אי הסיבולת לסוכר לקטוזה (lactose intolerance) ראויה לדיון והסבר מחודש

פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

לפני כשנתיים כתבתי באתר זה סקירה על הנושא השכיח יחסית והמטריד תינוקות ומבוגרים כאחד של אי הסיבולת לסוכר לקטוזה.

מן הפניות הרבות בכתב ובטלפונים ניכר שבציבור יש עדיין תחושת אי-אבחנה בין מצבי אי הסיבולת ללקטוזה או מצבים של עיכול לא מספיק של הסוכר לקטוזה, כאשר מצבים אלה כרוכים בתסמינים קליניים אופייניים, אך יכולים גם להתקיים ללא התסמינים האמורים.

לכן כדאי ולחזור למטרד זה ולדון בו מחדש, כדי למנוע בלבול בהגדרות של ממצא זה שלעתים רווח גם בקרב רופאים, ובהתאם למנוע טיפול לא הולם. כאמור, לא בכל אלה עם פעילות נמוכה של האנזים לקטאזה המפרק את הסוכר לקטוזה נמצא תסמינים של מערכת העיכול, שכן תסמינים עלולים להופיע רק כאשר צורכים כמות גדולה במיוחד של חלב העשיר כידוע בלקטוזה, או כאשר קיימת התרוקנות מהירה של תכולת הקיבה למעי הדק, או באלה בהם יש מעבר מהיר של המזון במעי.

כבר שני אבות הרפואה שהכול לכאורה תואר על ידם לראשונה, היפוקראטס במאה ה-5 לפני הספירה וגלניוס במאה ה-2 אחריה, תארו את התסמונת של תופעות לוואי גסטרו-אנטרליות שעלולות להופיע לאחר שתיית חלב. אך למעשה רק ב-50 השנים האחרונות, אי הסיבולת ללקטוזה הוכרה ונחקרה מדעית, כאשר רק בשנת 1959 פורסם מאמרו של Holzel וחב' ב-Lancet, בו תואר המפגע האמור.

לקטוזה (lactose) הוא דו-סוכר המורכב מגלוקוזה וגלקטוזה, שהוא הסוכר העיקרי בחלב של כל היונקים. בספל חלב בנפח של  240 מ"ל, נמצא כ-12 גרם לקטוזה, וכמובן שנמצא גם סוכר זה במוצרי חלב, ובסוגי מזון מוכן רבים. הגוף אינו יכול לספוג במעי לקטוזה, ולבטח אינו מסוגל להשתמש בדו-סוכר זה, אלא לאחר שהוא מתפרק בהידרוליזה אנזימטית על ידי האנזים לקטאזה (lactase) לשני החד-סוכרים, ואנזים זה הוא למעשה באופיוβ galactosidase , הפועל במעי הדק, בעיקר בחלקו האמצעי הידוע כ-jejunum (המעי הריק).

האנזים לקטאזה פעיל בעובר בעת ההיריון, ועדיין פעיל בתקופת ההנקה, אך רמתו מתחילה לדעוך עם הגמילה מההנקה. כאשר הסוכר לקטוזה אינו מעוכל בשלמות או באופן יעיל (מצב הידוע כ-lactose mal-digestion), המצב נובע מחסר האנזים לקטאזה שלא חייב להיות חסר מוחלט אלא להתבטא גם כ-hypo-lactasia.

מבחינה קלינית, אם מצב של עיכול מוגבל של לקטוזה גורם לתסמינים פיזיולוגיים, אנו מתייחסים אל המטופל כמי שסובל מאי-סיבולת ללקטוזה.

מהם התסמונות המתועדות במקרי אי-סיבולת ללקטוזה? אי-סיבולת ללקטוזה כרוך במגוון של תסמינים שמתרחשים בדרך כלל בין 30 דקות עד שעתיים אחרי צריכת לקטוזה. ראשית נתייחס לתסמונות המופיעות במעיים והן כוללות כאבי בטן, התנפחות מעיים, נפיחנוּת (הצטברות גזים) וקרקור מעיים (המיית מעיים הידועה גם בביטוי היווני בּוֹרבּוֹריגְמי), וכל התסמונות האמורים מופיעים ב-100% ממקרי אי הסיבולת ללקטוזה.

ב-70 עד 80% ממקרי אי הסיבולת ללקטוזה נמצא תסמונות דוגמת בחילה, הקאה או שלשולים, וב-30% מהמקרים תופיע דווקא עצירות. ומהן התסמונות הסיסטמיות בגוף כולו שעלולות להופיע בחלק ממקרי אי הסיבולת ללקטוזה? ב-80 עד 85% מהמקרים יופיע כאב ראש או איבוד ריכוז או פגיעה בזיכרון לטווח קצר, ב-70% מהמקרים מופיע כאב שרירים, בשני שליש מהמקרים תופיע עייפות ממשית לטווח ארוך, ב-40% מהמקרים יופיע כאב מפרקים עם נפיחות או התקשחות כאשר ב-30% מהמקרים יופיעו כיבים בפה.

כתוצאה מפעילות לא מספקת של האנזים לקטאזה, הסוכר לקטוזה אינו מתפרק דיו במעי הדק, מה שגורם באופן אוסמוטי לחדירת מים לחלל המעי ונתרן.

לקטוזה יעבור אז למעי הגס, מקום בו חיידקי מעי יפרקו אותו לחד-סוכרים, שאינם נספגים במעי הגס, וכך גובר הלחץ האוסמוטי ומגבירים את נפח הנוזלים במעי.

התסיסה (פרמנטציה) הנוצרת במצב זה, יוצרת גזים כמו מימן, מתאן ו-CO2.

חלק מהלקטוזה המגיע למעי הגס, עובר מטבוליזם לחומצות שומן קצרות שרשרת נדיפות, כמו אצטאט, בוטיראט ופרופיונאט, שכן יכולות להיספג במעי. חומרים נוספים שיכולים להיווצר במצב של חדירת לקטוזה למעי הגס הם בעלי פוטנציאל של חומרים טוקסיים כגון אצטאלדהיד, acetoin, אתנול  וחומצת נמלים (formic acid), כאשר אלה יכולים להשפיע "מרחוק" על פעילות הלב ושרירים אחרים, ועל מערכות העצבים והחיסון.   

קיימת אי הסכמה בין החוקרים על כמות הסוכר לקטוזה בחלב הנדרשת לגרום לתסמינים באלה הסובלים מאי-סיבולת ללקטוזה, והדעות נעות בין ריכוזים קיצוניים של 12 מיליגרם לספל חלב עד 18 גרם או אף יותר.

מאמר מסכם בנושא זה שהופיע בביטאון איגוד רופאי המשפחה בארה"ב בשנת 2002, מציע שכמות של 12 גרם לקטוזה בספל חלב של 240 מ"ל, מספקת לגרות ולעודד תסמינים של אי-סיבולת ללקטוזה ברוב אלה עם חסר האנזים לקטאזה. לעומת זאת, בשנות ה-70 וה-80 רוב המאמרים טענו שמספיקה כמות של 6 גרם לקטוזה או אף פחות מכך. יחד עם זאת, מי שסובל רק ממצב של עיכול לא שלם של לקטוזה (lactose mal-digestion) אינו חייב בהכרח לגרום לאי-סיבולת ללקטוזה. לכן חשוב להבחין בין שני מצבים אלה, שהרי הטיפול בהם שונה.

בדיקות לאבחון אי-סיבולת ללקטוזה וההתנהלות בהתאם:

אחת הבעיות של אבחון אי הסיבולת האמורה נובעת מכך שהתסמינים אלה דומים מאוד לאלה המופיעים במפגעים רבים של מערכת העיכול, וכיוון ששכיחות אי הסיבולת ללקטוזה גבוהה יחסית, צפוי שתסמיניה יופיעו במקביל לאלה של מפגעי מערכת העיכול האחרים. לדוגמה, לתסמונת המעי הרגיז (IBS) יש לה שכיחות של 30% באוכלוסיה צפון אירופית, ולכן סביר ש-10% מתוך אלה סובלים גם מאי-סיבולת ללקטוזה, אשר פשוט לא אובחנה שהרי התסמינים של שני מפגעים אלה מאוד דומים.

מחקר שהתפרסם בשנת 1999 ב-American Journal of Clinical Nutrition, מצביע על כך שגם מקרים שאובחנו כמחלת צליאק, התבררו בדיעבד כמקרי אי-סיבולת ללקטוזה. חשוב גם להבחין בין אי-סיבולת ללקטוזה לבין מצבים של גילוי אלרגיה לחלבונים הנמצאים בחלב פרה, וגם לכך יש מבחני מעבדה ספציפיים. 

מבחן הסיבולת ללקטוזה כולל שתייה של 1.7 גרם לקטוזה לכל ק"ג משקל גוף בילדים עד משקל גוף של 25 ק"ג, או 50 גר' לקטוזה במבוגרים. נוטלים דגימות דם בזמן אפס (לפני שתיית הלקטוזה) וכן נוטלים דגימות דם בפרקי זמן של 60 דקות ו-120 דקות לאחר השתייה.

במקרים תקינים רמת הגלוקוזה הנמדדת בדם לאחר שתיית הלקטוזה עולה בלמעלה מ-50 מיליגרם לדציליטר בהשוואה לרמת גלוקוזה בצום. לעומת זאת, באלה עם אי-סיבולת ללקטוזה, רמת הגלוקוזה הנמדדת בדם שעה ושעתיים לאחר השתייה של לקטוזה, עולה בפחות מ-20 מיליגרם לדציליטר בהשוואה לרמת סוכר זה בצום, מה שמעיד על כך שלא חל פרוק מספיק של הלקטוזה במעיו של הנבדק.

כצפוי, רובם הגדול (מעל 80%) מבין אלה עם אי סיבולת ללקטוזה ששותים 50 גרם מהסוכר הזה לצורך בדיקת המעבדה, עלולים לחוות את התסמינים האופייניים במעיים בעת המבדק המעבדתי.

מבחן מעבדתי נוסף הוא מבחן נשיפת מימן (hydrogen breath test) המודד את רמת הגז מימן באוויר הננשף מהריאות לאחר שתייה של 25-50 גרם לקטוזה.

המבחן מבוסס על העיקרון ניתן לגלות לקטוזה במעי הגז על ידי הפרשת מימן זה מהריאות, שכן חלק מהמימן הנספג במעי, מגיע לדם ומופרש על ידי הריאות ומציאות מימן באוויר הננשף העולה ב-ppm20 מעל רמת המימן נמדד באוויר הננשף לפני שתיית לקטוזה, מרמזת על חסר באנזים לקטאזה שלא הספיק לפרק את כמות סוכר זה שהועמסה על הנבדק. הספציפיות של מבחן זה היא של 90%.  

מצב של עיכול לא מושלם של לקטוזה (lactose mal-digestion) אינו יכול להיחשב כ"מחלה" של ממש, אלא אפילו כמצב פיזיולוגי תקין. הכושר של מעי של תינוק לעכל לקטוזה נשמר לאורך השנים אל תוך השנים הבוגרות רק במיעוטם של המבוגרים, והוא מתרחש בשלושה סוגים: ראשוני, משני וחסר מולד של האנזים לקטאזה.

מצב של חסר ראשוני של לקטאזה היא תכונה המועברת בתורשה, והיא שכיחה יחסית. לאחר הגמילה מהנקה, רוב האנשים מאבדים 75-90% מרמות הלקטאזה שלהם בראשית שנות הילדות, ואבדן פעילות לקטאזה נמשכת בהדרגה לאורך החיים הבוגרים. המנגנון המולקולארי הגורם לדעיכה ברמת האנזים לקטאזה אינו ברור די צרכו.

באשר לחסר משני של לקטאזה, הוא עלול להתפתח כתוצאה ממחלות מעי שונות, הפוגעות ברפידה של דופן המעי הדק הידועה כ-brush boarder, שאלה הן המִשׂערוֹת הזעירות דמויות מברשת של הבליטות (micro-villi) דרכן נעשית הספיגה במעי. פגיעה כזאת עלולה להאריך ולעכב את משל ספיגת הסוכרים במעי בהיות פעילות הלקטאזה מדוכאת. תופעה זו יכולה להתרחש לאחר דלקות מעי מסוימות, או כתוצאה מפגיעה ממושכת ברירית המעי, כמו במחלות Celiac ו-Crohn.

חסר משני של לקטאזה עלול גם להתפתח לאחר ניתוח המקטין את שטח הפנים של המעי הדק. גם אספירין, תרופות לא-סטרואידליות נוגדות דלקת (NSAID) ואנטיביוטיקות מסוימות, עלולים להזיק לרירית המעי באופן המקטין את ריכוז הלקטאזה, אם כי מצב זה הוא זמני בדרך כלל. 

המצב השלישי של חסר מוּלד של לקטאזה (congenital alactasia), הוא מצב נדיר, והוא כמובן נמשך כל החיים. מצב זה עלול להוביל למצב הידוע כ-lactosuria, או הופעת הסוכר לקטוזה בשתן שכן במצב זה נספג הסוכר לקטוזה בשלמותו, ועלול לגרום לחמצת בדם כתוצאה מכישלונן של הכליות לגרום להחמצת השתן כתוצאה מפגיעה באבוביות הכליה (מצב הידוע כ-renal tubular acidodsis). מצב אחרון זה גורם גם להופעת חומצות אמינו בשתן, הקאות התייבשות, תת-תזונה המופיעים כבר בשבוע הראשון לחיים זהו פגם המחייב הימנעות מצריכת לקטוז לאורך כל החיים ופיגור בהתפתחות התינוק.

אי-סיבולת ללקטוזה עלולה לגרום למועקה אצל רבים החוששים לטעום חלב ומוצריו, אם כי רוב אלה עם בעיה זו לא חייבים לעבור לדיאטה חופשית לחלוטין מלקטוזה.

אין כמובן להימנע באופן מוחלט ממוצרי חלב שהרי הם מהווים מקור חשוב של סידן, וכן של ויטמינים מסוג A ו-D, ריבופלבין (ויטמין B2) וזרחן.

לדוגמה, גבינות קשות הם מקור טוב של סידן, והן מכילות רק 0.1 גרם לקטוזה לכל 100 גרם. יש אפילו אפשרות ליטול באופן פומי טבליות של האנזים לקטאזה בתחילת הארוחה ובכך להפחית תופעות של אי-עיכול לקטוזה, ולשפר את התסמינים.

דרכים מושכלות להתמודד עם בעיה זו הן לדוגמה על ידי צריכת חלב עם מזון מוצק מה שמאט את התרוקנות הקריבה , וכך מעבר לקטוזה למעי הגס יואט, וייתן זמן עודף לאנזים לקטאזה המועט יחסית לעכל את הלקטוזה.

בדומה אם צורכים חלב עתיר שומן, גם היא עשויה לסייע בהאטת תהליך התרוקנות הקיבה.

דרך אחרת היא לצרוך יותר יוגורט חצי-מוצק מאשר חלב נוזלי, וכן חלק מהחיידקים המשמשים בייצור היוגורט מפרישים את האנזים לקטאזה. כפי שכבר צוין למעלה, גבינות קשות ברובן מכילות אחוז זעיר של לקטוזה האובד בחלקו בשלבי הבשלתן, וכך גבינת קוטג' למשל תכיל פחות דו-סוכר זה בהשוואה לגבינה לבנה רכה.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע