פרופ' בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה , אוניברסיטת תל-אביב.
במעבדה הקלינית ניכרת בשנים האחרונות דרישה הולכת גוברת לבירור חסר אפשרי בדם של האנזים לקטאזה (lactase) העומד ביסוד התופעה השכיחה יחסית של אי הסיבולת לסוכר לקטוזה המופיע בחלב. רפידת המעי הדק (brush border) שלנו מכילה סדרה של אנזימים שתפקידם לפרק דו-סוכרים כגון מלטוזה, סוכרוזה ולקטוזה המצויים בסוגי מזון שונים, לקבלת חד-סוכרים פשוטים כגון גלוקוזה וגלקטוזה, כאשר האחרונים נספגים דרך דופן המעי הדק, ומגיעים לדם.
לקטוזה הוא דו-סוכר המופיע באופן בלעדי בחלב יונקים, ואם מתרחש מצב של חסר באנזים lactase לא מעוכל הדו-סוכר לקטוזה, ובתור שכזה הוא אינו נספג במעי, ונותר בשלמותו במעי הדק. הריכוז המקומי הגבוה של לקטוזה במעי מביא להצטברות נוזלים במעי הגס, מה שגורם לשלשולים.
בנוסף, הסוכר הבלתי מעוכל ונספג לקטוזה עובר חילוף-חומרים (תסיסה) על ידי חיידקי-מעי, תהליך הגורם ליצירת גז, וחומצות שומן קצרות שרשרת, באופן היוצר צואה חומצית, התכווצויות מעי, תחושת נפיחוּת (bloating), וכמובן צואה מימית. לא
חסר האנזים לקטאזה עלול להיות ראשוני, משני, מוּלד (congenital) או אף ארעי כתוצאה מאי-בּשלות האנזים בפגים שלידתם בשבוע המוקדם מהשבוע ה-34 להיריון.
החלוקה לסוגי חסר אנזימטי שונים חשובה לאבחון, להערכת הפרוגנוזה, ולטיפול. בכל היונקים רמות האנזים מגיעות לשיא מיד לאחר הלידה ומייד לאחר הגמילה מן ההנקה דועכת רמת האנזים במהירות. באלה עם חסר אנזים ראשוני (primary) מתרחשת הדעיכה ברמת האנזים עוד בתקופה שהם יונקים; חסר משני של האנזים נגרם מפגיעה בשכבת רפידת הרירית של המעי הדק, כתוצאה מדלקת נגיפית או אחרת של המעיים, ומחלות כמו Celiac ו-Crohn. היא שכיחה יותר בילדים בארצות מתפתחות שם דלקות מעי שכיחות יותר. חסר מוּלד של לקטאזה נדיר ביותר כאשר ביילודים יש חסר מוחלט או כמות מזכרית של האנזים, למרות שרירית המעי אצלם תקינה.
צורת החסר הארעי של לקטאזה בפגים, משתפרת בהדרגה עם התבגרות הפג והבשלת האנזים בו.
אי-סיבולת ללקטוזה חשודה בתינוקות עם תסמיני-מעיים לאחר שתיית חלב או מוצריו. האבחון יכול להתחזק אם התסמינים פוחתים או נעלמים עם הפסקת שתיית החלב, או אם הם מתחזקים לאחר חידוש שתיית חלב או מוצריו. שלשולים בולטים יותר בילדים עם חסר משני של האנזים מאשר בילדים עם חסר ראשוני שלו, והם עלולים להביא התייבשות ולפיגור בגדילה.
מספר מבחנים קיימים לאבחון אי-ספיגת לקטוזה: מבחן העמסת לקטוזה הוא השכיח ביותר, כאשר לאחר צום של הלילה שותה הנבדק לקטוזה מומסת במים, בכמות של
דוגמים 4 דגימות דם 30 דקות, 60 דקות, שעה ושעתיים לאחר העמסת הסוכר. נורמאלית מוצאים כבר לאחר 30 דקות עליה ברמת גלוקוזה של למעלה מ-50 מיליגרם לדציליטר. במקרים של חסר האנזים רמה הגלוקוזה בדם נותרת שטוחה ב-4 המדידות ואינה עולה על 20 מיליגרם לדציליטר. רגישות מבחן זה היא של 75%.
מבחן אחר שהוא רגיש יותר ידוע כמבחן המימן באוויר הננשף (hydrogen breath test): גם כאן לאחר צום לילה שותים לקטוזה בכמויות של עד
שני מבחנים אלה אינם מתבצעים בתינוקות בגיל שמתחת ל-6 חודשים, שכן העמסת לקטוזה בתינוק שבדיעבד מסתבר שהוא אמנם סובל מאי-סיבולת ללקטוזה, עלולה לגרום לו לשלשולים קשים ולהתייבשות.
מבחן שלישי ידוע כמבחן חומציות הצואה: מבחן זה דווקא נהוג בתינוקות בגיל הרך, על ידי קביעות החומציות (pH) של הצואה. עודף לקטוזה שמגיעה למעי הגס ומתפרקת על ידי חיידקים שם, מייצרת חומצת חלב (lactic acid) וחומצות שומן, ואלה מתבטאות בצואה חומצית. לעתים יש המקפידים לבצע ביופסיה מרקמת המעי לזיהוי מוחלט בה של האנזים לקטאזה.
לעתים בהעדר אמצעי מעבדה זמינים יש המבצעים בדיקה "עצמית" כדלקמן: שותים 2 כוסות חלב על "קיבה ריקה". מנסים לתעד סימנים של אי-נוחות במעיים למשך 4-5 השעות הבאות. למחרת היום, אוכלים
הטיפול במקרים של אבחון אי-סיבולת ללקטוזה: הטיפול תלוי בסוג החסר האנזימטי: בחסר ראשוני יש משמעות בהופעת התסמינים לכמות הלקטוזה שיש לצרוך לפני מביאים לרוויה את שארית אנזים לקטאזה הקיים. לכן, רוב אלה עם חסר ראשוני של לקטאזה יכולים לבלוע עד 240 מיליליטר של חלב (המכילים
כבר ב-1990 התפרסם בכתב העת האמריקני למחלות ילדים דבר השימוש בטבליות או נוזל המכילים את האנזים ביתא-גלקטוזידאזה (שם אחר של לקטאזה) לטיפול בילידים עם אי-סיבולת ללקטוזה.
את האנזים מייצרים מסחרית בשמרים מסוג aspergillus. כיוון שחומציות יתר עלולה לפגוע בפעילות האנזים אין לבלוע אותו על קיבה ריקה. ניתן לבלוע טבליות אלה ישירות או להכניסן לחלב. אך הבעיה עם צריכה מתמדת של טבליות אלה היא בעלותן הגבוהה. אגב, במחיר מעט גבוה יותר ממחיר החלב הרגיל, ניתן להשיג חלב-דל-לקטוזה. ישנם תחליפי חלב החסרים או עניים בלקטוזה, כחלב סויה, חלב שקדים, חלב אורז וחלב שיבולת-שועל. חלב נטול-לקטוזה ניתן לייצר על ידי העברת החלב המלא דרך עמודה (קולונה) אליה קשור האנזים לקטאזה המפרק את הסוכר הזה בחלב שהופך להיות נסבל על ידי הלוקים בחסר האנזימטי. ניתן באופן חלופי להוסיף לחלב את החיידק לקטובּצילוס אצידוֹפילוס שהוא חיידק מעי שאינו אלים, המפרק את הלקטוזה בחלב כפי שהוא עושה זאת במעי.
חמשת המוצרים הפופולאריים עם כמות משמעותית של לקטוזה שעלולים לגרום לתסמינים הידועים באלה עם חסר האנזים, הם כלהלן:
1. יוגורט רגיל, דל-שומן בנפח 240 מיליליטר מכיל 5 גרם לקטוזה.
2. חלב דל שומן בנפח 240 מיליליטר מכיל 11 גרם לקטוזה.
3. גבינה קשה (שוויצרית) אונקיה אחת (28 גרם) מכילה 1 גרם לקטוזה.
4. גלידה בנפח 120 מיליליטר מכילה 6 גרם לקטוזה.
5. גבינת קוטג' בנפח 120 מיליליטר מכילה 2-3 גרם לקטוזה.
למרות שחלב ומוצריו הם סוגי המזון היחידים בהם נמצא לקטוזה באופן טבעי, בתעשיית המזון והתרופות מוסיפים סוכר זה כתוסף בשל המרקם, הארומה ויכולת הספיחה שלו למצרכים רבים. לכן אלה עם סיבולת נמוכה ללקטוזה אמורים לדעת מהם המוצרים שהם מביאים לפיהם המכילים כמויות לקטוזה, גם אם הן קטנות. אכן לקטוזה מוספת ללחם ודברי מאפה, דגני בוקר (cereals), תפוחי אדמה קפואים ואבקות או תרכיזי מרקים, נקניקיות (בעיקר hot dogs), מרגרינה, פירות מיובשים, מזון מעובד (processed food), רטבים לסלט, ממתקים וחטיפים, עוגיות וביסקוויטים.
כיוון שלקטוזה הוא סוכר המסיס במים לא נמצא אותו בחמאה, והוא נמצא לעומת זאת בריכוז גבוה יותר במוצרי חלב דלי-שומן. לכן, יוגורטים דלי-שומן וגלידות דלות-שומן מכילים יותר לקטוזה מאשר גלידות ויוגורטים רגילים. ביותר מ-20% מבין תרופות המרשם ובערך ב-6% מבין התכשירים ללא-מרשם (OTC) נמצא לקטוזה. ברוב הסוגים של גלולות למניעת היריון, כמו גם בתכשירי למניעת גז וחומציות קיבה נמצע גם כן לקטוזה, אם כי ריכוזיה בתכשירים אלה נמוכה ונתון זה רלבנטי רק לאלה עם אי-סיבולת חמורה ללקטוזה.
חלב ומוצריו הם מקור חשוב של חומרים מזינים בדי
הדבר חיוני גם לצמחוניים שמקבלים בדרך כלל ממוצרי חלב את רוב הסידן הדרוש להם.
תינוק עד גיל 6 חודשים זקוק ל400 מיליגרם סידן ביום, ומגיל 6 עד 12 חודשים הוא זקוק ל-600 מיליגרם, ומגיל שנה עד גיל 5 הוא יצטרך 800 מיליגרם סידן ביום, ומגיל 6 עד 10 עליו לקבל 1,200 מיליגרם סידן ליום.
בתחום הגילים 11 עד 24 שנה הצריכה היומית של סידן עולה עד כדי 1,500 מיליגרם ליום, וכמות זאת יורדת עד גיל 50 שנה ל-1,000 מיליגרם ליום. אך מעל גיל 50 שנה שוב עולה רמת הסידן החיוני לעצמות הגוף עד כדי 1,500 מיליגרם ליום.
בנוסף, נשים הרות או מיניקות זקוקות ל-1,200 עד 1,500 מיליגרם ליום. לכן כל אלה עם אי-סיבולת ללקטוזה, צריכים לתכנן די
האופי הגנטי-אתני של תופעת אי-סיבולת ללקטוזה מתבטא היטב בהבדלים המשמעותיים בשכיחותה בעולם. לוקים בה כ-25% מאנשי אירופה, כ-50 עד 80% מאלה ממוצא היספאני, תושבי דרום הודו, שחורים ו….יהודים אשכנזים. היא רווחת בכמעט 100% נתיני מדינות אחדות באסיה, ובקרב אינדיאנים בארה"ב. וכדי להיות יותר ספציפיים הרי אחוזי השכיחות של מפגע זה בתושבי מדינות שונות בעולם: הסקנדינבים נהנים מהאחוז הממוצע הנמוך ביותר של 5% כאשר בקרב השבדים רק 2% לְקוּת; בין השוויצרים, הבריטים והאמריקנים הלבנים 10-12%; במדינות הסלביות רוסיה ואוקראינה-15%; איטלקים ואנשי צפון צרפת-17-18%; בדואים-25%; מדינות הבלקן-55%; אנשי דרום צרפת-65% (כמעט פי-4 מאשר בקרב צרפתים מהצפון); יהודים בצפון אמריקה 68%; מדינות דרום אמריקה-70%; תושבי מרכז אסיה וכן אסקימואים-80%; סינים-93%; תאילנדים ואנשי דרום מזרח אסיה-98%; אינדיאנים בצפון אמריקה-100%.
ולא צריך להרחיק לכת דווקא למפגע אי הסיבולת ללקטוזה להשתכנע בכך שהשבדים כל כך שונים מהאינדיאנים….
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע