חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

אירוע מוחי כתוצאה מדימום תוך-מוחי – חלק ב

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

ההתפשטות של חדרי המוח והידרוצפלוס:

כאשר ICH מתרחב ודולף לחדרי המוח, התופעה מוגדרת כ-IVH או intraventricular hemorrhage, תרחיש שעלול להתבטא בהגברת הלחץ התוך-גולגולתי, כולל חסימת דרכי הזרימה של ה-CSF ויצירת הידרוצפלוס חסימתי, הממשיך לייצר CSF אפילו בלחץ תוך גולגולתי של מעל 60 מ”מ כספית, ויצירה של איסכמיה גלובלית מוחית שניונית גם כאשר לחץ הזילוח המוחיCPP) ) קטן מ-55 מ”מ כספית (Ziai וחב’ ב-Critical Care Medicine משנת 2019).
גורם נוסף להגברת הלחץ התוך-גולגולתי הוא יצירה של הידרוצפלוס לא-חסימתי כתוצאה מחסימה מיקרוסקופית של הדם על ידי מסלולי זרימה החוצה של CSF, ברמת הגרנולציה של השכבה העכבישית (תמונה למטה):

 

כל אחת משתי הסיבות להידרוצפלוס גורמת להתרחבות הדרגתית של חדרי המוח לשם מתנקז הדם (Muller וחב’ ב-Neurocritical Care משנת 2018).
בחדרי מוח עם דימום מינימלי, המוח עשוי לעתים לשאת את התרחיש, אם כי מטופלים אלה צריכים להיות מנוטרים בזהירות שכן הם מצויים בסיכון של הידרוצפלוס מחמיר שעלול להופיע באיחור מה. הטיפול במקרים של דימום תוך-חדרי

 

תיקון של קואגולופתיה במהלך ICH:

מטופלים עם ICH המקבלים טיפול אנטי-פקקתי, נמצאים בסיכון מוגבר להתפשטות ההמאטומה (Ziai ו-Carhuapoma ב-Continuum משנת 2018).
הוכח שקומאדין אינו רק כרוך בהגדלת ההמאטומה, אלא גם בהתדרדרות נוירולוגית, בתפקוד פגוע ואף בתמותה (Aguilar וחב’ ב-Mayo Clinic Proceedings משנת 2007, ו-Pibotte וחב’ ב-Neurology משנת 2004).
מחקרים הראו גם שטיפול קודם עם נוגדי-טסיות, כרוך בתמותה בטווח של 30 יום ושל 3 חודשים לאחר אירוע של ICH (Toyoda וחב’ ב-Cerebrovascular Diseases משנת 2007). איגודי הלב והשבץ בארה”ב ממליצים על הפסקה מיידית של כל הטיפולים האנטי-פקקתיים במהלך של ICH חריף, וטיפול דחוף לביטול כל השפעה אנטי-קואגולנטית.

 

מטופלי ICH המקבלים טיפול באנטגוניסטים של ויטמיןK, חייבים לעבור תיקון דחוף בערך ה-INR שלהם, המושג באופן מסורתי על ידי נטילת ויטמין K ופלזמה טרייה קפואה. יחד עם זאת, ניתן לטפל עם פקטורי ויטמין K בפלזמה בעירוי תוך-ורידי באופן מהיר יותר ובנפח קטן יותר בצורת קומפלקס של תרכיזי פרותרומבין.
בדרך כלל העירוי של ויטמין K מתבצע במשולב עם תרכיז קומפלקס של פרותרומבין, כיוון שוויטמין K כשלעצמו אינו מספיק כדי להשיג ביטול פעולת האנטגוניסטים של ויטמין.K
פעולת הביטול האמורה על ידי ויטמין K לבד יכולה להשיג את מטרתה תוך 6-24 שעות, משך זמן ארוך מדי שאינו מעשי בהקשר של התפשטות ההמאטומה. במטופלים שחוו ICH במהלך טיפול עם הפארין בלתי מקוטע (UFH) או עם הפארין קטן-מולקולרי ((LMWH, יש לבצע עירוי תוך ורידי של protamine sulfate) עם מינון שתלוי בפרק הזמן שחלף מאז הפסקת הטיפול בהפארין (Yates ו-Sarode ב-Current Neurology & Neuroscience Report משנת 2015).
חשוב לציין שיש צורך בטיפול נשנה בפרוטמין בתרחיש בו החולה היה בטיפול עם LMWH, שכן פרוטמין הוא בעל השפעה חלקית אך לא מלאה לביטול האפקט של הפארין. הוא יעיל לביטול פעילות anti-IIa, אך אינו יעיל לביטול פעילות anti-Xa. כמו כן, ל-LMWH יש תקופת מחצית-חיים ארוכה יותר מאשר ל-UFH.

 

בשנים האחרונות אנטי-קואגולנטים פומיים זכו לתשומת-לב הולכת וגדלה כחלופה לטיפול בקומאדין, כיוון שהם עוברים פחות אינטראקציות עם תרופות שונות, הם ניתנים במינון קבוע, אינם זקוקים לניטור מעבדתי (דוגמת INR) והתחלת פעילותם מהירה.
Dabigatran, שהוא מעכב ישיר של תרומבין, היה האנטי-קואגולנט הראשון שכנגדו נעשה שימוש לביטול פעילותו תוך זמן קצר, על ידי שימוש בנוגדן החד שבטי האנושי idarucizumab הנקשר ל-dabigatran ומנטרל אותו, ואושר על ידי ה-FDA בשנת 2015 (על פי Pollack וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2015).
בניסוי תחת הכותרתRE-VERSE AD, נמצא שב-68% מקרב מטופלים עם דימום בלתי נשלט, הדימום פסק במהלך 24 שעות לאחר תחילת הטיפול עם idarucizumab (Pollack וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2017).Rivaroxaban apixaban ו-edoxaban הם מעכבים של גורם הקרישה Xa, ובשנת 2018 ה-FDA אישר טיפול עם הסוֹתְרָן (אַנְטִידוֹט) הראשוןAndexanet alfa, , כנגדFXa-1 (Connolly וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2016).
תכשיר זה הוא ריקומביננט של factor Xa שעבר מודיפיקציה על מנת לפעול כחלבון הסחה (decoy) למעכבי factor Xa באופן שמנטרל את פעילותם האנטי-קואגולנטית. מחקר ANNEXA-4 הראה יעילות מצויינת או טובה של תכשיר זה שפעילותו הודגמה כבר לאחר 12 שעות ב-62% מאלה עם ICH (Connolly וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2019).

 

היסטורית, התנהל ויכוח סביב הטיפול היעיל ביותר בקרב מטופלים שחוו ICH בהיותם תחת טיפול ממושך עם תכשירים נוגדי-טסיות, וסביב השאלה האם עירוי של טסיות תועלתי בדימום תוך מוחי חריף, זאת למרות ההנחיות של איגודי הלב והשבץ האמריקניים שקבעו שיעילות טיפול זה אינה מוכחת.

בשנת 2016 הראה ניסוי PATCH שהיה ב-phase 3 שעירוי טסיות לא הואיל כלל ואף עלול היה לגרום נזק (Baharoglu וחב’ ב-Lancet משנת 2016).
ניסוי PATCH שיתף 190 מטופלים תוך 6 שעות לאחר תחילת ה-ICH , שחולקו לשתי קבוצות: האחת שקיבלה את הטיפול הסטנדרטי, והשנייה שבנוסף לטיפול הסטנדרטי קיבלה גם עירוי של טסיות אם הם היו מטופלים עם תכשירים נוגדי טסיות למשך לפחות 7 ימים לפני האירוע.
התוצאים הראשוניים הראו שהסיכון לתמותה או לנכות המחייבת תלות באחרים מקץ 3 חודשים, היה גבוה יותר פי-2.05 בקבוצה שעברה עירוי עם טסיות, וכן שלא היה הבדל בין שתי הקבוצות בניסוי באשר להתפשטות ההמאטומה.
לפיכך, עירוי טסיות אינו מומלץ כטיפול שגרתי במטופלים עם ICH שהיו מטופלים באופן רציף עם נוגדי-טסיות, אך יכול להילקח בחשבון באותם לוקי ICH שעוברים פרוצדורה נוירוכירורגית דחופה (Frontera וחב’ ב-Neurocritical Care משנת 2016).
מטופלים עם תרומבוציטופניה ראשית (פחות מ-50,000 תרומבוציטים בממ”ק), שעוברים אירוע שלICH , יכולים להילקח בחשבון לעירוי טסיות על מנת לשמור על המוסטאזיס אופטימלי, אך השיקול לגבי מתן עירוי זה צריך להיות על בסיס אינדיבידואלי תוך התבססות על הסיבה לתרומבוציטופניה (שיבוש במח העצם, תרומבוציטופניה נרכשת או אידיופתית (Aguilar ו-Freeman ב-Current Treatment Options in Neurology משנת 2010).

