אטופיק דרמטיטיס – חידושים ועדכונים באבחון וטיפול ב-atopic dermatitis (אקזמה) חלק א`

פרופ' (אמריטוס)
בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; 
החוג לגנטיקה
מולקולארית וביוכימיה (בדימוס), הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב.

Atopic dermatitis הידועה גם כ-atopic eczema, היא מחלת עור דלקתית
כרונית עם החמרות ורמיסיות מחזוריות, והסתברות הופעה של 10% במהלך החיים (Abuabara וחב' ב-Annals of Internal Medicine משנת
2019).

המפגע מאופיין בעיקר על ידי נגעים מגרדים, אדמומיים וקַשְׂקַשִּׂיים הממוקמים בשטחי עור עם כִּיפוּף אך גם
באזורים שטוחים. Atopic dermatitis
(להלן AD), פוגע ב-12% מהילדים,
וב-7.2% מהמבוגרים, המחייב טיפול ממושך ולא תמיד יעיל. 

בדרך כלל AD מתחיל להציק בשנות
הילדות, כאשר 60% מאלה הלוקים ב-AD
סובלים מתרחיש זה כבר מתחת לגיל שנה אחת, ו-90% מהנפגעים חווים AD מתחת גיל 5 שנים (Eichenfield וחב' ב-Journal of American Academy of Dermatology משנת
2014).
בהשוואה לילדים שאינם סובלים מ-AD,
הילדים הסובלים מ-AD הם
בסיכון מוגבר לפתח אלרגיות למזון ולגורמים סביבתיים (15% לעומת 4%), לסבול מאסתמה
(25% לעומת 12%), ןכן לסבול מנזלת אלרגית (34% לעומת 14%) (Silverberg ו-Simpson ב-Pediatric Allergy & Immunology משנת
2013).
מטופלים עם AD הם
גם בסיכון גבוה יותר לפתח דלקות אוזניים (27% לעומת 22%), לפתח דלקת גרון
סטרפטוקוקלית (8% לעומת 3%), וכן זיהומים בדרכי השתן (8% לעומת 3%) (Serrano וחב' ב-Journal of American Academy of Dermatology משנת
2019).

פתופיזיולוגיה: 

הפתוגנזה של AD קשורה בגורמים אחדים, הכורכת גורמים גנטיים, אימונולוגיים וסביבתיים, הפוגעים
באפידרמיס (Boguniewicz ו-Leung ב-Immunological Reviews משנת 2011).
שני גורמי הסיכון להם מייחסים משמעות רבה ביותר בהתפתחות AD, הם סיפור משפחתי של AD, וכן מוטציות בגן FLG של filaggrin (Al-Naqeeb וחב' ב-Journal of American Board of Family Medicine משנת
2019).
גן זה מאפשר את יצירת proflaggrin,
המבוקע למונומרים של filaggrin. חסר
של מונומרים אלה פוגע במחסום האפידרמלי, ומאפשר לאלרגנים, לחומרים גריינים, וכן
לחיידקים לגרות הופעת תגובה היפר-אימונית. גם ביטוי מוגבר של שני הציטוקינים IL-4 ו-IL-13 מגביר את התגובה החיסונית
של תאי T-helper 2, מה
שמביא לפגיעה במחסום העורי (Brandt ו-Sivaprasad ב-Journal of Clinical & Cellular Immunology משנת
2011).

ממצאים קליניים ואבחון מבדיל: 

גרד, הוא התסמין השכיח והמציק ביותר של AD,
והוא מלווה בדרך כלל עם נגעים קשקשיים ואדמומיים בצורות שונות. הנטייה לגירוד
מגביר את המחזור המעגלי של גרד וגירוד, שיש לו השפעה משמעותית על איכות החיים.
התסמינים של AD מושפעים מהגיל בו מתחיל ה-AD
בנבדק (Thomsen ב-ISRN Allergy משנת 2014).

