חיפוש באתר
Generic filters
Exact matches only
Search in title
Search in content
Search in excerpt

אירוע מוחי כתוצאה מדימום תוך-מוחי – חלק ג

אהבתם? שתפו עם חבריכם

פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

 

לקריאת חלק ב’ לחץ כאן    לקריאת חלק א’ לחץ כאן

 

התנהלות על לחץ-דם ב-ICH:

בשנים האחרונות התנהל ויכוח נוקב כיצד יש להתנהל עם יתר לחץ-דם חריף במקרים של ICH, ומהו היעד של לחץ-דם אופטימלי בתרחיש של . ICH בשנת 2015, ההנחיות של איגודי הלב והשבץ בארה”ב בדבר לחץ הדם ב-ICH עברו עדכון, והן ממליצות על הורדה נמרצת של לחץ הדם הסיסטולי ל-140 מ”מ כספית, תוך ציון העובדה שהפחתה כזו של לחץ הדם בטיחותית ומשפרת את התוצאים התפקודיים.
המלצה זו התבססה על התוצאות של הניסוי משנת 2013 תחת הכותרתINTERACT-2 (אוIntensive Blood .Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial 2. ניסוי זה גייס 2,839 מטופלים שעברו אירוע חריף של ICH , במהלך 6 השעות האחרונות שחולקו באקראי ל-2 קבוצות: קבוצה א’ טופלה כאשר יעד לחץ הדם הסיסטולי היה פחות מ-140 מ”מ כספית, וקבוצה ב’ בה יעד לחץ הדם הסיסטולי היה פחות מ-180 מ”מ כספית (Anderson וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2013).
הקלינאי חייב לבחור בין שפע התכשירים להפחתת לחץ דם, בכל מקרה לגופו, במטרה להפחית את הלחץ הסיסטולי ליעד של לחץ הדם תוך שעה, ולשמור את הלחץ הראוי למשך 7 ימים. לא נמצא כל הבדל בתוצאים מבחינת תמותה או נכות לאחר 90 יום, בין שתי הקבוצות, אם כי ניכר יתרון מסוים מבחינה תפקודית למטופלים בקבוצה עם ההפחתה היותר אינטנסיבית בלחץ הדם.

 

לעומת ממצאי ניסוי INTERACT-2 בניסוי משנת 2016 תחת הכותרתATACH-2 (אוAntihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage-II , התקבלו תוצאות סותרות (Qureshi וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2016).
בניסוי ATACH-2אלף המשתתפים חולקו אקראית לשתי קבוצות: קבוצה א’ בה מטרת הטיפול האנטי-היפרטנסיבי היה נמרץ יותר במטרה להביא את הלחץ הסיסטולי לתחום שבין 110-139 מ”מ כספית, וקבוצה ב’ בה הטיפול נועד להוריד את לחץ הדם לתחום שבין 140-179 מ”מ כספית.
התכשיר ששימש לטיפול בשני מינונים שונים היה nicardipine אך הניסוי הופסק טרם-עת כשהתברר באנליזת ביניים ששיעורי התמותה או נכות מתונה או חמורה מקץ 90 יום מתחילת הטיפולים, לא הייתה שונה בין 2 הקבוצות.
בניגוד לממצאי ניסוי INTERACT-2 , בניסוי ATACH-2 נמצא שיעור גבוה יותר (9% לעומת 4%) של נזק לכליות כבר תוך 7 ימים באלה שטופלו באופן יותר אינטנסיבי להפחתת לחץ הדם. לא נמצא הבדל במידת התפשטות ההמאטומה המוחית בין 2 הטיפולים להורדת לחץ הדם, בשני הניסויים.

 

ניסוי נוסף תחת הכותרת FAST-MAG שבחן את נושא לחץ הדם 24-26 שעות לאחר ICH חריף ב-386 מטופלים, גילה שלחץ דם מוגבר בייחוד ב-4-6 שעות ראשונות לאחר תחילת הדימום המוחי כרוך בסיכון מוגבר פי 3-4 לתוצאי תפקוד פגועים (Chung וחב’ ב-Stroke משנת 2018).
בניסוי זה מדידת לחץ הדם הסיסטולי בוצעה על ידי הפרמדיק 23 דקות בממוצע מתחילת האירוע, והוא נע בממוצע בין 155-165 מ”מ כספית, אך ערכי המקסימום והמינימום האמורים, לא היו כרוכים בתוצאים חמורים יותר.
כל הנושא של לחץ דם והשפעתו על תוצאיICH אינו ברור לחלוטין, אך יש היגיון בהמלצה לא לנהוג ביתר אגרסיביות על מנת להוריד את לחץ הדם מהר יותר ולהביאו לערך נמוך במיוחד (Rabinstein ב-Archives in Neurology משנת 2000).

 

ההתנהלות עם פרכוסים ב-ICH:

פרכוסים מהווים סיבוך שכיח של ICH , והם מתרחשים קלינית ב-4-16% מהלוקים באירוע אם כי בבחינה אלקטרוגרפית הם מופיעים ב-28-31% מהמקרים (Bladin וחב’ ב-Archives in Neurology משנת 2000, ו-De Herdt וחב’ ב-Neurology משנת 2011).
פרכוסים עלולים להתרחש באופן שכיח יותר במהלך השבוע הראשון מתחילת האירוע, אם כי תרופות אנטי-אפילפטיות לא נמצאו מועילות ב-ICH ולכן אינן מומלצות על ידי איגוד השבץ האמריקני (Beghi וחב’ ב-Neurology משנת 2011), אם כי מטופלים עם פרכוסים אמורים להיות מטופלים עם נוגדי פרכוסים מקובלים ללא קשר ל-ICH.

למרות עשרות שנים של מחקר, אין אפילו תרופה אחת מאושרת על ידי ה-FDA שהוכחה כיעילה בשיפור תוצאים של .ICH
יתרה מכך, ניסוי ,FAST שהוא ניסוי אקראי, ומבוקר כנגד פלצבו ב- phase III בחן אפשרות להפחית את התפשטות ההמאטומה המוחית, נכשל בהשגת מטרה זו (Mayer וחב’ ב-New England Journal of Medicine משנת 2008).
גם ניסוי CLEAR III נכשל בהשגת אותה מטרה על ידי הזרקה של alteplase על פי Hanley וחב’ ב-Lancet משנת 2017). ניסוי עדכני נוסף של טיפול עם deferoxamine mesylate לא הראה שום יתרונות.

 

התנהלות כירורגית ב-ICH:

היסטורית, השגרה של פתיחת הגולגולת החלה כבר כ-8,000 שנה לפני הספירה, כפי שהתגלה במְאֻבָּנים וגולגולות עם סימני ניתוח גולגולת. עדויות מוצקות יותר ניתן למצוא בכתביו של היפוקרטס מהמאה ה-5 לפני הספירה, בתיאורוInjuries of the Head (Missios וחב’ ב-Neurosurgery Focus משנת 2007, ו-Sperati ב-Acta Otorhinolaryngol Italica משנת2007).
אך לא כל ההמאטומות התוך מוחיות זהות בגודלן, במיקומן ובחומרתן. פרוצדורה כירורגית מתאימה במקרים של המאטומה אפידורלית או תת-דורלית (Bullock וחב’ ב-Neurosurgery משנת 2006). סביר להניח שניקוז והרחקה של דימום מוחי, מקטין את סכנת הבצקת, מקטין את הסיכון לדלקת מוחית, ואת ההשפעה של מסת הדימום.

 

מאז שנת 2005 הניסוי האקראי והמבוקר הגדול ביותר שבחן את יעילות ההרחקה הכירורגית של דימום בפרנכימה המוחית, היה ניסוי STICH שלא מצא יתרונות בגישה הניתוחית (Mendelow וחב’ ב-Lancet משנת 2005).
אנליזה של תת-קבוצה של ניסוי STICH, מצאה יתרונות מסוימים בניתוח של מטופלים עם דימום ב-lobar הסמוך למעטפת המוחית, ללא דימום בחדרי המוח. ממצא זה סלל את הדרך לניסוי המשך (STICH 2), שאף הוא לא מצא יתרונות בהתערבות ניתוחית על פי סולם Mendelow) Glasgow וחב’ ב-Lancet משנת 2013).
אחת הפרוצדורות הניתוחיות שנלמדו באופן נמרץ, ידועה כפרוצדורת MISTIE, בה מחדירים קנולה קשיחה דרך חור שנקדח תוך הסתייעות בניווט סטריאו-טקטי. מזרק משמש אז לשאוף מכנית כל קריש נוזלי, ולאחריו מוחדר צנתר רך לתוך חלל ההמאטומה.
ומורחקת הקנולה הקשיחה. כעת מוחדר התכשיר alteplase לתוך ההמאטומה. פרוצדרה זו נבחנה לאחרונה בניסוי III (Hanley וחב’ ב-Lancet משנת 2019). ניסוי זה נכשל להראות שיפור בתוצאים הקליניים לאחר שנה, באלה בהם נותר נפח שארי של ההמאטומה הקטן מ-15 סמ”ק (Cordonier ו-Tyrianski ב-Stroke משנת 2019).

 

מספר מטה-אנליזות עדכניות בחנו טכניקות של חדירה מינימלית להמאטומה, ומצאו שהיא עשויה להפחית את הסיכון של מוות או של פגיעה תפקודית חמורה (Prasad וחב’ ב-Cochrane Database Systemic Review משנת 2008, Scaggiante וחב’ ב-Stroke משנת 2018, ו-Zhou וחב’ ב-Stroke משנת 2012).
שתי פרוצדורות ניתוחיות מבטיחות נבחנות בימים אלה בניסויים אקראיים ומבוקרים. ניסוי ENRICH בוחן חדירה מוחית מינימלית תוך 24 שעות מהופעת התסמינים תוך שאיבת הדימום ב-ICH של ה-lobar בעזרת צינורית דקיקה דמויית קשית, שאינה הורסת סיבים מוחיים אלא רק מסיטה או חוצה אותם מה שמפחית נזק מוחי קשה בדרך להמאטומה.
ניסוי נוסף משנת 2019 תחת השם MIND, בוחן את הרחקת הדימום ה-supratentorial על ידי קידוח זעיר בגולגולת והחדרת אמצעי זעיר-ממדים (דֶּקֶר או trocar) בסיוע ניווט סטריאו-טקטי לתוך ההמאטומה, תוך החדרת נוזל ושאיפתו.

To access a deep brain hemorrhage in a minimally invasive way a small opening is made in the skull. The sheath is passed through the sulci or wrinkles in the brain. Once the sheath reaches the hematoma the inner blue obturator is removed and the hemorrhage is removed with the myriad device. (Source: Cleveland Clinic animation)

 

בברכה, פרופ’ בן-עמי סלע
08/05/2022
לקריאת כל הכתבות של פרופ’ בן-עמי סלע לחץ כאן

אהבתם? שתפו עם חבריכם

ראיתם משהו בכתבה שמעניין אתכם, רוצים מידע נוסף? רשמו את המייל שלכם כאן למטה או שלחו אלינו פנייה - לחצו כאן לפנייה

    בעצם שימושך בכלי כלשהו באתר טבעלייף כולל מחשבון הקלוריות וכולל פנייתך והרשמתך אלינו אתה מאשר בזאת כי אתה מסכים למדיניות הפרטיות שלנו ואתה מסכים לקבל מאיתנו דברי דואר כולל שיווק ופרסום. תמיד תוכל להסיר את עצמך מרשימת הדיוור או ע"י פנייה אלינו או ע"י על לחיצה על הקישור הסרה מרשימת הדיוור אשר נמצא בתחתית כל מייל שיישלח אליך. למדיניות פרטיות לחץ כאן. אם אינך מסכים אנא אל תירשם אלינו, תודה.

    INULIN

    בריאים לחיים המפתח
    ,ימים ולאריכות יותר
    ,לכולם ממליץ FDA
    ויצמן במכון חוקרים
    ...ממליצים העולם וברחבי בטכניון

    לפרטים נוספים