 

התנהלות עם חום, אנמיה וגלוקוזה:

חום גבוה שכיח לאחר ICH, והוא יכול להיות תוצאה של זיהום סיסטמי לאחר שאיפת מזון לריאות, או דלקת כתוצאה מ-ICH בייחוד אם יש דימום תוך חדרי (Hocker וחב’ ב-JAMA Neurology משנת 2013).
הטיפול המקובל הוא עם acetaminophen לסייע בהורדת החום, אם כי יש לשקול מתן תכשירים אחרים להפחתת החום (Aguilar ו-Freeman ב-Seminars in Neurology משנת 2010).
ההתנהלות במקרי אנמיה צריכה להיות על בסיס אינדיבידואלי תוך התייחסות לגורמי הסיכון של המטופל ואם הוא לוקה במחלת עורקים כליליים או טופל לאחרונה על ידי הכנסת תומכן, זאת כיוון שלא בוצע ניסוי פרוספקטיבי אקראי לקבוע את רמת המוגלובין האופטימלית בחולים עם ICH (Leal-Noval וחב’ ב-Journal of Neurotrauma משנת 2017).
בדומה, גם השליטה על ריכוזי גלוקוזה והרמה המומלצת היא בתחום שבין 110-180 מיליגרם/דציליטר, זאת בהתבסס על נתוני ניסוי NICE-SUGAR שהתפרסמו ב-New England Journal of Medicine משנת 2009).
ניסוי נוסף הראה שמרה אינטרסטיציאלית נמוכה מדי של גלוקוזה עלולה לגרום ליחס גבוה מדי של lactate/pyruvate מה שעלול לפגוע בתפקוד המטבולי הנוירונלי (Tobieson וחב’ ב-Neurosurgery משנת 2019).

 

ההתנהלות עם ICH תסמיני לאחר תרומבוליזה:

במטה-אנליזה של 6 ניסויים אקראיים מבוקרים כנגד פלצבו, בהם בוצע עירוי של tissue-type plasminogen activator ריקומביננטי (להלן r-tPA) הידוע כ-alteplase, במקרים של שבץ מוחי איסכמי חריף, נמצא ששיעור ה-CIH התסמיני היה 6% במטופלים שקיבלו עירוי של r-tPA לעומת 1% בקבוצת הפלצבו (Hacke וחב’ ב-Lancet משנת 2004).
היסטורית, לא היה קונצנזוס באשר לחלון הזמן הרלוונטי קלינית ל-ICH תסמיני שניתן לייחס לפרוצדורה של תרומבוליזה, אך ברוב הניסויים הגדולים התייחסו לחלון זמן של 36 שעות מרגע התחלת הטיפול התרומבוליטי (O’carroll ו-Aguilar ב-Neurohospitalist משנת 2015).
אם יש חשד להופעת ICH תסמיני לאחר התחלת טיפול תרומבוליטי במקרים של שבץ איסכמי חריף, חשוב להפסיק מיד את הטיפול התרומבוליטי עם r-tPA, ולבצע בדיקות מעבדה (ספירת-דם מלאה, INR, רמת פיברינוגן ו-activated partial thromboplastin time (APTT), כמו גם בדיקתCT של הראש ללא חומר ניגוד. אם אכן מוכח תרחיש של CIH תסמיני, יש לבצע עירוי של 10 יחידות של cryoprecipitate למשך 10-30 דקות, או אף לפרק זמן ארוך יותר על מנת להגיע לרמת פיברינוגן של פחות מ-200 מיליגרם/דציליטר, ו-tranexamic acid תוך-ורידי במינון של 1,000 מיליגרם למשך 10 דקות, או עירוי של 4-5 גרםε-amino caproic acid למשך שעה אחת, והמשך עירוי של האחרון במינון של 1 גרםמ עד שהדימום נמצא בשליטה (Powers וחב’ ב-Stroke משנת 2018).

 

נחזור לרגע להסבר קצר של המושג cryoprecipitateאו cryo בקצרה. מדובר בתוצר דם קפוא שמכינים מפלזמת-דם. להכנת cryo, מפשירים פלזמה קפואה טרייה לטמפרטורה של 1-6 מעלות צלזיוס, מסרכזים ואוספים את המשקע.
ממיסים את המשקע בנפח קטן (10-15 מיליליטר) של פלזמה, ומקפיאים מחדש עד לשימוש.
אחד המרכיבים החשובים ביותר ב-cryo הוא פקטור VIII (הידוע גם כ-antihaemophilic factor).

 

נמשיך ונדון בשבץ מוחי על רקע דימום במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע.
01/05/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים