איך הפך fentanyl לסכנה מוחשית למשתמשים בו, ומדוע יש לנקוט בצעדים יותר נחושים לפקח על צריכתו על ידי הציבור?

פרופ' בן-עמי סלע המכון לכימיה פתולוגית,
מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה,
אוניברסיטת תל-אביב.

מסתבר שאין גבול לרשע ולבצע כסף, ויש כאלה
שיהיו מוכנים לגרום לאחרים פגיעה עד כדי מוות בצריכת תרופות מזויפות, המכילות
מרכיבים קטלניים, כל זאת כדי "לעשות כסף טוב".

פתיחה זו של הדברים הבאים, נשמעת כמו חזרה
מייגעת של הדברים שכותב דברים אלה דורש מעל 25 שנה כנגד יצרני הסיגריות, אך הפעם
מדובר ברשעות מסוג אחר. בימים אלה שוטרים בעיר Saskatoon שבדרום-מרכז קנדה פרסמו אזהרה לפיה יש בעיר
זו חדירה לשוק משככי הכאבים של Oxycontin  מזויף, המכיל כמויות גדולות מהמותר של fentanyl.
לאחרונה תועדו 2 מקרי מוות בעיר זו במקביל לתפיסה של טבליות אוקסיקונטין מזויפות,
שאנליזה שלהן אכן הוכיחה רמת fentanyl
מוגזמת.
גם משטרת ונקובר שבמערב המדינה, פרסמה אזהרה לפיה נמצאו 6 צורכי מנת-יתר של
אוקסיקונטין המכיל כנראה fentanyl,
במצב של הכרה מעורפלת במהלך שעה אחת של מסיבת יום א' בערב.
בשנת 2014 נרשמו למעלה מ-100 מקרי מוות בשלוש פרובינציות בקנדה, ומה שמדאיג במיוחד
הוא שהאצוות השונות של טבליות משככי הכאבים יוצרו במעבדות ביתיות חשאיות, כאשר כל
אחת מהם הכיל כמות שונה של fentanyl,
עם פוטנציאל גרימת נזק שונה.

Fantanyl הוא אופיואיד סינתטי ויש לו תכונה של משכך
כאבים רב עוצמה הדומה להרואין, אך הטוקסיות שלו גבוהה פי-50 עד פי-100 מזו של
תכשירי נרקוטיקה שונים.
Fentanyl נקשר לקולטנים מסוג μ-opioid. הוא חזק פי 100 ממורפין עקב יכולתו הגבוהה
לחדור אל מערכת העצבים המרכזית ושיעור ההיצמדות שלו אל קולטני הכאב. הסכנה החמורה
בצריכת fentanyl בריכוזים גבוהים מהמותר,
היא ביכולת חומר זה לדכא את מערכת הנשימה ולגרום למוות באופן מהיר יותר בהשוואה
לאופיואידים אחרים.
בין השנים 2012 ו-2014 מספר המקרים המדווחים של מוות להם אחראי fentanyl עלה מ-2,628 מקרים ל-5,544 מקרים, ועל פי
הערכה של Glladen וחב', שהתפרסמה בשנת 2016
ב- Morbidity &
Mortality Weekly Report,
41% מתוך 7,100 מקרי מוות שיוחסו להרואין בין 2012-14 ב-27 מדינות בארה"ב,
היו קשורים ל-fentanyl.

