חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

אי-הסיבולת לסוכר לקטוזה (דו-סוכר המופיע באופן בלעדי בחלב יונקים) ובמה היא שונה מאלרגיה לחלב פרה

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה , אוניברסיטת תל-אביב.


 


במעבדה הקלינית ניכרת בשנים האחרונות דרישה הולכת גוברת לבירור חסר אפשרי בדם של האנזים לקטאזה (lactase) העומד ביסוד התופעה השכיחה יחסית של אי הסיבולת לסוכר לקטוזה המופיע בחלב. רפידת המעי הדק (brush border) שלנו מכילה סדרה של אנזימים שתפקידם לפרק דו-סוכרים כגון מלטוזה, סוכרוזה ולקטוזה המצויים בסוגי מזון שונים, לקבלת חד-סוכרים פשוטים כגון גלוקוזה וגלקטוזה, כאשר האחרונים נספגים דרך דופן המעי הדק, ומגיעים לדם.


 


לקטוזה הוא דו-סוכר המופיע באופן בלעדי בחלב יונקים, ואם מתרחש מצב של חסר באנזים lactase לא מעוכל הדו-סוכר לקטוזה, ובתור שכזה הוא אינו נספג במעי, ונותר בשלמותו במעי הדק. הריכוז המקומי הגבוה של לקטוזה במעי מביא להצטברות נוזלים במעי הגס, מה שגורם לשלשולים.


בנוסף, הסוכר הבלתי מעוכל ונספג לקטוזה  עובר חילוף-חומרים (תסיסה) על ידי חיידקי-מעי, תהליך הגורם ליצירת גז, וחומצות שומן קצרות שרשרת, באופן היוצר צואה חומצית, התכווצויות מעי, תחושת נפיחוּת (bloating), וכמובן צואה מימית. לא תמיד גורמת ספיגה לקויה של לקטוזה למצב של אי-סיבולת ללקטוזה, כאשר התסמינים תלויים בכמות הלקטוזה המגיעה למעי הגס, ולסוג ולכמות חיידקי הפלורה של המעי. יש לעתים שהציבור מזהה בשוגג אי-סיבולת ללקטוזה עם אי-סיבולת לחלב פרה, כיוון שהתסמינים דומים בדרך כלל. אי הסיבולת לחלב פרה היא תגובה אלרגית המגורה על ידי מערכת החיסון, בעוד אי-סיבולת ללקטוזה נעוצה כאמור בחסר אנזים במערכת העיכול.   


 


חסר האנזים לקטאזה עלול להיות ראשוני, משני, מוּלד (congenital) או אף ארעי כתוצאה מאי-בּשלות האנזים בפגים שלידתם בשבוע המוקדם מהשבוע ה-34 להיריון.


החלוקה לסוגי חסר אנזימטי שונים חשובה לאבחון, להערכת הפרוגנוזה, ולטיפול. בכל היונקים רמות האנזים מגיעות לשיא מיד לאחר הלידה ומייד לאחר הגמילה מן ההנקה דועכת רמת האנזים במהירות. באלה עם חסר אנזים ראשוני (primary) מתרחשת הדעיכה ברמת האנזים עוד בתקופה שהם יונקים; חסר משני של האנזים נגרם מפגיעה בשכבת רפידת הרירית של המעי הדק, כתוצאה מדלקת נגיפית או אחרת  של המעיים, ומחלות כמו Celiac ו-Crohn. היא שכיחה יותר בילדים בארצות מתפתחות שם דלקות מעי שכיחות יותר. חסר מוּלד של לקטאזה נדיר ביותר כאשר ביילודים יש חסר מוחלט או כמות מזכרית של האנזים, למרות שרירית המעי אצלם תקינה.


צורת החסר הארעי של לקטאזה בפגים, משתפרת בהדרגה עם התבגרות הפג והבשלת האנזים בו.


אי-סיבולת ללקטוזה חשודה בתינוקות עם תסמיני-מעיים לאחר שתיית חלב או מוצריו. האבחון יכול להתחזק אם התסמינים פוחתים או נעלמים עם הפסקת שתיית החלב, או אם הם מתחזקים לאחר חידוש שתיית חלב או מוצריו. שלשולים בולטים יותר בילדים עם חסר משני של האנזים מאשר בילדים עם חסר ראשוני שלו, והם עלולים להביא התייבשות ולפיגור בגדילה.


 


מספר מבחנים קיימים לאבחון אי-ספיגת לקטוזה: מבחן העמסת לקטוזה הוא השכיח ביותר, כאשר לאחר צום של הלילה שותה הנבדק לקטוזה מומסת במים, בכמות של 1.7 גרם לקג’ משקל גוף, עד לכמות מרבית של 50 גר’.


דוגמים 4 דגימות דם 30 דקות, 60 דקות, שעה ושעתיים לאחר העמסת הסוכר. נורמאלית מוצאים כבר לאחר 30 דקות עליה ברמת גלוקוזה של למעלה מ-50 מיליגרם לדציליטר. במקרים של חסר האנזים רמה הגלוקוזה בדם נותרת שטוחה ב-4 המדידות ואינה עולה על 20 מיליגרם לדציליטר. רגישות מבחן זה היא של 75%.


מבחן אחר שהוא רגיש יותר ידוע כמבחן המימן באוויר הננשף (hydrogen breath test): גם כאן לאחר צום לילה שותים לקטוזה בכמויות של עד 20 גרם, ואם לקטוזה אינה מתפרקת אנזימטית ונספגת במעי הדק , היא מגיעה למעי הגס ומתפרקת שם על ידי חיידקים ליצירת מימן הנספג במעי, מגיע דרך הדם לריאות ומופרש האוויר הננשף בריכוז של מעל ppm 20, באופן שבאוויר הננשף נורמאלית אין כלל מימן.


 


שני מבחנים אלה אינם מתבצעים בתינוקות בגיל שמתחת ל-6 חודשים, שכן העמסת לקטוזה בתינוק שבדיעבד מסתבר שהוא אמנם סובל מאי-סיבולת ללקטוזה, עלולה לגרום לו לשלשולים קשים ולהתייבשות.


מבחן שלישי ידוע כמבחן חומציות הצואה: מבחן זה דווקא נהוג בתינוקות בגיל הרך, על ידי קביעות החומציות (pH) של הצואה. עודף לקטוזה שמגיעה למעי הגס ומתפרקת על ידי חיידקים שם, מייצרת חומצת חלב (lactic acid) וחומצות שומן, ואלה מתבטאות בצואה חומצית. לעתים יש המקפידים לבצע ביופסיה מרקמת המעי לזיהוי מוחלט בה של האנזים לקטאזה.


לעתים בהעדר אמצעי מעבדה זמינים יש המבצעים בדיקה “עצמית” כדלקמן: שותים 2 כוסות חלב על “קיבה ריקה”. מנסים לתעד סימנים של אי-נוחות במעיים למשך 4-5 השעות הבאות. למחרת היום, אוכלים 60 גרם של גבינה קשה, או שותים 2 כוסות של חלב נטול-לקטוזה. אם התסמינים של אי נוחות במעיים נצפים רק ביום הראשון, הנבדק אכן סובל מאי-סיבולת ללקטוזה. אם תסמינים אלה נצפים בשני הימים ייתכן שמדובר כאן באלרגיה למוצרי-חלב, שאינה קשורה לאי-סיבולת ללקטוזה.


 


הטיפול במקרים של אבחון אי-סיבולת ללקטוזה: הטיפול תלוי בסוג החסר האנזימטי: בחסר ראשוני יש משמעות בהופעת התסמינים לכמות הלקטוזה שיש לצרוך לפני מביאים לרוויה את שארית אנזים לקטאזה הקיים. לכן, רוב אלה עם חסר ראשוני של לקטאזה יכולים לבלוע עד 240 מיליליטר של חלב (המכילים 12 גרם לקטוזה), לפני שיחושו בתסמינים כלשהם. לכן ניתן לחלק את כמות החלב היומית הנצרכת למספר מנות קטנות. אכן מחקר באוניברסיטת Purdue מדגיש שאכילת כמויות קטנות של מוצרי חלב מספר פעמים לאורך היום, “יחנך” את החיידקים במעי הגס כדי לפרק לקטוזה באופן יותר אפקטיבי. יוגורט וגבינות קשות (שוויצריות) נסבלות טוב יותר, שכן בתהליך הכנתם לקטוזה מתפרקת חלקית על ידי חיידקים המשמשים להכנת יוגורט לדוגמא, וכן כיוון שהם שוהים זמן ארוך יותר בקיבה בגלל האופי המוצק שלהם. גבינת צֶ’דָר הצהובה-קשה היא דוגמה טובה לנאמר למעלה: היא מכילה רק 5% מכמות הסוכר לקטוזה הנמצאת בחלב מלא. ישנם סוגי גבינה “ישנים” שאינם מכילים כמעט לקטוזה.


 


כבר ב-1990 התפרסם בכתב העת האמריקני למחלות ילדים דבר השימוש בטבליות או נוזל המכילים את האנזים ביתא-גלקטוזידאזה (שם אחר של לקטאזה) לטיפול בילידים עם אי-סיבולת ללקטוזה.


את האנזים מייצרים מסחרית בשמרים מסוג aspergillus. כיוון שחומציות יתר עלולה לפגוע בפעילות האנזים אין לבלוע אותו על קיבה ריקה. ניתן לבלוע טבליות אלה  ישירות או להכניסן לחלב. אך הבעיה עם צריכה מתמדת של טבליות אלה היא בעלותן הגבוהה. אגב, במחיר מעט גבוה יותר ממחיר החלב הרגיל, ניתן להשיג חלב-דל-לקטוזה. ישנם תחליפי חלב החסרים או עניים בלקטוזה, כחלב סויה, חלב שקדים, חלב אורז וחלב שיבולת-שועל. חלב נטול-לקטוזה ניתן לייצר על ידי העברת החלב המלא דרך עמודה (קולונה) אליה קשור האנזים לקטאזה המפרק את הסוכר הזה בחלב שהופך להיות נסבל על ידי הלוקים בחסר האנזימטי. ניתן באופן חלופי להוסיף לחלב את החיידק לקטובּצילוס אצידוֹפילוס שהוא חיידק מעי שאינו אלים, המפרק את הלקטוזה בחלב כפי שהוא עושה זאת במעי.


 


חמשת המוצרים הפופולאריים עם כמות משמעותית של לקטוזה שעלולים לגרום לתסמינים הידועים באלה עם חסר האנזים, הם כלהלן:


 1. יוגורט רגיל, דל-שומן בנפח 240 מיליליטר מכיל 5 גרם לקטוזה.


 2. חלב דל שומן בנפח 240 מיליליטר מכיל 11 גרם לקטוזה.


 3. גבינה קשה (שוויצרית) אונקיה אחת (28 גרם) מכילה 1 גרם לקטוזה.


 4. גלידה בנפח 120 מיליליטר מכילה 6 גרם לקטוזה.


 5. גבינת קוטג’ בנפח 120 מיליליטר מכילה 2-3 גרם לקטוזה. 


 


למרות שחלב ומוצריו הם סוגי המזון היחידים בהם נמצא לקטוזה באופן טבעי, בתעשיית המזון והתרופות מוסיפים סוכר זה כתוסף בשל המרקם, הארומה ויכולת הספיחה שלו למצרכים רבים. לכן אלה עם סיבולת נמוכה ללקטוזה אמורים לדעת מהם המוצרים שהם מביאים לפיהם המכילים כמויות לקטוזה, גם אם הן קטנות. אכן לקטוזה מוספת ללחם ודברי מאפה, דגני בוקר (cereals), תפוחי אדמה קפואים ואבקות או תרכיזי מרקים, נקניקיות (בעיקר hot dogs), מרגרינה, פירות מיובשים, מזון מעובד (processed food), רטבים לסלט, ממתקים וחטיפים, עוגיות וביסקוויטים.


כיוון שלקטוזה הוא סוכר המסיס במים לא נמצא אותו בחמאה, והוא נמצא לעומת זאת בריכוז גבוה יותר במוצרי חלב דלי-שומן. לכן, יוגורטים דלי-שומן וגלידות דלות-שומן מכילים יותר לקטוזה מאשר גלידות ויוגורטים רגילים. ביותר מ-20% מבין תרופות המרשם ובערך ב-6% מבין התכשירים ללא-מרשם (OTC) נמצא לקטוזה. ברוב הסוגים של גלולות למניעת היריון, כמו גם בתכשירי למניעת גז וחומציות קיבה נמצע גם כן לקטוזה, אם כי ריכוזיה בתכשירים אלה נמוכה ונתון זה רלבנטי רק לאלה עם אי-סיבולת חמורה ללקטוזה.


 


חלב ומוצריו הם מקור חשוב של חומרים מזינים בדיאטה המערבית, שאחד החשובים בהם הוא סידן (קלציום). חשיבות הסידן להתפתחות העצמות ומערכת השלד שלנו חיונית לאורך כל החיים, בילדים רכים בעת התפתחותם ובמבוגרים בגין החשש לדלדול העצם בתהליכים כאוסטאופורוזיס. לכן חיוני שאלה עם אי-סיבולת ללקטוזה יקבלו את מנת הסידן ש/להם בדיאטה המכילה פחות חלב ומוצריו.


הדבר חיוני גם לצמחוניים שמקבלים בדרך כלל ממוצרי חלב את רוב הסידן הדרוש להם.


תינוק עד גיל 6 חודשים זקוק ל400 מיליגרם סידן ביום, ומגיל 6 עד 12 חודשים הוא זקוק ל-600 מיליגרם, ומגיל שנה עד גיל 5 הוא יצטרך 800 מיליגרם סידן ביום, ומגיל 6 עד 10 עליו לקבל 1,200 מיליגרם סידן ליום.


בתחום הגילים 11 עד 24 שנה הצריכה היומית של סידן עולה עד כדי 1,500 מיליגרם ליום, וכמות זאת יורדת עד גיל 50 שנה ל-1,000 מיליגרם ליום. אך מעל גיל 50 שנה שוב עולה רמת הסידן החיוני לעצמות הגוף עד כדי 1,500 מיליגרם ליום.


בנוסף, נשים הרות או מיניקות זקוקות ל-1,200 עד 1,500 מיליגרם ליום. לכן כל אלה עם אי-סיבולת ללקטוזה, צריכים לתכנן דיאטה עתירה בסידן שאינה ממקור של מוצרי חלב. סוגי מזון רבים שאינם מוצרי חלב ואין בהם כלל לקטוזה עשירים בסידן, ולדוגמה: ספל חלב סויה מועשר מכיל 250 מיליגרם סידן, 3 אונקיות של סרדינים (כ-84 גרם) מכילים 270 מיליגרם סידן, וכמות דומה של דג הסלמון מכילה 200 מיליגרם סידן; בּרוקולי (120 גרם) מכיל 90 מיליגרם סידן ותפוז בגודל בינוני מכיל 50 מיליגרם סידן. יש ירקות כגון תרד ורִבּס העשירים אמנם בסידן, אך אינם מומלצים  במקרים אלה כי הם מכילים גם רמה גבוהה של אוקסלאטים, ואלה מפריעים לספיגת סידן.


 


 האופי הגנטי-אתני של תופעת אי-סיבולת ללקטוזה מתבטא היטב בהבדלים המשמעותיים בשכיחותה בעולם. לוקים בה כ-25% מאנשי אירופה, כ-50 עד 80% מאלה ממוצא היספאני, תושבי דרום הודו, שחורים ו….יהודים אשכנזים. היא רווחת בכמעט 100% נתיני מדינות אחדות באסיה, ובקרב אינדיאנים בארה”ב. וכדי להיות יותר ספציפיים הרי אחוזי השכיחות של מפגע זה בתושבי מדינות שונות בעולם: הסקנדינבים נהנים מהאחוז הממוצע הנמוך ביותר של 5% כאשר בקרב השבדים רק 2% לְקוּת; בין השוויצרים, הבריטים והאמריקנים הלבנים 10-12%; במדינות הסלביות רוסיה ואוקראינה-15%; איטלקים ואנשי צפון צרפת-17-18%; בדואים-25%; מדינות הבלקן-55%; אנשי דרום צרפת-65% (כמעט פי-4 מאשר בקרב צרפתים מהצפון); יהודים בצפון אמריקה 68%; מדינות דרום אמריקה-70%; תושבי מרכז אסיה וכן אסקימואים-80%; סינים-93%; תאילנדים ואנשי דרום מזרח אסיה-98%; אינדיאנים בצפון אמריקה-100%.


ולא צריך להרחיק לכת דווקא למפגע אי הסיבולת ללקטוזה להשתכנע בכך שהשבדים כל כך שונים מהאינדיאנים….


 


בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

בעצם פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

INULIN

בריאים לחיים המפתח
,ימים ולאריכות יותר
,לכולם ממליץ FDA
ויצמן במכון חוקרים
...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

לפרטים נוספים