אין הפוגה במאבק בסרטן השד: נתונים אפידמיולוגים והגדרת שלבי המחלה

אין הפוגה במאבק בסרטן השד: נתונים אפידמיולוגים והגדרת שלבי המחלה

פרופ` בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב.

סרטן השד היא מחלת הסרטן השכיחה ביותר בקרב נשים בארצות המערב, ומהווה כ-30% מכל התחלואה בסרטן בנשים, והיא סוג הסרטן השלישי בשכיחותו בין כל סוגי הסרטן בשני המינים, ומהווה 10% מהתחלואה הגלובאלית בסרטן. שיעורי סרטן השד גבוהים במיוחד בצפון אמריקה ובאירופה, כאשר בשנת 2000 נתגלו באנגליה ובווילס 36 אלף מקרים חדשים, ובשנת 2002 נפטרו במדינות אלה 11,500 נשים ממחלה זו. ההתרחשות השנתית של סרטן השד עומדת על 114 מקרים באוכלוסיה של 100 אלף, ומקובל שאחת מתוך תשע נשים במדינות המערב תתגלה כנגועה בסרטן זה בשלב מסוים של חייה. סרטן השד הוא גורם המוות העיקרי בנשים מכלל מקרי הסרטן.

בין שני שלישים ושלושה רבעים מכלל מקרי הסרטן מושפעים על ידי פעילות הורמונאלית של אסטרוגנים, לכן הסכנה לחלות בסרטן זה מתחילה כבר עם הבשלות המינית, ועולה בהדרגה עם הגיל עד לשנות חידלון הווסת (menopause) ובנקודת גיל זו יש עלייה בולטת בהתרחשות סרטן השד עד להתאזנות נוספת בגיל 75 שנה לערך. לדאבון לב, נשים לא מעטות עם מחלה מאובחנת תמותנה ממנה, ואמנם סרטן השד היא הסיבה העיקרית למקרי מוות בנשים בגילים שבין 35 ו-55 שנה, בעוד ששכיחות המחלה עלתה ב-15% בין השנים 1990 ו-2000, התמותה ממנה נמצאת בקו ירידה מאז שהגיעה לשיאה במחצית שנות ה-80.

בשנת 2002 עמד שיעור התמותה מסרטן השד על 30 פטירות לכל 100,000 נשים באוכלוסיה. ההישרדות היחסית המחושבת ל-5 שנים לנשים מאובחנות עם המחלה בין השנים 1991 ו-1995 עמדה על 73% אך נתון זה עלה בין השנים 1996 ו-1999 ל-78%, מה שמשקף התקדמות במניעת המחלה, במבדקי סריקה לגילויה המוקדם, בטיפול הניתוחיים, בפעולת נטרול השחלות (ovary ablation), בטיפול נוגד האסטרוגנים באותן נשים עם קולטנים להורמון זה ברקמת השד ובטיפול הכימותרפי. כל אלה העלו באופן מובהק את הישרדותן של הלוקות במחלה זו.

יותר ממחצית הנשים עם סרטן השד בשלב המוקדם שורדות לתקופה של 10 שנים או יותר. למעשה, גדל המספר של נשים החיות 30 שנה ומעלה לאחר שאובחנו עם סרטן השד. אך למרות המסה המרשימה של ידע רפואי בהתנהלות עם המחלה, נשים רבות תמשכנה לפתח שאת זו, שעלולה להיות מאובחנת לעתים רק בשלבים של שאת מקומית מתקדמת, או אף בשלב של ממאירות גרורתית שפרצה כבר מגבול רקמת השד המקורית. נשים המאובחנות עם סרטן השד בדרגה III (שאת מקומית מתקדמת שאינה ניתנת להרחקה בניתוח) או בדרגה IV הגרורתית, לא ניתן לרפא מהמחלה בנקודת זמן זו, ומטרת הטיפולים היא בהקלה תמיכה וניסיון להאריך עד כמה שניתן את תוחלת החיים. כדאי לציין בקצרה שגם גברים עלולים ללקות בסרטן השד בדומה לנשים, אלא שהשכיחות של שאת זו בגברים מהווה אך כ-1% מכלל סוגי הסרטן בגברים.

יש להדגיש שכמו לגבי מחלות אחרות גורמי הסיכון אליהם נתייחס להלן מבטאים רק סיכון יחסי אך לא מוחלט, דהיינו יתכן שאישה שנכרכו בה אחד, או שניים ואף שלושה גורמי סיכון לא תלקה לעולם במפגע זה. דוגמה נאותה להבהרת הנקודה האחרונה נמצא בהתייחסות לאחד המרכיבים הגנטיים ששמם הולך לפניהם לאחרונה בהקשר לסרטן השד, והכוונה לנוכחות הגנים BRCA-1 ו-BRCA-2. נוכחות גנים אלה באישה מעלה את סיכון הלקות בסרטן השד ב-50 עד 80 אחוזים לאורך החיים, אך יחד עם זאת יש להדגיש שרק 5% מכלל הנשים עם סרטן שד מתאפיינות ע"י ידי שני גנים אלה. הבה נסקור אחד לאחד את כל גורמי הסיכון שהועלו במרוצת השנים, כתורמים אפשריים להתרחשות סרטן השד.

1. גיל האישה- נשים מעל גיל 50 שנה הן בקבוצת הסיכון הגדולה ביותר, כאשר אלו בגיל 30 עד 50 בדרגת סיכון מופחתת, ואילו התרחשות המחלה בגיל שמתחת ל-30 שנה היא הנמוכה ביותר.

2. סיפור משפחתי- נשים עם שתיים או יותר קרובות משפחה מדרגה ראשונה עם סרטן שד, סיכונן עולה באופן מובהק ללקות במחלה זו, כאשר סיכון זה מוגבר אם כי באופן מתון יותר אם במשפחת יש רק עוד מקרה אחד של סרטן השד.

3. התרחשות סרטן בשד אחת מעלה באופן בולט את סיכון הופעת המפגע בשד השנייה.

4. מקום הלידה-נשים שנולדו במדינות צפון אמריקה, וצפון אירופה הן בדרגת סיכון הגבוהה ביותר; אלו שנולדו בשאר מדינות אירופה באוסטרליה או בדרום אמריקה נמצאות בדרגת סיכון מוגברת באופן מתון, ואלו מהנשים שנולדו באסיה ובאפריקה הן בדרגת סיכון נמוכה.

5. הקרנות בגיל מוקדם יותר בעיקר באזור החזה מגבירות את הסיכון למחלה זו.

6. נשים שהיריון מלא ראשון התרחש אצלן בגיל גבוה מ-30 שנה הן בדרגת סיכון גבוהה יותר ללקות בסרטן השד בהשוואה לאלו שעברו היריון ראשון בגיל הצעיר מ-20 שנה.

7.בנשים בהן הווסת הראשונה הופיעה לפני גיל 12 שנה, יש סיכון מוגבר להופעת סרטן השד בהשוואה לאלו בהן הווסת הופיעה מעל גיל 14 שנה.

8. אם חידלון הווסת (menopause) מתרחש מעל גיל 55 שנה הסיכון ללקות בסרטן השד מוגבר, ואילו אם חידלון הווסת התרחש בגיל הנמוך מ-45 שנה סיכוני המחלה נמוכים.

9. נשים שמנות (obese) בשנות חידלון הווסת הן בעלות סיכוי רב יותר ללקות בסרטן השד מאשר נשים רזות.

10. נשים עקרות הן בעלות סיכון רב יותר ללקות במחלה זו מאשר נשים ולדניות.

11. נשים שמעולם לא היניקו הן בסיכון מוגבר לחלות בסרטן השד; ככל שנשים הניקו תקופות ממושכות יותר, כך קטן סיכונן ללקות במחלה.

12. נשים שנטלו גלולות למניעת היריון עד גיל 45 שנה בסיכון מוגבר יחסית לעומת נשים שלא נטלו מעולם אמצעי מניעה.

13. נשים שטופלו טיפול הורמונאלי משלים (HRT) בסיכון מוגבר לחלות בסרטן השד לעומת אלה שלא קבלו טיפול זה.

14. נשים במעמד סוציו-כלכלי גבוה הן בסיכון מוגבר לסרטן השד לעומת נשים במעמד חברתי נמוך.

15. נשים עירוניות הן בסיכון מוגבר לעומת נשים כפריות.

16. נשים לבנות (Caucasian) הצעירות מגיל 40 הן בדרגת סיכון מוגברת, ולעומתן נשים אסיאתיות צעירות מגיל 40 הן בסיכון מופחת. נשים שחורות מעל גיל 40 שנה הן בסיכון מוגבר, ולעומתן נשים אסיאתיות מתחת לגיל 40 שנה בסיכון מופחת.

17. נשים יהודיות הן בדרגת סיכון מוגברת, לעומת נשים מורמוניות שהן בדרגת סיכון נמוכה.

18. נשים שבהיותן בנערותן (גיל 14 שנה) בגובה של למעלה מ-1.67 מ` הן בדרגת סיכון גבוהה יותר ללקות בסרטן השד בהשוואה לנשים שבגיל 14 שנה היו נמוכות מ-1.52 מ`.

19. נשים שנולדו במשקל שמעל 4 ק"ג הן בסיכון מוגבר לסרטן השד ואילו נשים שנולדו במשקל הנמוך מ-3.2 ק"ג הן בסיכון מופחת.
מבחינת הפתולוגיה של המחלה, רוב סרטני השד נובעים מהרקמה האפיתליאלית של קצות צינורות החלב (ducts) והאונות (lobes) שמקורן בבלוטות החלב. רק אחוז קטן של סרטני שד כרוך ברקמה האחורית של השד (stoma) או ברקמות השד הרכות.
כ-80% ממקרי סרטן השד מתחילים בצינוריות החלב או בבלוטות החלב. המצב הידוע כ-in situ ductal carcinoma מתחילה בדופן צינורות החלב, שיכול להופיע כגידול גושי הניתן למישוש , והמתבטא בהדמיה ממוגרפית ככתמים קטנים של משקעי סידן.
סוג גידול זה יכול להופיע לפני או אחרי חדלון הוסת, והוא ניתן להרחקה מלאה בניתוח, אם כי החשש הוא שכריתה המוגבלת אך לגידול עצמו, מתבררת בדיעבד ברבע מהמקרים כלא יעילה דיה ויש הופעה מאוחרת יותר של גידול פולשני, בדרך כלל באותו שד. לעומת סוג סרטן השד האחרון, מופיע בדרך כלל בגיל שלפני חדלון הווסת, in situ lobular carcinoma, שמקורה בבלוטות החלב, והיא אינה ניתנת לגילוי על ידי מישוש או שהיא מתגלה בממוגרפיה אקראית שנועדה להעריך מציאות גוש או אי-סדירות אחרת בשד. קרצינומה אונתית זו עלולה אף היא להביא בכ-30% מהמקרים להתפתחות סרטן שד פולשני גם לאחר עשרות שנים לעתים, באותה שד, השד הנגדית או בשתי השדיים. כ-80% מכלל סרטני השד הפולשניים הם צינוריים, וכ-10% מהם הם אונתיים.

קביעת שלב המחלה-staging: כבמחלות סרטן אחרות חשובה הערכת שלב המחלה מבחינת גודל השאת ודרגת התפשטותה. שיטת ה-TNM או הערכה על פי ממדי ה-Tumor, מצב בלוטות הלימפה-Node, ודרגת התפשטות הגרורה-Metastasis, מקובלת בבחינה של סרטן השד. הבה נסקור את השלבים השונים: מצב הגידול-Tumor status ; T0-אין גידול הניתן לגילוי במישוש; T1- גידול קטן מ-2 ס"מ שאינו דבוק לרקמת שרירי סמוכה; T2-גידול בגודל שבין 2-5 ס"מ שאינו דבוק לרקמת שריר; T3- גידול העולה בקוטרו על 5 ס"מ; T4- גידול בגודל כלשהו הדבוק לדופן החזה או לרקמת העור שמעליו.
מצב קשרי (בלוטות) הלימפה- N0- לא ניתן לגלות במישוש קשרי לימפה אקסילריים (axillary) הסמוכות לרקמת השד; N1a- קשרי לימפה ניתנים למישוש שאינם מכילות תאים סרטניים; N1b- קשרי לימפה נמושים המכילים תאים סרטניים; N2- קשרי לימפה הגדולים מ-2 ס"מ ודבוקים לאחד או יותר מבנים עמוקים יותר בשד; N3- קשרי לימפה מוגדלים מתחת לבית השחי או מעל לעצם הצוואר (supraclavicular nodes). מצב התהליך הגרורתי- M0 – אין גרורות מרוחקות מרקמת השד ניתנות לזיהוי; M1- גרורות רחוקות ניתנות לזיהוי.

שיטת staging אחרת הנהוגה בבריטניה והמקובלת על האיגוד האירופי למלחמה בסרטן UICC, נוהגת על פי 4 שלבים המתבססים על קריטריונים של שיטת ה-TNM שתוארה למעלה: שלב I בעל המאפיינים הבאים של TNM -T1,N0,M0. שלב II-T1,N1,M0 אך גם T2,N0-1,M0. שלב III- גרסא ראשונה: שלב T כלשהו, N2-3, M0; גרסא שנייה: T3, שלב N כלשהו ,M0; גרסא שלישית-T4, שלב N כלשהו, M0. שלב IV- שלב T כלשהו, שלב N כלשהו, M1.

באופן פחות פרטני נוהגים להגדיר שלושה שלבים של סרטן השד: השלב הראשוני (primary) בו הגידול ממוקם ומוגבל לרקמת השד וגודלו פחות מ-2 ס"מ. שלבים II ו-III כוללים גידולים גדולים יותר וכן גידולים עם מעורבות של קשרי לימפה המופיעים באותו צד של הגידול. שלב מתקדם יותר מוגדר כגידול מקומי מתקדם של השד, בו עדיין אין התפשטות של הגידול לחלקי גוף אחרים אך גודלו מעל 5 ס"מ, והוא כבר התפשט ונצמד לעור או לרקמת השריר של החזה או שהתאי הסרטן כבר הגיעו לקשרי הלימפה. השלב הבא מוגדר כסרטן שד משני בו כבר גרורות בהגיעו לחלקי גוף אחרים כולל השד השנייה, ואז סרטן זה כבר מוגדר כשלב IV.

הפרוגנוזה של המחלה: הבה נבחן את סיכויי ההישרדות במאובחנות עם סרטן השד 15 שנים לאחר האבחנה הראשונה. לנשים שהיו בשעת האבחנה הראשונה בשלב ראשון (stage I) סיכוי של 85% לשרוד 15 שנה; רק 55% מהנשים שאובחנו בשלב II שורדות תקופה זו; נשים מאובחנות בשלב III, סיכוייהן לשרוד 15 שנה מוערכים ב-40%; ואילו נשים שאובחנו בשלב IV הן בעלות פחות מ-5% לשרוד 15 שנים. טיפול מוצלח בשלב מוקדם של סרטן השד יכול להביא להפוגה ממושכת של עד 30 שנה, אך גם לאחר תקופה כה ארוכה עלול לחזור ולהופיע הגידול, אלא שאז הפרוגנוזה פחות טובה וזמן ההישרדות הממוצע הוא 3 שנים (ממספר חודשי הישרדות ועד 5 שנים). דווקא נשים צעירות שסרטן השד אובחן בהן בגיל הצעיר מ-34 שנה, הן בעלות פרוגנוזה פחות מעודדת: פחות ממחציתן תשרודנה בממוצע 5 שנים מהאבחון, ורובן תחווינה התפרצות מחודשת של השאת לאחר שלוש שנים.

ניבוי של הפרוגנוזה של נשים לאחר תהליך ניתוחי מתבססים על נוסחת המדד הפרוגנוסטי של נוטינגהם (Nottingham prognostic index) כדלהלן: פרוגנוזה = (קוטר הגידול בס"מ X 0.2) + דרגת הגידול (grade) + שלב הגידול (stage). בדרגת הגידול הכוונה לצורת התאים הנבחנים מיקרוסקופית מבחינת האגרסיביות שלהם, ואילו בשלב הגידול הכוונה האם הוא התפשט לקשרי הלימפה וכמה קשרי לימפה נגועים בתאים הסרטניים. ככל שהתוצאה בנוסחת נוטינגהם נמוכה יותר- הפרוגנוזה טובה יותר.

ככל שגילוי סרטן השד מוקדם יותר הפרוגנוזה משתפרת באופן משמעותי. כתוצאה מכך, נשים בין הגילים 50 ו-64 שנה אמורות לעבור בדיקה תקופתית לגילוי שאת זאת, ולאחרונה העלו את רף גיל הנבדקות לגיל 70 שנה. יש ויכוח ער בקהילייה הרפואית האם בדיקות ממוגרפיה מתחת גיל 50 שנה יעילות באותה מידה, שכן רקמת השד בנשים הצעירות מתקופת ה-menopause יותר סמיכה וצפופה יותר, מה שעלול להקשות על גילוי וזיהוי הרקמה הסרטנית , אך נושא זה ראוי לדיון מעמיק יותר.

בברכה, פרופ` בן עמי סלע