שלטונות הבריאות בארה"ב מטכסים עצה
כיצד להתמודד עם התופעה החדשה יחסית של הוספת fentanyl בכמויות בלתי מבוקרות ולרוב מוגברות במשככי
הכאבים.
ברור שיש תועלת בהקטנת הסכנה על ידי נקיטת צעדים להגברת השקיפות לצורכי משככי
כאבים ולארגונים העוסקים בבטיחות הציבור, ויש אף הממליצים על שימוש נרחב יותר ב-naloxone
שהיא תרופה הפועלת כאנטגוניסט טהור של אופיואידים, המשמשת לחסימה של
השפעת אופיואידים במקרים של מינון יתר של האחרונים.
היא פועלת על ידי היפוך הפעולה המדכאת של אופיואידים על מערכת העצבים המרכזית ועל
מערכת הנשימה.
כאשר נותנים נלוקסון בעירוי תוך-ורידי, הוא פועל תוך 2 דקות, וכאשר הוא מוזרק
לשריר פעולתו מורגשת תוך 5 דקות. ניתן גם לתת נלוקסון כתרסיס תוך-אפי.
השפעת נלוקסון נמשכת בין חצי שעה לשעה, לכן יש צורך במתן מספר טיפולים שכן משך
הפעולה של רוב האופיואידים ארוך מזה של נלוקסון. תכשיר זה הוצג לראשונה בשנת 1961
וקיבל את אישור ה-FDA
בשנת 1971.  

אנשים המתים מצריכת-יתר של fentanyl, לא מודעים כלל להיותם צורכים תכשיר זה
במינון יתר. בנוסף להיותו מוסף באופן לא חוקי לתכשירים כהרואין, fentanyl נמכר לעתים כ-MDMA או methylenedioxymethamphetamine המוכר יותר כאקסטזי. אנליזה
שנערכה לאחרונה בקנדה, העלתה ש-fentanyl
היה מצוי ב-89% מהתפיסות המשטרתיות של טבליות אוקסיקונטין מזויפות.
בארה"ב, מקרי מוות לאחרונה יוחסו גם להוספה של fentanyl לתכשירים כמו Xanax (alprazolam), וכן Norco (acetaminophen-hydrocodone), המשמשים גם הם כנוגדי דיכאון ומשככי כאב.

השימוש המוגבר בהחדרת fentanyl משקף את הפוטנציאל הגבוה של תכשיר זה אך
בעיקר את העלויות הנמוכות בייצור שלו.
לשם הדגמה, העלות של הרואין היא כ-65,000 דולר /ק"ג, ואילו העלות של fentanyl, היא בערך 3,500 דולר, כלומר הוא כמעט פי-20
זול יותר מהרואין. לכן סוחרי סמים מתפתים לערבב fentanyl עם הרואין או עם סמי רחוב אחרים.
הכללת fentanyl בסמי רחוב, הביאה להפחתה
משמעותית במחירם של תכשירים אופיואידים אלה, אך הגבירה באופן דרמטי את סכנתם.
ייצור  תכשירים איכותיים ומבוקרים המכילים fentanyl מחייבים מיומנות ומכשור מיוחד, אך כיוון
שמספקי סמי הרחוב אינם יכולים או מסוגלים להתחייב למינון מדויק של fentanyl במוצריהם, הדבר מגביר באופן בולט את הסיכון
של מינון-יתר.

בשנת 2008 תיארוSchumann  וחב'
בClinical Toxicology, מגפת fentanyl לא חוקי בעיר שיקאגו במדינת אילינוי ובעיקר באזור
המקיף את מחוז Cook, בתקופה שבין אפריל 2005
לדצמבר 2006.
במהלך תקופה זו טופלו ביחידות טיפול נמרץ באזור האמור 43 איש שצרכו סמי רחוב עם fentanyl. ב-83.6% מהמקרים הדחופים הובהלו הנפגעים על
ידי ה-paramedics באמבולנס לבתי חולים,
כאשר ב-80.4% מהאחרונים הוזרק נלוקסון במינונים של 0.4-12.0 מיליגרם, בניסיון
לנטרל את השפעת האופיואידים.
ב-80% מהמטופלים השחרור מבתי החולים היה תוך 2-4 ימים. יחד עם זאת, באותו פרק זמן
נמנו במחוז Cook 342 מקרי מוות מצריכת
תכשירים "מזוהמים" ב-fentanyl,
שלא זוהו וטופלו בזמן אמת, כאשר 80% ממקרי המוות הללו נרשמו בעיר שיקאגו.

אך כדי לא ליצור בהלה בקרב קוראינו הסובלים
מסיבות שונות מכאבים כרוניים, והם מטופלים באופן מבוקר ומקצועי עם fentanyl נציין את העובדות הבאות: תכשיר זה אמנם נכלל
ברשימת הסמים המסוכנים, אך ניתן לשימוש עם מרשם רופא בלבד. בדרך כלל הוא משמש כסם
משכך כאבים בהליכי הרדמה וטשטוש בניתוחים ולאחריהם, ולשיכוך כאבים כרוניים, בעיקר
בשילוב עם משככי כאבים אחרים, או לטיפול בכאב מתפרץ אותו משככים אחרים אינם
מצליחים להכיל.

ניתן לטפל על ידי fentanyl בגישות שונות: טבליות המוצמדות לחך במינון
של 0.1-0.8 מיליגרם לטבלייה (שם מותג Fentora);
טבליות במינון זהה הניתנות למציצה תת-לשונית (שם מותג Abstral); לכסניות המכילות fentanyl citrate במינון 0.2-1.6 מיליגרם המיועדות לבליעה
וספיגה ברירית הלחי (שם מותג Actic);
תרסיס תוך-אפי הנספג מהר ברירית האף (שם מותג Pecfent); מדבקות עוריות (שם מותג Duragesic) הספוגות ב-fentanyl, והשפעתן 48-72 שעות בתלות במסת השומן
התת-עורי, טמפרטורת הגוף ומינון החומר. בדרך כלל מפרישות מדבקות אלו בין 25-100
מיקרוגרם לשעה.

לצד יתרונותיו בשיכוך כאבים יש ל-fentanyl תופעות לוואי לא מבוטלות כאשר הקלות בהן
באופן יחסי הן בחילה ויובש בפה, עייפות, סחרחורות וכאבי ראש ובטן, ירידה במשקל
כתוצאה מהפרעות בעיכול שלשולים ולעתים עצירות.
תופעות לוואי מורכבות יותר הן תסמיני גמילה כמו מגמילה מאלכוהול, דיכאון ופסיכוזה,
ישנוניות ובלבול, עצבנות, הזיות וחרדות, ואצירת שתן. כמובן שלא נשכח שבמינון יתר
עלול להתפתח קוצר נשימה, עד כדי דיכוי ודום נשימה. יתרון אחד של fentanyl בהשוואה לאופיואידים אחרים, שהוא גורם פחות
לתופעות גרד שכן הוא מעורר תגובה פחותה של הפרשת היסטאמין.   

יש ל-fentanyl שורה של תכשירים אנאלוגים, מתוכם נזכיר את sufentanyl שהוא אופיואיד המותר לשימוש באדם, החזק
פי-5-10 מ-fentanyl, ופי 500-1,000 יותר מאשר
מורפין. אנאלוג נוסף שעושים שימוש וטרינרים להרדמת חיות גדולות במיוחד כגון פילים הוא
carfentanyl, נחשב לאופיואיד החזק ביותר החזק פי-10,000
ממורפין. קיימים אנלוגים לא-חוקיים של fentanyl, המשמשים סמי רחוב, כגון α-methylfentanyl.

לסיכום, שימוש פיקנטי באנאלוג החזק במיוחד
של fentanyl, ה-carfentanyl, כאמצעי לוחמה כימית. בשנת 2002 חדרו לוחמי
מחתרת צ'צ'נים לתיאטרון במוסקבה והחזיקו כ-300 בני ערובה בתוכו.
לוחמי האנטי-טרור הרוסיים הזרימו דרך מערכת מיזוג האוויר של התיאטרון חומר המכונה Colocol-1 שאינו אלא carfentanyl, בניסיון להביא לשיתוקם של הטירוריסטים.
למרבה האסון, לא פחות מ-127 בני-ערבה מתו מחנק כתוצאה ממהלך "נבון" זה
של הז'נדרמריה הרוסית.

בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.