כאמור AD בדרך
כלל מתחיל כבר בשנת החיים הראשונה, בהופעת פפולות (שהן נגעים דלקתיים, בקוטר קטן
מ-5 מ"מ, המתפתחות בדרך-כלל ממיקרו-ציסטות והן אדומות, מוצקות ולעיתים
מכאיבות, בהופעת כתמים או רבדים (plaques)
בעיקר בלחיים, בגולגולת, בגֶּזַע הגוף ובגפיים. כיוון שהתסמינים של AD הם מגוונים, ההבדלה
המבדלת שלו היא תהליך נרחב:

1) דלקת עור הקשורה במגע עם חומרים,
היא דלקת העור האלרגית עקב מגע (Contact Dermatitis).
היא מתבטאת כבועיות אדמדמות בכל גיל, נגרמת מראקציה של רגישות-יתר, כאשר
הפריחה בעור מוגבלת לאזור המגע.

2) לימפומה של תאי T
עוריים מופיעה ככתמי עור אדמומיים יבשים, נדירה בילדים, עם אטיולוגיה לא
ידועה, ופריחה המתפתחת לאט.

3) Dermatitis herpetiformis מחלת עור עם הופעת
שלפוחיות ופריחה אדמדמה, מגרדת מאוד וסימטרית בצורת כתמים שטוחים ועגולים בעיקר
בגב, בכתפיים, בעכוזים, ובצידם החיצוני של הברך והמרפק, בפנים, ובחלק התחתון
האחורי של הקרקפת, וכן ברירת הפה והמבושים. 

מחלת עור זו מופיעה בעיקר בחולי צליאק, ונדירה בקרב ילדים. אין למלה זו קשר לנגיף herpes. שיא הופעת המחלה בעשור
הרביעי של החיים, אינה חולפת לעולם, אם כי יש לה גם תקופות
רגיעה. מנגנון הופעת המחלה הוא אוטו-אימוני, עם יצירת נוגדנים מסוג IgA
המגיבים כנגד שכבות העור. יש מחלה זו נטייה גנטית אך היא מושפעת גם
ממרכיבים במזון. 

4) Impetigo היא
מחלת עור מאוד מדבקת ושכיחה הנגרמת עקב חיידקים משני סוגים: סטרפטוקוקים
וסטאפילוקוקים (בעיקר על ידי Staph
aureus המופיע על העור ועל
הריריות של הרבה מאוד אנשים). המחלה מתבטאת בצורה של גלדים (crusts) דביקים בצבע דבשה
מופיעים לרוב על עור הפנים ובעיקר סביב פתחי הנחיריים והפה. 

המחלה שכיחה בילדים אך עלולה להופיע בבני משפחה בוגרים בהדבקה. 

ברוב המקרים מדובר במחלה קלה יחסית שחולפת תוך זמן קצר יחסית בעזרת טיפול מתאים. 
האימפטיגו מתחילה במרבית המקרים על בסיס שריטות בעור, עקיצות יתוש, או אבעבועות
רוח. תוך גירוד אזור מזוהם בחיידקים מעבירות את המחלה לאזורי גוף אחרים
ולילדים אחרים. אם המחלה לא מטופלת בזמן היא יכולה להחמיר ולהתבטא גם בחום, חולשה
ובהגדלה של בלוטות לימפה. בחלק מהמקרים impetigo
עלול לגרום לפגיעה באיברים פנימיים כמו הכליות.

ישנם 2 מצבים שכיחים של אימפטיגו:

1. אימפטיגו ללא שלפוחיות – שהוא הזיהום השכיח ביותר. אימפטיגו
מתבטא בפצעים אדומים, שמתפוצצים והופכים לגלדים (קליפות קשות וקרומיות) בצבע דבש.
במרבית האנשים מדובר בנגעים בודדים, אבל במקרים נדירים המחלה עלולה להתפשט לחלקים
רבים בגוף. 

2. אימפטיגו עם שלפוחיות (Bullous
Impetigo) – שכיח בעיקר אצל
בני שנתיים ומטה, ומתאפיין בדרך כלל בהופעה של שלפוחיות על פני העור.
אימפטיגו ללא שלפוחיות חולף תוך כשבועיים. אימפטיגו עם שלפוחיות חולף תוך 6-3
שבועות. מעל 10% מהילדים יסבלו לפחות פעם אחת מאימפטיגו במהלך הילדות.
גורמי הסיכון לאימפטיגו הם גיל (בין 2-6 שנים), מזג אוויר חם
ולח, תנאי חיים צפופים, או מחלת עור קיימת (למשל דלקת עור אטופית, גרדת – סקביאס), פגיעה בשלמות העור (למשל,
עקב עקיצות חרקים, אבעבועות רוח).

5) Lichen simplex chronicus הוא תרחיש בו נוצר עיבוי
של העור כתוצאה משפשוף וגרד ממושכים. העור המעובה נמצא בעיקר בשפתיים הגדולות,
בשפתיים הקטנות, באזור עור הפרינאום וסביב פי הטבעת.
פרינאום או חֵיץ הנקָבַיִם שהוא חלקו התחתון של הגו, בין הירכיים. חיץ הנקביים ממוקם
בהמשך למוצא האגן ונמצאים בו החלקים הסופיים של מעברים של מערכת העיכול, של מערכת השתן ושל מערכת המין וכן איברי המין החיצוניים. 

תרחיש זה נדיר בילדים נגרם בעקבות גרד ושפשוף ממושכים.
הסיבה הראשונית לגרד משתנה בין אישה לאישה: לעתים מדובר במחלת עור מגרדת כגון lichen sclerosis, זיהום פטרייתי חוזר,
נטייה לדלקת עור ממגע, אלרגיה או גרד מתוך הרגל. במהלך הזמן נוצר מעגל המכונה
"מעגל הגרד- שפשוף"-  המביא להחמרת תחושת הגרד, לגירוד וחוזר
חלילה. יש המייחסים תרחיש זה לעקה נפשית ולדאגנות. 

6) Molluscum  contgiosum מחלת עור וריריות מדבקת
הנגרמת על ידי נגיף בשם זה, הגורם להופעת בליטת בצורת שלפוחיות המכילות נוזל
צמיג לבנבן. לוקים במחלה בני כל הגילים מתינוקות ועד מבוגרים, כאשר זה מועברת על
ידי מגע, ובעיקר מגע מיני. המחלה שכיחה בעיקר באזורים טרופיים, כאשר מחצית
החולים הם ילדים.

הנגע הבודד עשוי לחלוף תוך מספר חודשים, אך המחלה עלולה להמשך
אפילו מספר שנים. במהלך המחלה הנגעים מתרבים על פני העור, ומהווים מקור להדבקה,
בעיקר אם מגרדים וגורמים לפיצוצם.
בילדים השלפוחיות מופיעות בפנים, בבתי השחי, בבטן, בחזה ובגפיים. במבוגרים
השלפוחיות  מופיעות בעיקר במפשעה, בירך הפנימי וסביב אברי המין.
עלולות להופיע מאות שלפוחיות כאלה אך לרוב מדובר בעשרות בודדות. 
הנגע הוא כיפתי, חלק וגובהו 5-10 מילימטר וקוטרו 2-7 מילימטר. הנגעים נוטים
להתרכז יחדיו בצברים אם כי לעתים הם מופיעים באופן בודד.

7) Nummular eczema או דַּלֶּקֶת עוֹר
דְּמוּיַת מַטְבֵּעַ מתאפיינת על ידי נגעים מגרדים עגולים דמויי-מטבעות בגוון
אדמדם, בעלי מהלך כרוני תנודתי, המופיעים בקדמת הגוף, בגפיים, ובפנים.
גריינים רבים ידועים כגורמים למפגע, כניקל, קובלט, כרום וניחוחות שונים. יובש
או דה-הידרציה של העור נחשבים גם כן לגורמים למפגע. זיהומים עם Staph aureus או עם Candida albicans עלולים גם כן לשחק תפקיד. 
הנגעים יכולים להתמיד למשך שבועות או חודשים. 

נמשיך ונדון ב-atopic dermatitis
במאמר ההמשך.

בברכה, פרופ' בן-עמי
סלע.