חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

אי-ספיקת לב מכבידה על יותר נשים קשישות, אך במקביל משתפר הטיפול למניעה והקלת המצב

אהבתם? שתפו עם חבריכם
פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

 

כשאנו מהרהרים על אירועים חריגים וחמורים של המערכת הקרדיו-וסקולארית, אנו מתכוונים בדרך כלל להתקפי-לב ולשבץ-מוחי. אלה אירועי “הקצה”, אירועי השיא, הקטסטרופות. פחות אנו מתרשמים מהתרחשות “שקטה”, פחות דרמטית, כרונית יותר, אך מכבידה לאורך זמן על התפקוד, מעיקה, מגבילה וממררת את החיים.

הכוונה לאי-ספיקת לב, תהליך ההולך ומחמיר בהדרגה, וסופו שיביא לכשל לב על משמעותו המובנת. ומסתבר שאי-ספיקת לב (heart failure) בנשים, יותר מאשר בגברים, נוטה להתמקד בגיל המתקדם יותר, מסיבות הורמונאליות ואחרות.


בארה”ב יותר מאשר 2.5 מיליון נשים נגועות באי-ספיקת לב לדרגותיה, ובהן היא מהווה סיבה עיקרית לאשפוזים וסיבה עיקרית לתמותה כאלו מעל גיל 65 שנה. יש המתרגמים heart failure כ”כשל לב”, מה שנשמע כמצב חטוף ופתאומי בו הלב כושל לפתע, אך הכוונה למעשה למצב הדרגתי בו דועכת יכולת הלב לשאוב ולדחוף דם למרחבי הגוף. 


 


כמו שרירים אחרים בגופנו, גם שריר הלב נחלש במרוצת השנים, אך לגבי רוב האנשים ההשפעות של החלשות זו הן מתונות ו”טבעיות”. הלחיים מעט פחות ורדרדות ויותר חיוורות מאשר בשנותינו הצעירות, עור הידיים צונן יותר, ונטייתנו להירדם מובהקת יותר כבר בשעות הערב המוקדמות. אך לגבי כ-1% מאלה בני 65 שנה ומעלה המפתחים אי-ספיקת לב, הירידה באספקת דם מחומצן לאיברים ולרקמות עלול לסכן בסופו של דבר את הריאות, הכליות והכבד. כיום, ידוע כבר שנשים שניהלו אורח חיים “בריא” בשנותיהן המוקדמות, צפויות פחות לאי ספיקת לב בשנותיהן המאוחרות. אך הודות להתקדמות בטיפולים הרפואיים המכוונים לשמֵר את פעילות הלב, נשים עם אי-ספיקת לב צפויות לחיים ארוכים יותר מאשר בעבר.


 


הסיבות לאי ספיקת-לב:  אי-ספיקת לב נגרמת ממגוון סיבות או מצבים, הגורמים לשחיקת הלב. הבעיה עלולה לנבוע הן מהחדר הימני המזריק דם לריאות מקום בו הוא מתחמצן, או שהבעיה נובעת מהחדר השמאלי המזניק דם עשיר בחמצן אל מרחבי הגוף. בכל מקרה, באי-ספיקת לב, אין האחרון מסוגל לספק די דם לחלקי הגוף השונים. דופן החדר עלולה להיות נוקשה מדי על מנת לאפשר הרפיה מספקת בין התכווצויות הלב, וכך הלב אינו מצליח להתמלא מחדש בדם באופן מרבי, וזאת אנו מגדירים כאי-ספיקה דיאסטולית.


שכיח יותר מצב בו הלב אינו מתכווץ חזק מספיק ומזניק לגוף את כמות הדם הראויה מהחדר השמאלי, וזוהי אי-ספיקה סיסטולית. באי-ספיקה דיאסטולית, שריר הלב מתקשח ומתעבה באופן המונע מחדרי הלב הרפיה מלאה על מנת להתמלא בדם מחדש. באי-ספיקה סיסטולית השרירים של חדר הלב השמאלי מתדלדלים ונעשים רפויים, מה שגורם למחצית התחתונה של הלב לתפוח כלפי חוץ וכך מופרעת יכולת הלב לבצע את פעולות השאיבה שלו. שני סוגי אי- הספיקה הללו מביאים בסופו של דבר לירידה בכמות הדם המחומצן המגיע לרחבי הגוף. 


 


כמו במחלת העורקים הכליליים (CAD) או coronary artery disease, גם מחלת אי-ספיקת לב בנשים היא בעלת אופי שונה מזו שבגברים. מחקרFramingham  החוגג בימים אלה 60 שנה מאז החל בסוף שנות ה-40, עקב משך 3 דורות אחר עשרות אלפי גברים ונשים במסצ’וסטס, והגיע למסקנות בדבר גורמי הסיכון לאי-ספיקת לב בשני המינים, ואף זיהה איזה מהם יותר משמעותי בנשים.


 


מחלת העורקים הכליליים: כאשר עורקים אלה המזינים את הלב הולכים ונעשים צרים בשל תהליך הסתיידות , שפיעת דם מחומצן לשריר הלב הולכת ומתמעטת וגורמת להחמרת מצבה של  רקמה זו, והיא אם כך סיבה עיקרית לאי-ספיקת לב, אם כי היא פחות מרכזית בנשים מאשר בגברים.


 


יתר לחץ-דם: ככל שלחץ הדם עולה, הלב צריך לעבוד קשה יותר מה שמגביר העומס על שריר הלב. לחץ-דם מוגבר מגביר את הסיכון לאי-ספיקת לב פי שתיים עד פי שלושה, והוא גורם סיכון משמעותי יותר בנשים מאשר בגברים. באחד מדוחות הביניים של מחקר Framingham משנת 1996, כמעט 60% מכלל הנשים עם אי-ספיקת לב היו עם יתר לחץ-דם, בעוד שרק 40% מבין הגברים עם אי-ספיקת לב היו עם לחץ דם מוגבר.


 


סוכרת: סוכרת אינה גורמת באופן ישיר לאי-ספיקת לב, אך היא מסייעת להתפתחות מחלת העורקים הכליליים וליתר לחץ-דם, בעיקר בנשים. דו”ח Framingham משנת 1993 הראה שנשים סוכרתיות בגיל שבין 35 עד 64 שנה, היו בסיכון הגדול פי-2 לפתח אי-ספיקת לב, מאשר גברים סוכרתיים בני אותם גיל.


 


אי סדירות של מסתמי הלב: מסתמים פגומים של הלב, מלידה או שהתפתחו כתוצאה מפגמים שנוצרו עם השנים, עלולים להיכשל בפתיחתם ובסגירתם. כמו ביתר לחץ-דם, הלב יצטרך לשאוב באופן מאומץ יותר על מנת לפצות על הפגם במסתמים, ולאורך זמן יביא הדבר לאי-ספיקת לב.


 


נזק לשריר הלב: ככל שמתבגרים, הלב הולך ומתקשה לפצות על נזקים מצטברים לשריר הלב. נזקים אלה עלולים לנבוע ממצבים מוּלדים כגון מצב הידוע כ-congenital cardiomyopathy, או נזקים מולדים ביצירת חדרי ופרוזדורי הלב. כן יכולים להיווצר נזקים לשריר הלב כבר בגיל ילדות או בגיל התבגרות. התקף לב לדוגמה, עלול לגרום לנזק בלתי הפיך לשריר הלב. כרבע מכלל אלה השורדים התקף-לב מפתחים אי-ספיקת לב במרוצת השנה הראשונה לאחר האירוע האמור.


 


מחלת ריאות חמורה : מצבים כמו מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), או מצב של ליֶיפת הריאות (pulmonary fibrosis), מפחיתים את כמות החמצן בדם, ואף מצב זה מאלץ את הלב לפעולה יותר מאומצת. כתוצאה ממצב אחרון זה, עלול צידו הימני של הלב להיחלש ולתפוח, מצב שהוא קטלני בדרך כלל וידוע כ-cor pulmonale.


 


השמנת יתר (obesity): כנראה כיון שהשמנת יתר מגדילה את הסיכון למחלת עורקים כלילית, היא מהווה גורם סיכון בלתי תלוי לאי-ספיקת לב. במחקר Framingham נמצא שנשים שמנות הם בסיכון הגדול ב-50% להגיע לאי-ספיקת לב בהשוואה לנשים שמשקלן תקין.


 


טיפולים כימותרפיים: חומרים אנטי סרטניים מקבוצת האנתרציקלינים כגון doxorubicin, הידוע כ-Adriamycin, המשמש לטיפול בסרטן השד וסוגי סרטן אחרים, הוא טוקסי לשריר הלב. חולי סרטן ששרדו ממחלה זו לאחר טיפול ב-Adriamycin הם בסיכון מוגבר ללקות באי-ספיקת לב.


 


קרדיומיופתיה סב-לידתית : לעתים נדירות, ומסיבות לא ברורות, נשים עלולות ללקות באי-ספיקת לב בחודש שלפני הלידה או בתקופה של מספר חודשים אחריה. ניתן אמנם על ידי טיפול נאות לתקן את המפגע, אך יש סיכוי שהוא ישוב ויופיע בלידות הבאות. אישה תהיה בסיכון מוגבר למצב האחרון אם היא תהיה בגיל מעל 35 שנה בעת הלידה, או אם היא תְפתֵח סוכרת הריון.


 


מצוקת נשימה בשינה (sleep apnea): הפסקות נשימה בשינה שכיחות באלה עם אי-ספיקת לב, אם כי התפקיד של אירוע זה בהתפתחות אי-ספיקת לב אינו ידוע. יחד עם זאת מאמר משנת 2005 הראה שפתרון למצב של הפסקת נשימה בשינה, לא שיפר את ההישרדות במטופלים עם אי-ספיקת לב עם המפגע של sleep apnea.  


 


התסמינים של אי-ספיקת לב: אי-ספיקה מתפתחת באופן מאוד הדרגתי, ולכן הסימנים המעידים עליה הם הרבה פחות דרמטיים מאלה של התקף-לב, ולכן ייתכן מצב שבו אי הספיקה לא תזוהה או תאובחן, ואף לא תטופל עד שהיא תגיע לשלב מתקדם. רוב התסמינים השכיחים של אי-ספיקה עלולים לעתים להיות מזוהים בטעות כמצבים אחרים כגון שפעת, ונפרט אותם להלן:


1. עייפות : שרירים שאינם מקבלים אספקה מתמדת של חמצן מתעייפים בקלות. אנשים עם אי-ספיקת לב חשים שהם מסוגלים פחות למאמץ גופני, שהיה עד כה מעשה שגרה. עלייה בכבש מדרגות הופכת למשימה, התלבשות נעשית תהליך מעייף. 


2. בצקת: כאשר נחלשת יכולת הלב לשאוב ולהזניק דם לגוף, נוזל לימפה זולג מכלי הדם המלאים בדם “סטאטי” שאינו שוצף ונע בהם כבימים ימימה. וכך הוא מצטבר בריאות וברקמות גוף אחרות, והוא הכי בולט ברגליים ובקרסוליים, שם מצטבר דם כיוון שהלב הנחלש אינו מצליח להתחרות עם כוח הכבידה. גם הבטן עלולה להתמלא עם נוזל, ותסמיני הצטברות נוזלים הפכו תופעה שכיחה במקרי אי-ספיקת לב, וכך היא אף זכתה לכינוי אי ספיקה גדושה” או “congestive heart failure“.  מונח זה נמצא פחות בשימוש כיום, שכן נוכחו לדעת שתתיכן אי-ספיקת לב ללא הופעת בצקת.


3. קוצר נשימה : ככל שנוזלים מצטברים בריאות, יש קושי הולך ומתגבר לנשום, במיוחד בעת שכיבה.


4. שיעול עיקש : גם כאן הסיבה היא הצטברות נוזלים בריאות. שיעול זה מחמיר בשכיבה כאשר הוא מלווה בליחה מרובה, ולעתים כיח דמי.


5. קצב לב מוגבר: פעימות הלב מוגברות, לעתים אף מאוד, כיוון שהלב פועל בקצב מוגבר על מנת לפצות על התכווצויותיו המוחלשות.


6. איבוד תיאבון: כיוון שמערכת העיכול אינה מקבלת את מכסת הדם הנורמאלית במצבי אי-ספיקה, הסובלים ממצב זה נוטים לחוש בחילה או תחושה של שובע או מְלֵאוּת מדומה.  


 


אבחון אי-ספיקת לב: בבדיקה קדימנית להערכת אפשרות של אי-ספיקת לב, יבצע הרופא בדיקה גופנית שתכלול מדידת לחץ-דם ודופק, האזנה עם סטטוסקופ ללב שמא יש סימנים לנזק מסתמים, וכן האזנה לריאות לאפשרות של קולות המעידים על גודש ריאתי. הבטן והרגליים ייבחנו לאפשרות של נפיחות ובצקת. ספירת דם תתבצע לבחינת אפשרות של אנמיה, ובדיקה כימית של הדם תתבצע לבחינת מדדים פתולוגיים של חלבונים או אלקטרוליטים ומלחים שונים, שעלולים להעיד על עקה על הכבד או הכליות. בדיקת א.ק.ג. תמדוד ותתעד את האותות החשמליים המגרים את פעימות הלב, ובדיקת אֶקו-קרדיוגרם שהיא למעשה בדיקת על-שמע או אולטרה-סאונד בה מניחים מַתְמֵר (transducer) על החזה, והאחרון משגר וקולט קולות של גלי קול המשמשים ליצור תמונה דו-ממדית של הלב על פני צג מחשב, וכך  מתרשמים מפעולת הלב הפועם. בדיקת עקה אחרת היא על ידי הזרקת חומר רדיואקטיבי דוגמת תליום 201 לווריד, שיש לו חדירות טובה לרקמת הלב באופן שקרני רנטגן מגלים אזורים בהם החדירה אינה נאותה וניתן בעזרתם לגלות סתימות בעורקים הכליליים. 


 


מבדק מעבדתי מודרני המיועד להעריך את מידת אי-ספיקת הלב, שהופך במהירות למדד מוביל בתחום זה בעשור האחרון הוא מדד ה-BNP, או brain natriuretic peptide, לו הקדשנו בעבר באתר זה מאמר נרחב ומפורט. חלבון קצר זה מופרש מדופן החדר השמאלית של הלב במצב עקה ולחץ, כאשר דופן זו ההולכת ומתעבה במצבים של אי ספיקה, מאבדת מגמישותה, ולכן כל פעולה של כיווץ החדר יביא להפרשת חלבון זה שתפקידו להגביר הפרשת נתרן (sodium) בשתן, פעולה המקלה על פעולת הלב. נטילת כמות זעירה של דם ורידי לצורך מדידת רמת BNP נותן לרופא אפשרות לעקוב באופן מדויק וכמותי אחת מצב אי הספיקה, ולבחון האם טיפול תרופתי או אחר, משפר את תפקוד הלב.


 


הטיפול באי-ספיקת לב: אם כי לא ניתן לרפא אי-ספיקת לב, ניתן להקל על תסמיניה, ולהאט את התקדמותה והחמרתה. אחת המטרות היא למנוע אירועים חריפים של אי-ספיקה בהם התסמינים מחמירים באופן דרמטי עד כדי הצורך באשפוז.


תרופות רפות פותחו במטרה לחזק את כושר הכיווץ של הלב, להפחית את לחץ הדם, לווסת את קצב הלב, ולהרחיק נוזלים מיותרים מהגוף למניעת בצקת. לתרופות אלה השפעות דומה בגברים ובנשים.


רוב אלה הסובלים מאי-ספיקה נוטלים מספר תרופות כגון מעכב האנזים המהפך אנגיוטנסין ACE)), או תרופה החוסמת את הקולטן לאנגיוטנסין, וזאת כדי להביא להרפיית כלי הדם ולהפחית את כמות המים והמלחים ברקמות הגוף. כן עשויים מטופלים אלה להשתמש בתרופה חוסמת ביתא להפחית את קצב הלב, וכמובן ייטלו תרופה המגבירה את הפרשת השתן (diuretic), להפרשת עודף נוזלים. מטופלים עם אי-ספיקה, על רקע מחלת מסתמים, אמורים לצרוך גם נוגד קרישה למניעת הופעת קרישי דם.


 


תרופה אחת המשמשת לשפר את יכולת הכיווץ (contraction) של הלב היא digoxin (דיגיטאליס), המופקת מהצמח אצבעונית הארגמן, שנהגו להשתמש בה עוד לפני אלפי שנים. שלא כמו מעכב ACE או חוסם ביתא, דיגוקסין אינו מאריך את תוחלת החיים, אך בעוד שהוא העלה במקצת את תוחלת החיים בגברים, הוא אף הגביר במקצת את סכנת התמותה בנשים, בניסוי גדול ויחיד במינו שנערך בשנות ה-90 דיגוקסין אמנם מפחית את הצורך באשפוזים, אך הוא נכרך בשיעור גבוה יותר אי סדירות הלב (הפרעת קצב), ואף נראה שנשים יותר רגישות מאשר גברים לתופעות הלוואי של תרופה זו.


גם פרוצדורות ניתוחיות הולכות ומתרבות בכל הקשור לסיוע במצבי אי-ספיקה, כאשר הליך של פתיחת עורקים כליליים מהווה דוגמה בולטת. המפלט האחרון הוא כמובן הניתוח האולטימטיבי של השתלת לב כאשר כלו כל הקיצין.


כמובן שקיימים אמצעי ביניים בדמות מכשירים או מתקנים שיכולים לעזור במידה מסוימת במצבי אי-ספיקה כמו השתלת קוצב לב שיפקח על קצב הלב, או אף השתלת מתקן למניעת פרפור חדרים הידוע כ-ICD או cardioverter defibrillator שהוא מקור כוח זעיר המופעל על ידי סוללה, המתוכנת לגלות מצב של הפרעת קצב הלב, ולתקנה על ידי מתן מכת חשמל.


 


אחד המדדים החשובים לאי-ספיקת לב היא יכולתו של החדר השמאלי להזרים דם לגוף, מדד הידוע כמקטע פליטה או EF, Ejection fraction, המבטא את היחס בין נפח הדם היוצא מהחדר השמאלי לבין כמות הדם שהייתה בו.EF  תקין הוא בדרך כלל 60%, דהינו הלב הזרים החוצה לגוף מעט יותר ממחצית הדם שהייתה בחדר השמאלי במלואו.


אם כל אדם מעל גיל 50 שנה יימדד לאחוז ה-EF שלו יסתבר שכמעט בכולנו הוא נמוך מ-60%, אך ברגע שמדד זה נמצא נמוך מ-35%, מדובר כבר באי-ספיקה של ממש. הלב, משאבת הדם, מרכז הפעילות של הגוף, מוכיח כצפוי, שהוא כבר אינו איתן כפי שהיה. 


 

    בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים