פרופ’ (אמריטוס) בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.
אטופיק דרמטיטיס היא אחד ממפגעי העור השכיחים ביותר. הוא מתפתח בדרך כלל בילדוּת ועלול להימשך לשנות הבגרות, ובאופן פחות שכיח הוא מתחיל במחצית החיים או בגיל מבוגר יותר.
המפגע מתאפיין על ידי מחזורים נשנים של גרד ואקזמה ממוקמת, לעתים קרובות עם הישנויות עונתיות.
רבים מהסובלים מאטופיק דרמטיטיס לוקים באסתמה אלרגית, באלרגיות למזון, ובאלרגיות של מה שקרויה רגישות-יתר מיידית ((type 1.
אטופיק דרמטיטיס תוארה כבר בשנות ה-30, אך שכיחותה נמצאת במגמת עלייה בעשורים האחרונים (Asher וחב' ב-Lancet משנת 2006, ו- Nutten ב-Annals of Nutrition & Metabolism משנת 2015).
המעמסה הגלובלית של אטופיק דרמטיטיס מוערכת כ-15-20% בקרב ילדים, ועד 10% בקרב מבוגרים, מה שמציב אטופיק דרמטיטיס במקום ה-15 בין המחלות הלא-קטלניות, ומחלת העור הראשונה ברשימת מחלות העור הכרוניות מבחינת שנות החיים "תחת חסותה" (Laughter וחב' ב-British Journal of Dermatology משנת 2021).
שני המגדרים לוקים באטופיק דרמטיטיס, אם כי קיימים הבדלים אתניים בתחלואה (McKenzie ו-Silverberg ב- Annual Allergy & Asthma Immunologyמשנת 2019, ו-Ardern-Jones וחב' ב-Atopic eczema משנת 2016. לדוגמה, בארה"ב השכיחות גבוהה יותר בילדים שחורים (19.3%) בהשוואה לילדים לבנים (16.1%) (Brunner ו-Guttman-Yassky ב-Annual Allergy & Asthma Immunology משנת 2019). השכיחות ההולכת וגדלה של אטופיק דרמטיטיס במדינות מערביות ובקרב בעלי הכנסה גבוהה, יוחסה באופן זמני לגורמים סביבתיים, חשיפה לזיהום אוויר ולתכשירי גהות ביתיים.
מאפיינים קליניים:
מאפיינים אלה תלויים בגיל, בשלבי המחלה, בגזע או המוצא האתני, וכן גם במיקום הגיאוגרפי. נגעי עור חריפים בקרב לבנים ושחורים מופיעים כאזורים מתוחמים (patches) של אקזמה, כאשר אדמומיות הנגע (erythema) שכיחה יותר בקרב שחורים. נגעי העור מאופיינים על ידי פּפּוּלות (גבשושיות אדומות בעור הנוצרות כשזקיק השערה נסתם ואין מעבר חמצן), פפולות-בועיותיות, בצקת מקומית, קרום נקודתי, קשקשת, והיפר-פיגמנטציה או היפו-פיגמנטציה של הנגעים לאחר הריפוי.
באטופיק דרמטיטיס חמורה, אזורי אקזמה מתבטאים באדמומיות של העור (erythroderma). בילדים, האקזמה עלולה להיות מפושטת כולל בראש, בפנים, בלחיים, בזרועות וברגליים, עם מעורבות שכיחה של חזית הגוף, במפרק כף היד הגחוני והגֵּו (Yew וחב' ב-Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2019).
בניגוד להערכות קודמות, האזור המכוסה על ידי החיתולים גם הוא מעורב. עם העלייה בגיל המטופל, נגעי העור נוטים להיות מוגבלים יותר לזרועות ולרגליים, לצוואר ולאזורים סביב העיניים. צורת הנגעים משתנה גם בהקשר של הגזע או המוצא האתני, ולאזור הגיאוגרפי. הוצעו מאפייני נגעים השכיחים יותר בקרב לבנים, שחורים או אסייתיים (Noda וחב' ב-Journal of Allergy & Clnical Immunology משנת 2015, ו-Suaini וחב' ב-Pediatric Allergy & Immunology משנת 2021), לדוגמה נגעים בגֵּו נמצאם בכל הגזעים והקבוצות האתניות אך הם שכיחים במיוחד בקרב אסייתים.
גרד הוא המאפיין העיקרי של אטופיק דרמטיטיס כאשר דרגת הגרד נמצאת במתאם עם חומרת המחלה (Huet וחב' ב-Acta Dermatology & venereology משנת 2019).
הגרד מתגבר במצבי עקה, בהזעה ניכרת כתוצאה מפעילות גופנית עצימה או משהייה בשמש או בתנאי לחות, או בלבוש צמר. גירוד אינטנסיבי מגביר את התרחיש, עד כדי דימום נקודתי. גירוד מתמשך מוביל להופעת יַלֶּפֶת (lichenification) כמו גם לחטטים קטנים ומרובים דמויי כיפה, גלדים ועור עבה וגס (prurigo nodularis) (תמונה למטה).
מטופלים עם אטופיק דרמטיטיס מאופיינים גם על ידי מגוון של סימנים קליניים כגון דִּלּוּל גבות העיניים (הידוע כסימן (Hertoghe, או צפיפות מוגברת והעמקה של קמטים בכפות הידיים. ב-75% מהמטופלים מופיעים שטחי עור יבשים (xerosis) גם במצבי רגיעה של האקזמה.
לאטופיק דרמטיטיס יש מהלך כרוני עולה ויורד. התסמינים הקשורים לאטופיק דרמטיטיס והסיבוכים העוריים הנלווים, מורידים את איכות החיים כגון הפרעה לשינה, יצירתיות מופחת בעבודה או בלימודים, פגיעה נפשית ופגיעה בחיים החברתיים (Khan וחב' ב-Sleep Science משנת 2000).
דיכאון, דאגנות, ואף מחשבות אובדניות דווחו אף הם במקרים של אטופיק דרמטיטיס ארוכת-טווח ( Silverbergב-Annals of Allergy & Asthma Immunology משנת 2019).
אבחון:
האבחון הקליני של אטופיק דרמטיטיס מבוסס על התצורות המורפולוגיות והפיזור של נגעי העור, המעורבות של תסמינים קליניים במקביל, ונתונים על ההיסטוריה הרפואית (Bichenfield וחב' ב-Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2014).
רשימה של 23 סימנים ותסמינים של אטופיק דרמטיטיס פורסמה בשנת 1980 על ידי Hanifin ו-Rajka ונתוני רשימה זו עדיין משמשים כיום במחקר הקליני. החומרה של אטופיק דרמטיטיס יכולה לעבור הערכה כמותית על ידי מכשירי שקלול כגון שטח האקזמה ומדד החומרה שלה (EASI) (Chopra וחב' ב-British Journal of Dermatology משנת 2017).
הערכת EASIלוקחת בחשבון את חומרת האדמומיות, עובי הנגעים, קרומיות וקילוף העור, ואחוז המעורבות העורית בארבעה אזורים: ראש, גו, זרועות ורגליים). הדרוג הכללי להערכת אטופיק דרמטיטיס בשיטת EASI נע בין 0 ל-72. דירוג של 0-7 נחשב למחלה קלה, דרוג של 8-21 נחשב כמחלה מתונה, דירוג של 22-50 מצביע על מחלה חמורה, ודירוג של 51-72 משמעותו מחלה חמורה מאוד.
מצבים נלווים:
מטופלים עם אטופיק דרמטיטיס מצויים בסיכון של התפתחות מחמירה של מפגעים אלרגיים הכוללים אלרגיות למזון, נזלת אלרגית, אסתמה ומצב הידוע כ-rhinoconjunctivitis בו נכללים אף נוזל, עיטוש, עיניים אדומות, גרד באף או בעיניים (Yang וחב' ב-Frontiers in Immunology משנת 2020).
השריית האלרגיות קשורה לדליפה עורית, לחדירה של אלרגנים, ולמעורבות מערכת החיסון המגיבה כנגד האלרגנים המיוחסת לתאים מסוג CD4+ type 2 helper T (או Th2) ויצירת נוגדנים על ידי תאי B. מטופלים עם אטופיק דרמטיטיס בכל גיל, נמצאים בסיכון של התפתחות זיהומים עוריים עם חיידקים, נגיפים ושמרים (בעיקר עם Staph aureus) (Wang וחב' ב- Annual Allergy & Asthma Immunology משנת 2021, ו-Ren ו-Silverberg ב-Dermatitis משנת 2020).
אופייניים לאטופיק דרמטיטיס אימפטיגו שהיא מחלת עור זיהומית מידבקת הקשורה ל-Staph aureus, עד כדי יצירת מוקדי מוגלה(אבצס) או הופעת אקזמה הרפטיקום הקשורה לזיהום עם herpes simplex type 1, או הדבקה של molluscum contagiosum שהוא זיהום עור נגיפי שכיח בקרב ילדים, הגורם להופעת יבלות על העור (Damevska וחב' ב-New England Journal of medicine משנת 2017, ו-Micali ו-Lacarrubba באותו כתב-עת מאותה שנה).
זיהומי שמרים כמו קנדידה של העור או של הציפורניים יכולים גם כן להופיע. כתוצאה מזיהומי עור, מטופלים עם אטופיק דרמטיטיס הם בסיכון מוגבר של זיהומים סיסטמיים מסכני-חיים (אוסטאו-מייאליטיס, ארטריטיס ספטי ואנדוקרדיטיס, אם כי סיבוכים אלה נדירים יחסית (Droitcourt וחב' ב- Journal of the American Academy of Dermatology משנת 2021).
מפגעים נוספים שנכרכו עם דרגות שונות של אטופיק דרמטיטיס הם IBD או מחלת מעיים דלקתית וכן דלקת מפרקים שגרונית (RA). גם סיכון למחלות קרדיו-וסקולריות הוצע, אך ההערכות לסיכון האחרון שנויים במחלוקת (Traidl ו-Werfel ב-Internist משנת 2019).
פתוגנזה:
אינטראקציות בין גורמים גנטיים וסביבתיים, מחסומים עוריים, מעורבות חיידקית, דיס-רגולציה חיסונית, וגריינים סביבתיים של דלקת עורית משחקים תפקיד באטופיק דרמטיטיס (Narla ו-Silverberg ב-Current Allergy & Asthma Report משנת 2020, Patrick וחב' ב-Journal of Investigational Dermatology משנת 2021, ו-Langan וחב' ב-Lancet משנת 2020).
הדלקת המתפתחת באטופיק דרמטיטיס מאותחלת על ידי הרס המחסום העורי ועל ידי השפעול של תאים דנדריטיים באפידרמיס, ושל תאים לימפואידיים טבעיים (innate) המגרים ומגיבים עם תאי Th2). שפעול של תאי T מפרישים ציטוקינים לתוך העור, בעיקר IL-4, IL-13, ו-IL-31. ציטוקינים אלה מעודדים דלקת, גרד, ויצירה של IgE על ידי שפעול של תאי B ותאי פלזמה.
מחקרים זיהו גורמים חיסוניים נוספים כגון אלה המשפעלים תאיhelper T אחרים (כגון Th1, Th17 ו-Th22). לדוגמה, השפעול של Th2 ו-Th17, אופייני למטופלים אסייתים עם אטופיק דרמטיטיס, בעוד שבמטופלים אירופיים עם נגע זה יש בעיקר שפעול של תאי Th2. שפעול של מסלולי Th1 ו-Th17 לא אופייני לשחורים עם אטופיק דרמטיטיס.
נראה שהיעד הטיפולי המבטיח ביותר הוא המסלול החיסוני של Th2 (Ruzicka וחב' ב-New England Journal of Medicine משנת 2017, Kabashima וחב' באותו כתב עת משנת 2020, ו-Schneider וחב' באותו כתב עת משנת 2017).
בין הגורמים הגנטיים המעודדים פגיעה במחסום העורי נמצא מוטציות בגן filaggrin (FLG), המופיע ב-30-50% מהחולים הלבנים עם אטופיק דרמטיטיס .
Filaggrin המיוצר על ידי תאים קרטינוציטים בשכבת האפידרמיס העליונה, מעודד יצירה של גורמים טבעיים המסייעים ללחות העור, כמו גם לשמירה על המטריקס הליפידי השומר על הקרטינוציטים בשכבת העור הקרנית. מוטציה בגן FLG מביאה ליצירה של מחסום עורי פגום, לאיבוד נוזלים דרך האפידרמיס, ולעור יבש. איבוד ליפידים בעור מפחית את יצירת פפטידים אנטי-מיקרוביאליים.
התרחשויות עוריות אלו של פגיעה במחסום העור מסייעת לאלרגנים שונים לחדור דרך העור ולייצר רגישות אלרגית.
נמשיך ונדון באטופיק דרמטיטיס במאמר ההמשך.
בברכה, פרופ' בן-עמי סלע.
18/04/2021
לקריאת כל הכתבות של פרופ' בן-עמי סלע לחץ כאן
