חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

אלכוהוליזם – האבחון והטיפול הפרמקולוגי במפגע האלכוהוליזם, חלק ב`.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, 
תל-השומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה  פקולטה
לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק א’
לחץ כאן

 

תכשירים לטיפול במפגעי אלכוהול שקיבלו
את אישור ה-
FDA:

התכשיר הוותיק disulfiram אושר כבר בשנת 1949 לטיפול במפגעי אלכוהול, והוא פועל על ידי
עיכוב האנזים
aldehyde dehydrogenase הקשור למטבוליזם של אצטאלדהיד שהוא מטבוליט טוקסי של אלכוהול.
המינון של
disulfiram המאושר על ידי ה-FDA הוא נטילה פומית של 250-500 מיליגרם ליום.
פעולת תכשיר זה בעיכוב האנזים
ADH מעלה במהירות את הריכוז של אצטאלדהיד, מה שגורם לתגובת
דיסולפירם-אתנול, המאופיינת על ידי בחילות, הסמקה, הקאות, הזעה מרובה, ירידה בלחץ
הדם, דְּפִיקוֹת לֵב, ובאופן נדיר אף לתגובות חמורות כגון הִתְנַמְנְמוּת המופיעה
ב-8% מאלה שנטלו את התכשיר במינון יומי של 250 מיליגרם, לתופעות לוואי חמורות יותר
שהן בהחלט נדירות או מצב בלבולי, כגון הפטיטיס, נירופתיה, דלקת של עצב הראיה,
פסיכוזה או התמוטטות של המערכת הקרדיו-וסקולרית (
Chick ב-Drug Safety משנת 1999).
משערים שההשפעה של
disulfiram מבוססת יותר על החשש של המטופל מפני תופעות הלוואי המתוארות מאשר
על ההשפעה הפרמקולוגית הישירה של התכשיר.

 

מטה-אנליזה של 22 ניסויים קליניים בהם נכללו במקובץ 2,414 משתתפים,
השוותה את שיעורי ההצלחה של מטופלים ב-
disulfiram בהשוואה לביקורת, כאשר הצלחה מוגדרת כאחד
מהמדדים הבאים: הימנעות מוחלטת מהמשך צריכת אלכוהול, ההסתברות של אי-חזרה להרגלי
השתייה, פרק זמן ארוך יותר לחזרה לשתייה כבדה, או הימנעות מצריכת אלכוהול למשך 3
שבועות ומעלה (
Skinner וחב’ ב-PLos One משנת 2014).
התבססות על המדדים האמורים, מצביעה על יתרון סטטיסטי מובהק של
disulfiram בהשוואה לביקורת. יחד עם
זאת, כיוון שהאינטראקציה בין
disulfiram ואתנול עלולה לגרום למצבי חירום, לא מומלץ להשתמש בתכשיר זה
להפחתת שתיית אלכוהול, אלא לוודא התנזרות ממנו.

 

תכשיר שני לטיפול במפגעי אלכוהול הוא naltrexone שהוא אנטגוניסט לא-בררני
של הקולטנים של
μ-opioid, opioid-κ ושל –opioidδ שאושר בתחילה לטיפול בתלות באופיואידים. על ידי הפחתת הפעילות
המזולימבית-אופיואידית, וכתוצאה מכך הפחתת התגמול של דופאמין על ידי אלכוהול, גורם
naltrexone להפחתת צריכת אלכוהול.
תוצאות שני ניסויים התחלתיים למשך 12 שבועות בהם נלטרקסון במינון יומי פּומי של 50
מיליגרם, או פלצבו, שניתנו למטופלים לאחר שאלה הגיעו לפרק זמן מסוים של התנזרות,
הביאו את ה-
FDA לאישור מינון זה לטיפול בתלות באלכוהול (O’Malley וחב’ ב-Archives of
General Psychiatry
משנת 1992, ו-Volpicelli וחב’ באותו כתב-עת מאותה שנה).
מטה-אנליזה של 16 ניסויים שכללו 2,347 מטופלים, תומכת ביתרון של
naltrexone בהפחתה של הסיכון להישנות
השתייה, כמו גם בהפחתה של חזרה ל-
binge drinking (19 ניסויים שכללו 2,875 מטופלים (Jonas וחב’ ב-JAMA משנת 2014).
יחד עם זאת, למרות שההשפעה של נלטרקסון בשני המדדים המתוארים מובהקת סטטיסטית, היא
עדיין נחשבת מתונה והשימוש בה במפגעי שתיית יתר של אלכוהול מוגבל (
Mark וחב’ ב-Drug &
Alcohol dependence
משנת 2009).

 

בהמשך, פותח שימוש בנלטרקסון בפורמולציה של הזרקת התכשיר הפעיל
לטווח-ארוך במינונים של 190 ו-380 מיליגרם אחת לחודש, כדי להגדיל את הזמינות
הגופנית שלו זאת בהשוואה לפלצבו, והתכשיר בצורתו האחרונה נבדק בניסוי רב-מוסדי
שכלל 624 מטופלים (
Garbutt וחב’ ב-JAMA משנת 2005).
המספר הממוצע של ימי
binge drinking היה 19.3 ימים מדי חודש לפני הטיפול, ואחרי 24 שבועות של טיפול
פחת מספר ימים אלה ל-6.0 ימים לחודש בקבוצת מטופלי הפלצבו, ל-4.5 ימים בחודש
בקבוצת המטופלים במינון של 190 מיליגרם , ול-3.1 ימי
binge drinking בחודש בקבוצת המטופלים
במינון של 380 מיליגרם.
הירידה המשמעותית בימי השתייה הפרועה מדי חודש בין מטופלי 380 מיליגרם של התכשיר
לבין מטופלי פלצבו, הביאה את ה-
FDA לאישור השימוש בתכשיר לאלו מצרכני האלכוהול, שהיו מסוגלים להימנע
משתייה במסגרת של טיפול אמבולטורי עוד לפני התחלת הטיפול בתכשיר.
בניסוי
pilot טופלו 23 גברים יוצאי צבא
בזריקה בודדת לשריר של 380 מיליגרם נלטרקסון, והסבירוּת של הימנעות מוחלטת מ-
binge drinking עלתה אצלם מ-13.6% לפני
הטיפול עד כדי 75.0% לאחר 45 יום מהטיפול (
Busch וחב’ ב-Alcohol Clinical & Experimental Research משנת 2017).

 

תופעות הלוואי השכיחות של הטיפול הפומי ב-naltrexone בהשוואה לפלצבו, כללו
התנמנמות (29.5% לעומת 17.8%) בחילות (25.8% לעומת 16.3%), הקאות (16.9% לעומת
10.4%), ירידה בתיאבון (17.7% לעומת 11.8%), כאבי בטן (15.9% לעומת 7.5%), נדודי
שינה (16.4% לעומת 13.4%), ותחושת טשטוש (11.9% לעומת 6.2%) (
Rösner וחב’ ב-Cochrane
Database Systemic Review
משנת 2010).

 

תכשיר שלישי בקטגוריה זו הוא acamprosate, שפעילותו על ידי מודולציה של
הנירוטרנסמיטור גלוטמאט. ה-
FDA אישר שימוש בתכשיר זה כדי לתחזק את ההימנעות מצריכת אלכוהול על
ידי אלה שכבר נמצאים בתהליך גמילה, במינון יומי פומי של 2,000 מיליגרם.
מטה-אנליזה שכללה 16 ניסויים קליניים בהם השתתפו 4,847 איש, הגיעה למסקנה שטיפול
ב-
acamprosate היה כרוך בירידה גדולה
יותר מאשר פלצבו בסיכון לחזור להרגלי השתייה בקרב הנמנעים מאלכוהול, אך לא הפחיתה
את ההסתברות ל-
binge drinking. אחד היתרונות של תכשיר זה שהוא אינו עובר אינטראקציה עם תכשירים
פסיכו-טרופיים אחרים והוא בהחלט נסבל.
התכשיר אינו עובר מטבוליזם בגוף, ולכן יכול להיות בשימוש על ידי אלה עם מחלת כבד.
תופעת הלוואי היחידה המתרחשת בתדירות יותר גבוהה מאשר פלצבו היא נטייה לשלשולים
שמופיעים ב-24.9% מהמטופלים לעומת 13.9% ממטופלי פלצבו. לא מומלץ שתכשיר זה יהיה
בשימוש על ידי אנשים עם בעיית כליות. לעתים מאוד נדירות היו דיווחים על הפרעה לקצב
הלב. תופעות לוואי בדרגת שכיחות נמוכה קשורות לשינויים בלחץ הדם, ותופעות לוואי
פחות חמורות קשורות לכאבי ראש, נדודי שינה, ורגישות אלרגית.

 

תרופות ותכשירים לטיפול במפגעי
אלכוהול שלא זכו עדיין לאישור ה-
FDA:

1) Nalmefene שהוא אנטגוניסט של הקולטנים של μ-opioid ושל δ-opioid, וכן כאגוניסט חלקי של
הקולטן של
κ-opioid. ממצאים משלושה ניסויים רב-מוסדיים שהתנהלו באירופה, הביאו לאישור
של
nalmefene על ידי ה-EU האירופי, להפחתת הצריכה
של אלכוהול בקרב שתיינים עם תלות חזקה באלכוהול, כולל גברים הצורכים מדי יום 60
גרם אלכוהול (שהם שווי ערך ל-4 לגימות מקובלות), או נשים הצורכות למעלה מ-40 גרם
ביום (שווי ערך ל-3 לגימות יומיות).
מטה-אנליזה של 5 ניסויים קליניים שכללו 2,567 שתיינים, העלתה שהטיפול ב-
nalmefene הביא להפחתה משמעותית ב-binge drinking   (Palpacuer וחב’ ב-PLoS Medicine משנת 2015).

 

תופעות הלוואי השכיחה ביותר של nalmefene בהשוואה לפלצבו היא בחילה
(22.1% לעומת 5.9%), תחושת טשטוש (18.2% לעומת 5.0%), נדודי שינה (13.4% לעומת
5.4%), כאבי ראש (12.3% לעומת 8.3%), הקאות (8.7% לעומת 2.3%), עייפות (8.3% לעומת
4.6%), ונמנמת (5.2% לעומת 2.9%) (על פי
van den Brink וחב’ ב-Expert Opinion
on Drug Safety
משנת 2015).

 

תכשיר נוסף שלא קיבל עדיין את ברכת FDA לטיפול בפגעי אלכוהול הוא
baclofen, המהווה אגוניסט של
הקולטן של
GABA-B.
עד כה אישר
FDA את הטיפול ב-baclofen להפחתת עֲוִיתִיוּת או סְפַּסְטִיות  הקשורה למפגעים
נירולוגיים. בשנת 2014 התקבלה עבור
baclofen בצרפת המלצה זמנית לטיפול בתלות באלכוהול. מטה-אנליזה עדכנית
שהקיפה 13 ניסויים קליניים בהם נכללו 1,492 משתתפים, הצביעה על כך ש-
baclofen גרם להארכת פרק הזמן
שנדרש ממי שניסה להיגמל משתייה לחזור לסורו, וכן שתכשיר זה היה יעיל פי 1.93 מאשר
פלצבו בהארכת משך ההימנעות משתייה (
Pierce וחב’ ב-European Neuropsychopharmacology משנת 2018).
הניסוי עם
baclofen מצאו הבדלים משמעותיים בהשפעתו בהתבסס על המינון שלו: כאשר תכשיר
זה נצרך במינון יומי הנמוך מ-60 מיליגרם, משך הזמן עד למשבר הראשון והחזרה לשתייה
היה ארוך יותר, מאשר מינון של למעלה מ-60 מיליגרם ליום.   

 

למרות שהטיפול ב-baclofen כרוך עם הימנעות מצריכת אלכוהול, לא הייתה לו השפעה על פרמטרים
אחרים הקשורים לשתייה כמו
binge drinking. כמו כן יש לצריכת baclofen תופעות לוואי הכוללות שִׁכּוּךְ או סֶדַצְיָה שדווחה על ידי
46.5% מהמטופלים עם
baclofen במינון גבוה, לעומת 24.5% מהמטופלים בפלצבו (Raynaud וחב’ ב-Alcohol & Alcoholism משנת 2017).
במטופלים במינון נמוך של התכשיר (30 מיליגרם ליום), תופעות הלוואי השכיחות ביותר
בהשוואה לפלצבו היו תחושת טשטוש (39.1% לעומת 32.6%), סחרחורת (26.4% לעומת
22.8%), כאב ראש (25.3% לעומת 19.6%), בלבול (23.0% לעומת 15.2%), נוקשות שרירים
(16.1% לעומת 12.0%), הזעה מופרזת (14.9% לעומת 10.9%), גרד (14.9% לעומת 9.8%),
תנועות שרירים בלתי סדירות (13.8% לעומת 9.8%), חוסר תחושה (12.6% לעומת 1.0%)
ודיבור בלתי ברור (10.3% לעומת 4.3%) (על פי
Hauser וחב’ ב-Addiction משנת 2017). 

 

תכשיר נוסף שנוסה במספר קטן של ניסויים קדם-קליניים על מדגם קטן של
נבדקים הוא
gabapentin שאושר על ידי ה-FDA לטיפול באפילפסיה ובכאב נירופתי. ממצאים ראשוניים מניסוי רב-מוסדי
בו נבדקה השפעת
gabapentin enacarbil (שהיא פורמולציה של prodrug) על 346 מטופלים עם מפגעי אלכוהול מתונים או
חמורים, לא מצאה השפעה של
gabapentin על איזה מהמדדים הקשורים לשתיית-יתר, כולל binge drinking (Falk וחב’ ב-Alcohol
Clinical & Experimental Research
משנת 2018).

 

נמשיך ונדון במפגעי אלכוהול במאמר ההמשך.

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים