איפה אנו עומדים בנושא נטילת אספירין בגישה המניעתית ?

איפה אנו עומדים בנושא נטילת אספירין בגישה המניעתית ?

פרופ` בן-עמי סלע, מנהל המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

ב-1984 הופיע במדור הרפואה של השבועון NEWSWEEK מאמר תחת הכותרת:
One Aspirin a-day, will keep the devil away, וכותרת זו כל כך אמריקאית באופייה: היא מתחרזת יפה, היא אופטימית, וחשוב מכך-היא מתייחסת לבריאות הציבור בגישה של טיפול מקדים ומונע. שהרי השמועה העוברת כמעט שני עשורים מפה לאוזן, ש"אם הגעת לגיל 40 בבריאות מלאה, קח אספירין אחד כל יום ותישאר בריא", מעולם לא התגבשה באופן רשמי כ"מִצוות רופאים מְלוּמָדָה". זו מעין המלצה שיש לה בסיס הגיוני, והיא אף מבוססת על סקרים אפידמילוגיים שבחנו את ההשפעה של לקיחת אספירין על בסיס קבוע על מדדי בריאות כלי הדם והלב. ויש להדגיש שוב: אין מדובר בלקיחת אספירין על ידי אלה שליבם כבר בגד בהם, או שעברו כבר אירוע פתולוגי בכלי דם כגון קרישת-יתר, או תעוקת-חזה בשל הֵיצרות עורקים כליליים ודומיהם. שהרי לכל אלה אספירין הופך בן-לוויה קבוע כטיפול תרופתי ותיק ומומלץ. אך מה לגבי הבריאים בתוכנו, המתעקשים להתמיד בבריאותם, איך הם צריכים להתייחס לבשורת האספירין?

האמירה "אספירין אחד ליום" נשמעת פשטנית וכוללנית מדי: הרי לא כל הציבור עשוי מיקשה אחת, אפילו בבריאותו. האם יעלה על הדעת שראובן ושמעון (לא האחים התנ"כיים), שאין כל קירבה או מכנה משותף במבנה גופם ומדדי בריאותם ייטלו כאיש אחד אספירין אחד ליום, ואם כן, באיזה מינון? לשם כך הורכב בארה"ב פנל מומחים או "כוח משימה לרפואה מניעתית" שבחן באופן נקודתי את שאלת האספירין. מסקנותיו האחרונות תומכות באופן כללי בקונצנזוס שיש בצריכה נרחבת יותר של אספירין על ידי האוכלוסייה הבריאה לסייע במניעה של בעיות לב בעתיד. אך התרומה הייחודית של פּנֶל מומחים זה שהמלצותיו על עצם נטילת אספירין ומינונו, מבוססים על היתרונות והסכנות על בסיס פרופיל בריאות אינדיבידואלי. כזכור אספירין היא אחת התרופות הוותיקות המלווה אותנו כבר משנת 1897, ובין שאר השפעותיו שהוא מונע איגור (aggregation) של תסיות, או תרומבוציטים שהם תאי הדם הקטנים שהתלכדותם ליצירת קריש דם יש לה משמעות חיובית במניעת דימומים, אך היא גם משחקת תפקיד שלילי בתהליכים של תעוקה בלתי יציבה ויצירת אוטם שריר הלב. אספירין נקשר באופן בלתי-הפיך לתאים אלה ומעכב את פעילות האנזים cyclooxygenase ואת איגור התסיות, ובכך מקטין את יצירת קרישי הדם. כך ייחסמו פחות עורקים כליליים (קורונריים), ויתרחשו פחות התקפי-לב.

אך כמו לגבי כל טיפול תרופתי האיזון העדין במינון האספירין קובע את יתרונותיו במניעת קרישה מוגברת של תסיות, אך גם את חסרונותיו בהגברת דימומים פנימיים בעיקר בקיבה ובמעיים או אפילו במוח (שבץ על רקע דֶמֶם). כי זאת יש לזכור: בין כל אלף מבוגרים הנוטלים אספירין משך 5 שנים, התרופה תגרום ל-3 מקרים של דימום משמעותי במערכת העיכול, ולמקרה אחד של שבץ מוחי כתוצאה מדֶמֶם. בין אנשים בגיל שמעל 65 שנה מספרם של האירועים האמורים אף גבוה יותר. בארה"ב מדי שנה נפטרים 16,000 אנשים שצרכו באופן שיגרתי תרופות נוגדות-דלקת בלתי-סטרואידיות כגון אספירין. כיוון שאף תרופה בת-בית וותיקה כאספירין עלולה לעתים להיות מסוכנת בשימוש ממושך רב-שנים, לכן ההחלטה האם אמנם לצרוך אותה צריכה להיות משוקללת בדרך הבאה: אם סיכוייך ללקות בהתקף לב או לפתח מחלה קרדיו-ואסקולרית הנגרמת מהיווצרות קריש דם, גדולים מהסיכון שייגרם לך בנטילת אספירין, הרי שיש הגיון ויתרון בנטילת אספירין. אך האם אין ב"נוסחה" אחרונה זו מעין עצה המשתמעת לשתי-פנים של הפּיתיה היושבת באורקל בדלפי שביוון? כיצד נדע היכן אנו משובצים באופן אישי במשוואה זו? פנל המומחים השתמש להערכה זו באוצר הבלום שהצטבר במחקר מחלות הלב של Framingham, אותו סקר רב-מוניטין שהחל ב-1948 במספר אלפי אמריקאים צעירים בעיירה קרובה לבוסטון שהיו במעקב רפואי צמוד משך עשרות שנים ונלמדו דרכם נתונים בשפע לגבי גורמי סיכון שונים למחלות לב. ומסקר זה נמצא שנתונים כגון גיל האדם, מינו, רמת הכולסטרול בדמו, לחץ הדם, עובדת היותו מעשן או לא, מחלה כסוכרת יכולים לנבא את סיכוניו ללקות במחלת לב כלילית.

כוח המשימה הרפואי האמריקני ממליץ באופן ברור ואישי כיצד ניתן לבחון את התועלת שנפיק מנטילת אספירין, או שמא לוותר על הרעיון. היכנסו לאתר האינטרנט:
HYPERLINK "http://WWW.med-decisions.com"
שם תתבקשו בצורה בהירה להכניס נתונים כמו גיל, מין, לחץ-דם סיסטולי, סך הכולסטרול, רמת HDL כולסטרול, האם אתם מעשנים, האם הנכם לוקים בסוכרת, וכן האם תפקוד לבכם תקין מנתוני הא.ק.ג האחרון. לחיצת כפתור מעלה על הצג את אחוז הסיכון שלך לעבור התקף לב או אירוע קרדיו-ואסקולרי אחר בתחום 5 שנים או 10 השנים הקרובות. נמצא כי אדם שכבר עבר התקף לב או אובחן עם מחלה קרדיו-ואסקולרית הוא בעל סיכון של 15-20% לעבור אירוע דומה ב-5 השנים הבאות. נטילת אספירין אחד ליום מורידה סיכון זה בערך ברבע ל-10-15%. הבדל משמעותי. לעומת זאת, אם אדם בריא במחצית שנותיו ללא גורמי סיכון למחלת לב כמפורט למעלה, שיש לו רק סיכון של 1% ללקות בליבו בחמש השנים הקרובות, ייטול בקביעות אספירין גם סיכוניו יפחתו ברבע ויעמדו כעת על 0.75%. שיפור צנוע בהחלט.

יתרה מכך. כיוון שהסיכון של גרימת דימומים במערכת העיכול או במוח זהה בקרב צורכי אספירין, בלי שום קשר למצב ליבם או כלי הדם שלהם, יש צורך לקבוע על פי נוסחת האינטרנט שלמעלה מהם סיכוייך ללקות ב-5 השנים הבאות בהתקף לב, כדי להעריך האם כדאי להצטרף לצרכני האספירין בהיותך עדיין בבריאות מלאה. נחזור שוב לבסיס הנתונים של מחקר Framingham והערכות פנל המומחים האמריקני בנושא האספירין. בקרב 1,000 נוטלי אספירין בריאים בגיל ממוצע של 50 שנה, שסיכוייהם לאירוע לב ב-5 השנים הקרובות הוא 1% בלבד, האספירין ימנע כ-3 אירועי CHD (coronary heart disease), אך עלול לגרום ל-3 דימומי מערכת עיכול ודימום מוחי אחד. בשיקול הכללי ייחסכו 3 אירועי לב ויתרחשו 4 אירועי דֶמֶם: כף החובה מכריעה את כף הזכות ביחס של 4 ל-3. לא מומלץ ליטול אספירין! אם לעומת זאת נקבעו סיכוייך לאירוע לב ב-5 השנים הבאות על 3%, בין 1,000 אנשים כמותך, יחסוך שימוש באספירין על פי פנל המומחים 8 אירועי לב בחמש השנים האלה, אך ייגרמו כזכור 4 אירועי דמם: כאן יתרון האספירין מתחיל לבלוט שכן כף הזכות מכריעה את כף החובה ביחס של 8 ל-4. ואם אתה שייך לקבוצת 1,000 פרטים בריאים בהווה שנקבע להם סיכון של 5% לאירוע לב משמעותי ב-5 השנים הבאות, יתרונו של האספירין בהם גדל עוד יותר: כאן תחסוך התרופה במשך 5 שנים 14 התקפי לב, לעומת 4 אירועי דמם. מכל אלה משתמע שנקודת המפנה חלה בכל אותם פרטים בריאים באוכלוסייה בגיל הביניים עם 3% סיכון להתקף-לב ב-5 השנים הבאות.

מסתבר מניסיונם של האחראים על מחקר Farmingham שכלל לא קשה להיכלל בקבוצת הסיכון של 3% ומעלה ללקות במחלת לב ב-5 השנים הבאות, גם בקרב אנשים הבריאים כרגע, ש"שום עננה העלולה להדאיגם בהיבט הבריאותי, אינה נראית באופק". הרי לפניכם מספר דוגמאות של גברים ונשים שאינם מעשנים, שאינם סובלים מסוכרת ושלא אובחנו עם מחלת-לב. גברים ונשים בגיל 48 שנה שסך הכולסטרול בדמם נקבע כ-210, ובתוכו ה-HDL נקבע כ-45, וכן שלחץ הדם הסיסטולי שלהם הוא 130, יש להם אחוז זהה של סיכון למחלת לב או התקף לב ב-5 השנים הבאות: 3%. אם נעבור לבני 65 שנה שהיו עד כה בריאים, ונתוניהם מצביעים על לחץ דם סיסטולי של 140, כולסטרול של 220 ו-HDL של 45, כאן מתחיל להסתמן פער בין המינים: סיכויי הגבר ללקות בליבו ב-5 השנים הבאות עומדים על 8%, ואילו לנשים סיכון מופחת של 5%. פער זה בין גברים ונשים הולך ומתרחב עם הגיל: גברים בגיל 74 שנה שלחץ דמם הסיסטולי 140, רמת הכולסטרול שלהם 220 ורמת ה-HDL שלהם 45, יש להם 13% סיכוי ללקות בליבם ב-5 השנים הקרובות. לנשים בגיל 74 שנה עם אותם נתוני מעבדה כמו לגברים, רק ב-5% תופיע מחלת כלי-דם או התקף לב ב-5 השנים הבאות.

נראה אם כך שנטילת כדור אספירין ליום יכולה לעזור לכל המגזרים הבאים באוכלוסייה:
א. כל אחד שעבר כבר התקף לב;
ב. אלה שאובחנו עם מחלת עורקים כלילית, מחלת עורקים היקפית, או מי שחווה אירוע מוחי (CVA) או אף אירוע "קטן" (TIA) בשל חסימה בעורק הקרוטידי (תרדמני);
ג. אנשים מבוגרים סוכרתיים;
ד. מבוגרים עם "תסמונת מטבולית" כלומר שילוב של השמנה, לחץ דם גבוה ורמות גבוהות בדם של כולסטרול וגלוקוזה;
ה. אנשים בריאים עם סיכוי של 3% ומעלה לפתח מחלת לב או התקף לב ב-5 השנים הבאות. בקטגוריה זו נכללים רבים מבין הגברים מעל גיל-40 שנה, או נשים בגיל שחצו את גיל המעבר (menopause). לבטח צריכים להימנע מצריכת אספירין כאלה עם נטייה לדימומים במערכת העיכול שלהם או שחוו אירוע מוחי על רקע דמם. הטיפול באספירין אינו מונע התקפי לב גם מאלה עם יתר-לחץ דם שאינו מאוזן או מבוקר.

פנל המומחים לא נתן המלצה ברורה לגבי המינון המועדף של אספירין שיספק את ההגנה הטובה ביותר בפני אירועי לב, ויהיה בעל סיכון נמוך ביותר לגרימת דמם. נתון זה לגבי מינון האספירין מאוד אינדיבידואלי, ומחקרים רבים באנשים בריאים אף הראו שכדור בן 75 מיליגרם (baby aspirin) ליום, נראה יעיל באותה מידה כמו כדור של 325 מיליגרם ליום.

כל השיקולים בעד ונגד צריכה קבועה של אספירין, חייבים להיעשות מתוך התייעצות עם רופא המשפחה או הקרדיולוג. אין כל סיבה להימנע מהעלאת הנושא לדיון עם הרופא, אם נראה לכם שדווקא הוא נמנע מלעשות כן ביוזמתו. חשוב מאוד להימנע מהפגנת "עצמאות" ולהחליט על דעת עצמך ליטול אספירין כי "כמה מידידי הטובים ביותר עושים זאת". אין שני אנשים, גם אם הם ידידים קרובים, שמדדי הבריאות שלהם זהים, ולבטח אין שניים שיִוָשְעוּ מאותו טיפול תרופתי. והחשוב ביותר לזכור הוא שתרופות עשויות לשפר בריאותנו, אך אורח חיים נכון שאנו שולטים עליו יעיל עוד יותר. אכילה מאוזנת ובמידה, פעילות גופנית מתונה וספורטיבית, ואי-עישון. וכמובן גישה אופטימית לחיים.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע