרים נוספים שבוצעו
בהמשך, בחנו את ההשערה שצריכה סדירה של מזון המכיל peanut, המתחילה בגיל מאוד צעיר,
עשויה לעורר תגובה חיסונית מגינה שתישמר לאורך זמן, במקום תגובה חיסונית אלרגית (Du Toit וחב' ב-New England
Journal of Medicine משנת 2015, ו-2016).
בניסוי LEAP השתתפו 640 ילדים בני
4-11 חודשים והיו בסיכון גבוה של אלרגיה ל-peanut (דהיינו סבלו מדרמטיטיס אטופית, היו אלרגיים
לביצים, או שניהם). ילדים אלה חולקו באופן אקראי לכאלה שצרכו peanuts לפחות 3 פעמים בשבוע, או
לכאלה שנמנע מהם לצרוך peanuts עד גיל 5 שנים.

השיעור של אלרגיה ל-peanut בגיל 5 היה רק 1.9% בקרב ילדים שאכלו peanuts, בהשוואה ל-13.7% בקרב
ילדים שנמנעו מצריכת peanuts. נראה אם כן, שצריכת אלרגן זה במהלך 11 חודשי החיים הראשונים,
הייתה מאוד יעילה במניעת התפתחות אלרגיה ל-peanut. על בסיס ממצאים אלה, הנחיות חדשות בתחום
הדיאטה ממליצות על הכללת peanuts במזון כבר בטווח הגילים של 4-11 חודש (Togias וחב' ב- Journal of
Allergy & Clinical Immunologyמשנת 2017).

התנהלות במקרי אלרגיה למזון: 

ההתנהלות
העכשווית במקרים של אלרגיה ל-peanuts ולסוגי מזון אחרים, כוללת הקפדה על המזון הנצרך, השגחה רפואית,
הדרכה מתמשכת לחיזוק המודעות לאלרגיה, ומעקב קליני תקופתי אחר אירועים חשודים. בתחום
הדיאטה יש כמובן להימנע באופן מוחלט מאכילת סוגי מזון המכילים את האלרגן הרלוונטי
לאותו מטופל.
יש אמנם מספר מוגבל של צורות מזון שניתנים לצריכה בדרגת ביטחון (כגון מותגים
אפויים המכילים חלב וביצים), אך זאת לאחר אישור קליני ופיקוח לאחר מתן מותגי המזון
"הבטיחותיים" במבחני אתגור (callenge).
בתחום ההשגחה הרפואית, יש להקפיד על זמינות מוחלטת של אפינפרין להזרקה עצמית, כאשר
תכשירים נוספים הם אנטי-היטמינים, β-אגוניסטים וגלוקו-קורטיקואידים. אפינפרין הוא
התכשיר היעיל ביותר למניעת מוות בעת התקף אנפילקטי, אך יש לו תקופת מחצית-חיים
קצרה של דקות אחדות, ולכן לרוב יש צורך בהזרקה נוספת לטיפול בתסמינים עיקשים או
נשנים (Järvinen וחב' ב- Journal of
Allergy & Clinical Immunology משנת 2008).
למרות היתרונות המוכחים והמוכרים של אפינפרין במניעת מוות אנפילקטי, תכשיר אחרון
זה ממשיך לא להיות נצרך במידה הראויה, זאת בגלל מחדל של רופאים שמעדיפים על פניו
את הצריכה באנטי-היסטמינים שצריכתם גובלת במוּגזמוּת באירועים נחשדים לאנפילקסיס (Simmons וחב' ב- Journal of
Allergy & Clinical Immunologyמשנת 2009).

השימוש באפינפרין בשלבי אנפילקסיס מוקדמים, עשוי למנוע תגובה
אנפילקטית חמורה וסיבוכים בהמשך, וחייב לשמש כטיפול הקו הראשון. תכשירים דוגמת
אנטי-היסטמינים, גלוקו-קורטיקואידים ו-β-אגוניסטים בשאיפה, נחשבים כתרופות מסיעות
להפחתת התסמינים, אך אין להשתמש בהן כתרופות קו-ראשון (Muraro וחב' ב-Allergy משנת 2014, ו-Sampson וחב' ב-Journal of
Allergy &  Clinical Immunology משנת 2014). 

הסיבה השכיחה ביותר לתחלואה בתגובות אלרגיה סיסטמיות נובעת מכל שאפינפרין לא ניתן
כטיפול בשלב מוקדם של התגובה האלרגית.

בתחום ההדרכה והחינוך, יש להקפיד על קריאה של האריזות של מוצרי המזון
בהם מופיע על פי חוק פירוט של מרכיבי המזון בכל פריט כזה, זמינות תמידית למזון
בטיחותי, והסבר מוקפד למטופל על הסכנות הכרוכות באנפילקסיס, לבל יקל בהן ראש. 

יש להקפיד על בירור מרכיבי המזון במסעדות או בקפטריות, לפני שצורכים אותו. בתחום
המעקב הרפואי, יש להקפיד על פגישות תקופתיות עם אלרגולוג (Sicherer וחב' ב-J Pediatr משנת 2012).

נמשיך ונדון באלרגיה למזון במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.